ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА
.pdfстолетие, является гидростатическая ирригоскопия бариевой взвесью. С помощью этого метода не только уточняют диагноз и локализацию инвагината, но и предпринимают попытку дезинвагинации. С этой целью применяют также пневмокомпрессию под контролем рентгеноскопии (до трех попыток).
При гидростатической ирригоскопии бариевой взвесью следует учитывать возможность перфорации толстой кишки (до 0,5%), рецидивов (4,5%), неполного расправления (от 10 до 40%), в зависимости от опыта рентгенолога. Техника гидростатической ирригоскопии и сложность ее проведения описаны выше. Нами разработана методика консервативной дезинвагинации, заключающаяся в ретроградном введении в толстую кишку физиологического раствора под управляемым давлением и контролем ультразвука.
Методика расправления инвагината. С целью дезинвагинации в положении лежа на спине в прямую кишку вводят катетер диаметром 8 мм. Катетер герметизируют по отношению к просвету прямой кишки, заполняя баллон жидкостью (25 мл) на уровне ампулы прямой кишки. После этого с помощью аппарата (рис. 6) в просвет кишки вводят 150 мл физиологического раствора, создавая давление в просвете кишки и компрессию на головку инвагината 50 мм рт. ст. По мере ретроградного движения инвагината просвет толстой кишки увеличивается и давление падает до 20 мм рт. ст. Вводят повторно 150 мл раствора, повышая давление, и осуществляют введение до стабилизации давления. Затем давление увеличивают до 85 мм рт. ст., а суммарный объем физиологического раствора – до 700 мл. При контроле ультразвуком инвагинат в это время, как правило, находится в илеоцекальном углу. Через 3–5 мин давление вновь падает до 40 мм рт. ст., жидкость поступает через баугиниеву заслонку в тонкую кишку, что свидетельствует о расправлении инвагината (рис. 7).
Рис. 6.
Схема приспособления для дезинвагинации:
1 — емкость для физиологического раствора объемом 2 литра, 2 — шкала объема жидкости, 3 —трехходовой кран для заполнения толстой
кишки физиологическим раствором и для оттока жидкости из толстой кишки, 4 — емкость для оттока жидкости, 5—катетер для дезинвагинации, 6 — манжетка катетера для измерения внутрикишечного давления, 7 — манометр для измерения внутрикишечного давления,
8 — манжетка катетера для герметизации к просвету прямой кишки.
а |
б |
в
г |
д |
е
ж |
з |
и
Рис. 7.
Подвздошно-ободочный инвагинат при поперечном сканировании в области головки (а), при продольном сканировании (б), при
продольном сканировании верхушки и дистальной части толстой кишки, заполненных физиологическим раствором (в), при продольном сканировании, проходящий через баугиниеву заслонку (г), при продольном сканировании после прохождения через баугиниеву заслонку (д), рефлюкс физиологического раствора с пузырьками газа через баугиниеву заслонку при продольном сканировании баугиниевой заслонки (е), отечный клапан баугиниевой заслонки на заполненной раствором толстой кишке при поперечном сканировании (ж), жидкость и газ после дезинвагинации при поперечном сканировании множественных петель тонкой кишки (з), отечная стенка ранее ущемленной петли подвздошной кишки при поперечном сканировании после дезинвагинации (и)
Успешное расправление инвагинации кишечника при сонографическом контроле подтверждают следующие признаки:
1)исчезновение инвагината;
2)рефлюкс раствора и пузырьков воздуха в подвздошную кишку через баугиниеву заслонку;
3)раздувание раствором жидкости подвздошной кишки;
4)отсутствие инвагината после отсасывания жидкости из просвета подвздошной и толстой кишок.
Эта методика позволяет лечить инвагинацию кишечника в любые сроки от момента заболевания, производить дезинвагинацию при хорошем освещении в перевязочной или процедурной комнате, не подвергать ребенка облучению рентгеновскими лучами, избегать риска смертельного осложнения – бариевого перитонита. Среднее время дезинвагинации по нашей методике составляет от 2 до 20 мин, после чего все пациенты в течение 1–2 сут наблюдаются в стационаре. Метод прошел клинические испытания в Детском хирургическом центре г. Минска.
Л е ч е н и е. При признаках некроза стенки кишки в инвагинате, неуспешности консервативного расправления, клинической картине перитонита показано оперативное лечение.
Показания к операции:
1)«стоящая», или неперистальтирующая, пассивная толстая кишка, доступная обследованию (некроз);
2)сильнейшее кровотечение из прямой кишки;
3)наличие перитонеальных симптомов;
4)состояние шока;
5)у детей старшего возраста – наличие видимой органической причины инвагинации.
В настоящее время предложено несколько методов операций: лапаротомия и ручное выдавливание или выталкивание инвагината по методу Гутчинсона, лапароскопическая операция с расправлением инвагината пневмокомпрессией или жидкостью под давлением.
Лапаротомия и ручное выдавливание инвагината. Лапаротомию производят поперечным разрезом в мезогастральной области в зависимости от расположения инвагината – справа или слева. Наиболее распространенным методом считается «ручная» дезинвагинация по Гутчинсону (рис. 8).
а |
б |
в
Рис. 8.
Вид подвдошноободочной инвагинации после лапаротомии (а); дезинвагинация по Гутчинсону (б и схема в)
Обхватывают толстую кишку у шейки инвагината и сдавливающими движениями пальцев кисти постепенно выталкивают инвагинат. Категорически запрещается тянуть за тонкую кишку, примыкающую к инвагинату, во избежание разрыва кишки, сосудов брыжейки, образования обширной гематомы брыжейки и нарушения кровообращения кишки. Если дезинвагинация затруднена, рекомендуют обернуть кишку на уровне шейки инвагината теплыми салфетками и осуществлять умеренную компрессию. Отек в области шейки уменьшится и дезинвагинация, возможно, пройдет успешнее. После дезинвагинации необходимо осмотреть и правильно оценить состояние кишки, принимавшей участие в инвагинате. Жизнеспособность кишки оценивают по таким критериям, как вид серозной оболочки, пульсация сосудов брыжейки, наличие перистальтики, инфильтрация стенки. Имеет значение также погружение кишки в брюшную полость и осмотр ее через 15–20 мин. Если кишка оказывается нежизнеспособной и есть разрывы после дезинвагинации, производят резекцию измененного участка кишки. В условиях клиники непрерывность кишки не восстанавливают путем наложения анастомоза, а накладывают илеостому и ушивают отводящий конец кишки. Через 10–15 сут проходимость кишки восстанавливают путем наложения анастомоза «конец в конец». Такая тактика позволила избежать многих послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов.
Следует отметить, что наиболее щадящим и безвредным методом консервативного лечения инвагинации кишечника у детей нами признан метод управляемого давления на головку инвагината физиологическим раствором, вводимым ретроградно в толстую кишку специально сконструированным аппаратом под сонографическим контролем.