ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА

ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА

Инвагинация кишечника – самый частый вид приобретенной непроходимости кишечника у детей до года (1,5–4 случая на 1000 новорожденных). Наиболее часто она встречается в азиатских странах. Во многих случаях частота инвагинации соответствует частоте врожденного пилоростеноза или дивертикула Меккеля.

Первое описание инвагинации кишечника дано еще в глубокой древности Прайагорасом Косом. Первую операцию при этом заболевании провел Гутчинсон в 1873 г., а первое расправление инвагината гидростатической клизмой произвел Гиршспрунг в 1871 г.

Среди всех инвагинаций кишечника у детей 2/3 возникают на первом году жизни, но чаще всего – на 5–8-м месяце жизни. Встречается также заболевание во внутриутробном периоде и у новорожденных. Соотношение мальчиков и девочек составляет 3:2.

Э т и о л о г и я. В большинстве случаев причина заболевания неизвестна. В основе так называемой идиопатической инвагинации лежит отек пейеровых бляшек и брыжеечных лимфоузлов вследствие вирусной инфекции. Важной предпосылкой, по-видимому, служит высокая подвижность слепой кишки при общей брыжейке. С другой стороны, у детей старше года преобладают местные анатомические изменения кишки или экстраинтестинальные факторы: полипы (синдром Пейтца–Егерса), дивертикул Меккеля, злокачественные опухоли (лимфомы, рабдомиосаркомы), доброкачественные опухоли, гетеротопия тканей, дупликатуры. В этих случаях инвагинация может быть первым проявлением основного заболевания.

Преобладание инвагинации у совершенно здоровых детей в период прикармливания свидетельствует о нарушении перистальтики – главного фактора в образовании инвагината. Регуляция ритмических сокращений кишечной стенки происходит за счет Ауэрбаховского и Мейснерова сплетений. Последние иннервируют кишку, и она постоянно находится то в сокращенном, то в расслабленном состоянии. При нормальной перистальтике инвагинации кишечника не наблюдается. В случае раздражения кишки необычной для ребенка пищей (фруктовый сок с консервантами др.) происходит спазм вышележащего и парез нижележащего участков кишки, вследствие чего в некоторых случаях образуется инвагинат. Поэтому погрешности в питании грудных детей обычно относят к главному фактору, вызывающему инвагинацию.

Среди наиболее редких причин следует отметить внутристеночные гематомы при гемофилии, пурпуру Шенлейн–Геноха, муковисцидоз, тифозные и иерсиниозные инфекции, безоары и др. По данным некоторых авторов, идиопатическая инвагинация имеет место в 94% случаев.

А н а т о м и я и н в а г и н а т а и в и д ы и н в а г и н а ц и й. Инвагинация – это чаще всего внедрение проксимального отдела кишки в дистальный отдел по ходу перистальтики вместе с брыжейкой. Различают внедренную часть, или инвагинат, и внедряющую часть, или влагалище.

Место перехода внедренной части инвагината во внедряющую называют шейкой, а начальную часть (конец) инвагината – головкой (рис. 1).

Рис. 1.

Схематическое изображение продольного (а) и поперечного (б) срезов инвагината кишечника:

1) наружный цилиндр кишечной стенки; 2) средний; 3) внутренний; 4) шейка; 5) головка

Инвагинат состоит из трех цилиндров кишечной стенки: наружного, среднего и внутреннего. Увеличение инвагината в размерах происходит за счет смещения шейки и головки в дистальном направлении, что сопровождается удлинением его цилиндров. Внутренний и средний цилиндры обращены друг к другу серозными оболочками, а пространство между ними служит вместилищем для брыжейки. Это пространство довольно узкое, поэтому стенки кишки и брыжейки в инвагинате сдавливаются (ущемляются).

С образованием инвагината прежде всего нарушаются функции сосудов (сдавливаются вены) внедренного участка кишки и отток крови, стенка кишки становится отечной. Нарушается также иннервация соответствующего участка кишки. Вследствие капиллярного стаза форменные элементы крови пропотевают в просвет кишки, инвагинат постепенно продвигается в дистальном направлении, все больше «втягивая» брыжейку. Развивается значительный венозный застой, отмечаются кровоизлияния в стенке внутреннего цилиндра, воспалительные изменения стенки с отложением фибрина и склеивание между собой поверхностей кишки, покрытой брюшиной, среднего и внутреннего цилиндров инвагината. Трофические изменения вовлеченного в инвагинат отрезка кишки прогрессируют, что неизбежно приводит к развитию некроза стенки кишки в области головки инвагината и к перитониту. Время наступления некроза зависит от вида инвагинации и от степени сдавления петли кишки в инвагинате. По данным различных авторов, оно составляет от 24 до 48 ч от начала заболевания.

Приведенное описание относится к простой инвагинации, но иногда встречаются и многоцилиндровые (двойные, тройные) инвагинации, при

которых количество стенок в образованной опухоли увеличивается до пяти при двойной инвагинации и до семи – при тройной.

В большинстве случаев инвагинация происходит в илеоцекальном отделе кишечника (до 91,3–94,0%), при этом дистальный отдел подвздошной кишки внедряется в восходящую ободочную, поперечно-ободочную, нисходящую и, наконец, в сигмовидную кишку. Отмечается недостаточность клапанного аппарата баугиниевой заслонки, что способствует снижению сопротивления илеоцекального сфинктера и внедрению тонкой кишки в толстую. Большая подвижность илеоцекального отдела и выраженная податливость брыжейки могут способствовать значительному продвижению инвагината по толстой кишке, вплоть до сигмы.

Согласно классификации J. Waldschmidt (1990), различают три анатомических типа инвагинации:

1)тонкотолстокишечную (подвздошно-ободочную, илеоцекальную, подвздошно-подвздошно-ободочную, тоще-подвздошно-ободочную);

2)тонко-тонкокишечную (тоще-тощекишечную, подвздошноподвздошнокишечную, тоще-подвздошнокишечную);

3)толсто-толстокишечную (ободочно-сигмовидную, ободочнопрямокишечную, ободочно-ободочную).

По структуре различают простую и многоцилиндровую, одиночную и множественную, анте- и ретроградную инвагинации кишечника.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. В первые часы заболевания клиническая картина подвздошно-ободочной инвагинации кишечника как острого хирургического заболевания живота довольно типична. Один из главных симптомов инвагинации кишечника – это сильная коликообразная боль в животе, во время которой ребенок сгибается, подтягивает ноги, занимает коленно-локтевое положение в положении на животе и «сучит ножками» лежа на спине. Через 3–5 мин боль отступает, ребенок успокаивается (иногда интересуется игрушками). Во время первого приступа боли может наблюдаться рвота, но особенно она характерна для последующих приступов. Рвотные массы в начале заболевания не имеют примеси желчи, но постепенно окрашиваются в желтый цвет. Через 10–15 мин, иногда позже, приступ боли в животе повторяется с прежней силой и ребенок опять кричит, мечется от боли, т. е. все начинается сначала. На фоне продолжающегося ухудшения общего состояния больного приступы беспокойства сменяются так называемыми «светлыми» промежутками, которые становятся все продолжительнее. Между приступами боли дети вялы и сонливы.

Примесь крови в стуле – важнейший признак инвагинации, появляющийся у больного через 3–12 ч от начала заболевания. Через несколько часов от начала заболевания у ребенка наблюдается самостоятельный стул со слизью или стул с примесью крови типа «малиновое желе» или «мясные помои».

Пальцевое исследование прямой кишки часто помогает врачу правильно поставить диагноз, поскольку кровь в прямой кишке обычно

можно определить и до стула. К тому же бимануальная пальпация позволяет найти инвагинат.

Как показывает осмотр больного, в первые часы заболевания функции жизненно важных органов не нарушены. Кожа и слизистые оболочки бледные или обычной окраски. Язык слегка обложен. Температура тела нормальная. Живот обычной формы, не вздут. Во время приступа боли может выслушиваться усиленная перистальтика.

Опухолевидное образование по ходу толстого кишечника определяется при пальпации в правом подреберье. Оно имеет колбасовидную форму, мягко-эластическую консистенцию. Необходимо отметить, что такие данные можно получить вне эпизода боли при спокойном поведении ребенка. Следует помнить о том, что со временем инвагинат продвигается в дистальном направлении толстого кишечника и тогда опухолевидное образование определяется в эпигастральной области или в левой половине живота. В некоторых случаях указанное образование может исчезать в правом подреберье, тогда пальпацию лучше проводить на правом боку обеими руками слева направо.

Симптом Данса – запустевание при пальпации правой подвздошной области (рис. 2). Очень ценную информацию для диагностики инвагинации можно получить при пальцевом исследовании через прямую кишку. Введенным в прямую кишку пальцем определяют тонус наружного и внутреннего сфинктеров (расслабленный сфинктер – характерный для инвагинации симптом Гиршспрунга). При расположении инвагината в нисходящей ободочной кишке или в сигме можно достичь головки или прощупать подвижную опухоль бимануально. Следует обратить внимание на наличие крови и слизи в прямой кишке. Следы крови могут быть обнаружены уже через 2–3 ч. В позднюю стадию из анального отверстия выделяется жидкая кровь, что является одним из достоверных признаков инвагинации кишечника. Очень редко (в запущенных случаях) головка инвагината видна через расслабленный сфинктер прямой кишки или выпадает наружу.

Рис.2 Симптом Данса

В позднюю, или терминальную, стадию заболевания классические клинические симптомы инвагинации отсутствуют; состояние коматозное, живот вздут, стула нет, газы не отходят. Развиваются электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия), метаболический ацидоз и анемия, гипертермический синдром, сердечно-сосудистая недостаточность. Внутрибрюшное осложнение (перитонит) встречается крайне редко, так как некротизированный инвагинат защищен от прободения наружным цилиндром и перфорация с перитонитом наступают при ирригоскопии и дезинвагинации. Особенно опасен бариевый перитонит при гидростатической ирригоскопии, так как бариевая взвесь вместе с кишечным содержимым инкорпорируется забрюшинно и ее невозможно удалить при оперативном лечении. Описаны случаи самоампутации инвагината, что может привести к самоизлечению.

Необходимо отметить, что ни один клиницист не может точно поставить диагноз тонко-тонкокишечной инвагинации кишечника, несмотря на ее выраженное клиническое течение. Чаще всего его устанавливают при лапароскопии или лапаротомии.

Как и при илеоцекальной инвагинации, первый признак данного заболевания – сильная боль, проявляющаяся необычным для ребенка беспокойством, только «светлого» промежутка не бывает. Примерно через 20 мин интенсивность боли снижается, но не исчезает, при этом ребенок не успокаивается, не берет соску. Приступы беспокойства появляются вновь, но через несколько часов уменьшаются. Рвота появляется рано, уже во время первого приступа боли, рвотные массы окрашены желчью и имеют неприятный запах. Стул может быть нормальным, примесь крови не характерна. При пальпации живота инвагинат в виде опухоли не определяется. Исследование через прямую кишку дает расслабление

сфинктеров, слизи и крови нет. Состояние больного прогрессивно ухудшается, что заставляет хирурга активно искать причину заболевания.

Толсто-толстокишечная инвагинация кишечника – самый редкий вид инвагинации. Он характеризуется менее выраженными клиническими признаками: кратковременными приступами беспокойства без ухудшения общего состояния, однократной рвотой. Только появление крови в стуле заставляет родителей обратиться к врачу.

При осмотре живота всегда можно обнаружить инвагинат, который чаще всего удается пальпировать в левой половине живота. Чтобы обнаружить головку инвагината, обследование следует завершить пальцевым исследованием прямой кишки, после которого на перчатке остаются слизь и кровь.

Д и а г н о с т и к а. Сонография – один из альтернативных методов диагностики инвагинации кишечника, позволяющий избегать ионизирующего излучения и осложнений в виде бариевого перитонита. При этом инвагинат может определяться как в типичных (по ходу толстой кишки), так и в атипичных местах. Данный метод неинвазивный и безопасный.

На продольном срезе инвагинат напоминает почку с завоздушенным центром, на поперечном срезе – круг или несколько эхогенных или анэхогенных концентрических кругов в виде «бычьего глаза» или «мишени» (рис. 3,4). Особенно характерна сонографическая картина при многоцилиндровом инвагинате.

Рис. 3.

Поперечное сканирование инвагинатавместе с брыжейкой и лимфатическими узлами

Рис.4.

Продольное сканирование инвагината Диаметр тонкотолстокишечного инвагината изменяется мало и в

зависимости от срока заболевания составляет примерно 34–35 мм. Существенно изменяется приводящая стенка инвагината, толщина которой в сроки 1–2 сут от начала заболевания достигает 4,5 мм, в то время как толщина отводящей стенки инвагината составляет 2,7 мм. Промежуток между наружной стенкой инвагината достигает 2,3 мм. Очень важным моментом является отсутствие жидкости в брыжеечном третьем промежутке в первые сутки заболевания, что свидетельствует об умеренных ишемических изменениях в инвагинате. На 2-е сутки возможно появление жидкости в виде полоски, которая может увеличиваться от 6–7 до 11–17 мм (рис. 5). Это очень тревожный показатель, по которому, наряду с увеличением толщины приводящей стенки, судят о значительном нарушении кровообращения в инвагинате.

Рис. 5.

Поперечное сканирование верхушки инвагината с изолированной жидкостью

между двумя серозными оболочками приводящей и отводящей стенок инвагината

Приведенная ультразвуковая характеристика инвагината свидетельствует о значительной ишемии, но не означает, что имеет место некроз стенок. В сомнительных случаях при нечеткой клинической картине проводят рентгенологическое исследование. Уже в ранней стадии заболевания, когда еще нет чаш Клойбера и паретических петель кишечника, можно обнаружить патологическое распределение воздуха с затемнением в правом эпигастрии и мезогастрии. На фоне завоздушенности толстой кишки в поперечной ободочной кишке определяется верхушка инвагината, на длинном инвагинате – тонкий венчик газа. Позже появляются горизонтальные уровни жидкости и паретические петли кишечника. Область инвагината остается затемненной.

Ранее считалось, что ирригоскопия – достоверный и единственный метод диагностики инвагинации кишечника. Длительное нахождение под рентгеновскими лучами, особенно при последующих попытках гидростатической дезинвагинации после диагностики, возможность 100%- ного определения инвагината сонографическим методом резко сократили необходимость в ирригоскопии. В нашей клинике она применяется лишь в единичных случаях при неуверенности в диагнозе. Во время гидростатической ирригоскопии (давление от 80 до 120 см вод. ст.) бариевая взвесь либо останавливается на уровне головки инвагината («ампутационная» форма), либо продвигается между стенкой толстой кишки и инвагинатом, напоминая по форме кокарду, ковш, «ампутацию», спираль.

Дефекты наполнения при опухолях, дупликатуре кишечника, кистах брыжейки, интрамуральных гематомах стенки кишки, больших каловых камнях могут быть похожи на инвагинат. Но, в отличие от перечисленных патологий, форма инвагината и его положение постоянно изменяются.

Методика исследования. К 1 л теплого (30–40 °С) изотонического раствора хлористого натрия добавляют 50–60 г бария сульфата и размешивают. Созданную взвесь заливают в кружку Эсмарха, устанавливают на высоту 100–120 см над уровнем стола и производят ирригоскопию. Для достижения контрастным веществом головки инвагината достаточно давления 50–60 см вод. ст. Считается, что «пассивная», или расширенная, неперистальтирующая толстая кишка, не имеющая тонических сокращений, указывает на некроз стенки кишки в инвагинате. Повышать гидростатическое давление с целью расправления инвагината в таких случаях опасно, так как это может вызвать перфорацию кишки и перитонит.

В то же время ирригоскопия имеет ряд существенных недостатков. Многие клиницисты считают, что применение бариевой клизмы оказывает негативное воздействие на слизистую оболочку кишки (ухудшаются процессы всасывания, образуются бариевые камни, возрастает угроза перфорации ишемизированной стенки кишки). Поэтому появились сторонники расправления инвагината воздухом, кислородом. Опыт

проведения пневматических ирригоскопий выявил также некоторые недостатки: низкую контрастность, ложноположительные случаи расправления инвагината, невозможность оценки состояния инвагината и стенки кишки, чрезмерную лучевую нагрузку.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а. Клиническая картина острой инвагинации кишечника у грудных детей хорошо известна. Исключение составляют отдельные случаи, которые требуют дифференциальной диагностики. Приведем полный перечень острых хирургических заболеваний у грудных детей и детей старше года, о которых необходимо помнить и которые следует различать при диагностике инвагинации кишечника.

Дети грудного возраста. Ранняя фаза характеризуется очень сильной коликообразной болью и рвотой без примеси желчи. Заболевания, с которыми приходиться дифференцировать инвагинацию кишечника, отличаются по клинической картине: острая диспепсия (усиленная перистальтика, лихорадка, понос, пенистые испражнения), нижнедолевая пневмония (толчкообразное дыхание, «раздувание крыльев носа», тахипноэ), ущемленная грыжа (болезненная опухоль, рвота с примесью желчи) и менингит (лихорадка, сонливость, эпистотонус, напряженный родничок, ригидность затылочных мышц). Как острую ситуацию следует рассматривать заворот яичка в брюшной полости у мальчиков и заворот яичника у девочек. В раннем грудном возрасте следует подозревать острый тонкокишечный заворот и странгулирующие тяжи. Кроме того, «пальпируемый инвагинат» можно принять за молочную пробку, дупликатуру, кисту яичника, сальник и брыжейку, иногда его можно перепутать с заворотом какого-нибудь органа (желчного пузыря, селезенки, почки, желудка, добавочной доли печени).

В поздней фазе отмечаются симптоматика кишечной непроходимости и интоксикации с шоком, олигурия с полным упадком сил, которые у грудных детей граничат только с тяжелыми токсикозами другой этиологии: с некротическим энтероколитом, колитом при болезни Гиршспрунга, запущенной непроходимостью, перфоративным аппендицитом. У старших грудных детей на инвагинацию могут быть похожи такие заболевания, как тяжело протекающий энтерит, гемолитико-уремический синдром, перитонит и сепсис.

Дети старшего возраста. Начало заболевания имитировано картиной гастроэнтероколита или острого аппендицита. Похожая картина наблюдается при дупликатурах кишечника, заворотах кист и опухолей. В ранней фазе инвагинацию можно перепутать с аскаридозной непроходимостью, кишечным безоаром, мекониевой опухолью и воспалительными заболеваниями кишки (болезнью Крона, язвенным колитом, иерсиниозной инфекцией).

В поздней стадии заболевания возникает необходимость исключать такие патологии, как токсический мегаколон, гемолитико-уремический синдром, колиты на почве хронической непроходимости, иммуноваскулиты, при которых, по данным рентгенологического и сонографического

исследований, опухоль отсутствует (в отличие от инвагинации). Характерным признаком указанных заболеваний является значительное расширение толстой кишки со значительным отеком стенки (укорочение толстой кишки со сглаженностью изгибов, исчезновение гаустр, набухание складок слизистой оболочки).

Л е ч е н и е. Инвагинация кишечника относится к острым хирургическим заболеваниям у детей и требует срочного лечения. После инфузионной терапии с целью нормализации водного баланса, электролитов и КОС приступают к расправлению инвагината. Одной из наиболее сложных проблем в лечении инвагинации кишечника считается выбор метода лечения (консервативный или оперативный). При этом большинство детских хирургов ориентируются на сроки заболевания и предлагают консервативное лечение до 24 ч от начала заболевания. По мнению других, попытаться расправить инвагинат следует даже с анамнезом заболевания 48 ч и более. Противопоказанием к консервативному лечению является развитие перитонита на фоне подтвержденного диагноза инвагинации кишечника, однако клиницисты практически никогда не наблюдают этого.

Самая сложная задача для хирурга – это оценка степени нарушения кровообращения в инвагинате и определение наличия некроза стенки кишки. При решении этой задачи выбор тактики облегчается.

На состояние инвагината указывают следующие косвенные и прямые признаки:

1)величина базального давления. Если базальное давление не превышает 20 мм рт. ст., то это косвенный признак выраженной ишемии стенок кишки, участвующих в инвагинате;

2)состояние тонуса стенки толстой кишки дистальнее внедрения инвагината или его головки. Тонус стенки кишки определяют или во время ирригоскопии, или при введении физиологического раствора в кишку с целью ультразвуковой диагностики и расправления. Если ретроградное введение жидкости происходит под давлением 30 мм рт. ст. и ниже, то стенка толстой кишки потеряла свой тонус, способность к перистальтике, что имеет место при некрозе в области инвагината;

3)наличие жидкости между приводящей и отводящей стенками кишки инвагината при сонографическом исследовании. Если уровень жидкости превышает 10–20 мм (выявляется на УЗИ), можно предполагать некроз;

4)попытка расправления под давлением жидкости, не превышающем 80 мм рт. ст., дистальнее инвагината. Если инвагинат не расправился или расправился до баугиниевой заслонки, то ничего другого не остается, как проводить оперативное лечение.

Эффективность консервативной дезинвагинации зависит от срока заболевания, применяемого метода и возраста больного. Согласно литературным данным, около 90% инвагинаций расправляют консервативными методами со сроками заболевания до 24 ч, около 60% – свыше 24 ч. В возрасте до 1 года расправления удается достичь чаще, чем у детей старшего возраста. Самым частым методом, применяемым почти