ПРИОБРЕТЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

лечебной целью или случайно. Особенно опасен в смысле спайкообразования перчаточный тальк. С лечебной целью вводят (на перчатках) концентрированные растворы антибиотиков, спирт и йод.

До настоящего времени некоторые хирурги для дренирования брюшной полости при перитоните предпочитают использовать различные виды трубок, тампонов. Висцеральная и париетальная брюшина стремятся отграничить инородное тело за счет образования спаек, в результате появляются спаечные конгломераты сальника, петель кишечника и других органов брюшной полости.

Разделительной полосой между ранней и поздней спаечной непроходимостью считается 4–5-я неделя после операции.

Ранней спаечной непроходимости способствуют парез и паралич кишечника, продолжающийся воспалительный процесс брюшной полости (абсцессы, инфильтраты), перегибы петель кишки. Поздняя спаечная непроходимость развивается вследствие сформированных спаек, сращения сальника с послеоперационным рубцом (со стороны брюшной полости), сформированных рубцовых тяжей (штрангов), которыми сдавливается

Рис.2.

Виды спаек в брюшной полости:

а– штранг; б – ущемление петли кишки в окне; в – заворот;

г– ущемление фиксированным сальником; д – деформация

петелькишки в виде двустволки; е – деформация множественными спайками

На сегодняшний день существуют два направления в борьбе со спайками: 1) профилактика образования спаек в брюшной полости; 2) лечение уже сформированных сращений.

Профилактика послеоперационных спаек брюшной полости при перитоните сводится к бережному отношению к кишечнику, удалению гноя и

продуктов воспаления путем одномоментного промывания индифферентным для брюшины раствором Рингера, подогретым до температуры тела больного, к декомпрессии желудка и кишечника и другим мероприятиям по раннему восстановлению моторики ЖКТ.

К л а с с и ф и к а ц и я, к л и н и ч е с к а я к а р т и н а, д и а г н о с т и

к а.

Выделяют две формы спаечной непроходимости – острую и хроническую. В Детском хирургическом центре г. Минска острую спаечную непроходимость делят на три вида:

1. спаечно-паретическую кишечную непроходимость (2–6-е сутки после операции на брюшной полости);

2)раннюю спаечную кишечную непроходимость (5-е сутки–2–3-я неделя после операции);

3)позднюю спаечную кишечную непроходимость (спустя 3–4 недели после операции);

Спаечно-паралитическая непроходимость кишечника наблюдается в раннем послеоперационном периоде. Образованию спаек способствует послеоперационный паралич кишечника. Спайки образуются плоскостные, не вызывают грубую обструкцию просвета кишки и нарушения кровообращения в брыжейке, имеют тенденцию к рассасыванию.

Ранняя спаечная непроходимость может проявляться уже на 4–5-е сутки после операции (особенно по поводу перитонита), поздняя – через несколько месяцев или лет. При ранней спаечной непроходимости спайки рыхлые, легко разделяются, освобождая кишечные петли.

Поздняя спаечная непроходимость носит выраженный странгуляционный характер и характеризуется наличием плотных спаечных сращений петель кишечника и брюшной стенки, сальника между собой, длинных и очень прочных тяжей, которые образуют в брюшной полости «окна» или щели, способствующие проникновению в них петель кишки. В связи с сдавлением не только просвета кишки, но и сосудов брыжейки этот вид спаечной кишечной непроходимости отличается быстрым ухудшением общего состояния больного, сильной болью в животе, многократной рвотой, отсутствием классических признаков механической непроходимости при осмотре живота и рентгенологическом исследовании. Уже спустя 4–6 ч с момента появления первых клинических признаков непроходимости может наблюдаться некроз вовлеченной в патологический процесс петли тонкой кишки (рис. 3), поэтому с диагностикой и лечением такого больного следует поспешить.

Рис. 3.

Некроз участка тонкой кишки при странгуляционной непроходимости

В ряде случаев спаечная непроходимость протекает в виде периодически повторяющейся боли в животе без клинических признаков непроходимости кишечника. Чаще всего это наблюдается после многократных оперативных вмешательств на животе. В таких случаях речь идет о спаечной болезни или хронической спаечной кишечной непроходимости. Подобная симптоматика обычно проявляется в трех формах: острой, подострой и хронической. Больным со спаечной болезнью или хронической спаечной кишечной непроходимостью проводят противоспаечную терапию и физиотерапевтическое лечение.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на болевой синдром. Для механической непроходимости кишечника характерен приступ сильной коликообразной боли по всему животу синхронно с перистальтической волной. Иногда локализация ее меняется, боль как бы «перекатывается» в животе. Приступы становятся невыносимыми, тогда больной начинает кричать (илеусный крик). В короткие промежутки между приступами боль может исчезать, но чаще всего остается тупая, локализованная в области препятствия от сдавления боль. В дальнейшем из-за пареза и расширения приводящего отрезка кишки боль в животе становится постоянной, что указывает на тяжелые патологические изменения стенки кишки (некроз). Сильная боль возникает также от сдавления нервных стволов и сосудов брыжейки при странгуляционной непроходимости. По мере течения болезни истощаются нервные центры интрамурального нервного аппарата, возникает, как указано выше, парез кишечника, боль становится менее интенсивной. Внезапное ослабление боли

без отхождения газов и отсутствия стула указывает на некроз кишечной петли.

Диспептический синдром проявляется потерей аппетита, жаждой, тошнотой, рвотой, икотой, задержкой газов и отсутствием стула. Потеря аппетита, жажда, тошнота на фоне рвоты как бы незаметны. Рвота появляется вместе с болью и вначале носит рефлекторный характер. Частота рвоты зависит от уровня непроходимости и, как правило, не приносит облегчения.

Нужно обратить внимание на содержимое желудка – в рвотных массах присутствует желчь и только позже – примесь кишечного содержимого. Задержка стула зависит от того, на каком уровне кишечного тракта возникла непроходимость. При высоких формах непроходимости стул еще может быть. Частая и ранняя рвота наблюдается при высоких формах непроходимости.

Задержка стула и газов является классическим и патогномоничным признаком при всех формах непроходимости кишечника. Только при инвагинации и заворотах толстой кишки может быть стул (за счет содержимого кишки ниже препятствия).

При осмотре ребенка необходимо обращать внимание на его внешний вид, состояние кожного покрова и положение в постели. Лицо бледное, со страдальческим испуганным выражением, на коже холодный пот. Язык становится сухим, как «терка», покрыт желтым налетом, отмечается тахикардия. При высокой кишечной непроходимости форма живота асимметрична, а при низкой наблюдается равномерное вздутие. Аускультативно только в ранней стадии отмечается сверхактивная, звенящая перистальтика, что связано с преодолением препятствия в кишке.

Осмотр живота также позволяет выявить два важных признака: метеоризм и видимую перистальтику (симптом Шланге). Эти плотные петли хорошо пальпируются в ранней фазе. Пружинящая опухоль, дающая при перкуссии тимпанический звук, – симптом Валя. Легкое сотрясение брюшной стенки выявляет шум плеска жидкости – симптом Склярова. Асимметричное вздутие боковых отделов живота (или косой живот – симптом Байера), характерно для заворота сигмы. Симптом Твенара – резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка. Если при перкуссии выявляют звук с металлическим оттенком над расширенным участком кишки, это симптом Кивулла. При исследовании прямой кишки обнаруживают баллонообразно раздутую ампулу — симптом Обуховской больницы (Грекова).

Клиническое исследование позволяет выявить вздутый живот. Периодически можно наблюдать перистальтические волны, которые прокатываются по кишечнику. При пальпации брюшная стенка не напряжена, можно обнаружить пружинистое опухолевидное образование – петлю кишки проксимальнее непроходимости. При аускультации выслушивается усиленная перистальтика с металлическим звуком при механической непроходимости, при паралитической – перистальтика отсутствует.

Признаки ранней спаечной непроходимости: 1) ухудшение общего состояния после операции; 2) атония желудка с большим количеством застойного содержимого; 3) отсутствие перистальтики при аускультации, вздутие живота, сухой язык; 4) субфебрильная температура; 5) лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево; 6) высокое стояние диафрагмы; 7) беспокойное поведение, эйфория.

Д и а г н о с т и к а. Диагноз при спаечной непроходимости должен быть ранним и точным в смысле понимания патогенеза заболевания. Клиницисты в первую очередь проводят дифференциальную диагностику между механической и функциональной или динамической непроходимостью. После этого предполагают, какой вид непроходимости (странгуляционная или спаечная) у обследуемого больного. При острой спаечной непроходимости в начальной стадии в тонкой кишке скапливаются газы, которые хорошо определяются на обзорной рентгенограмме. Пузыри газа сначала имеют овальную форму, затем удлиняются по длине петли кишки с содержанием жидкости снизу при вертикальном положении больного (чаши Клойбера)(рис. 4). По мере потери тонуса петли кишечника все больше и больше расширяются, что регистрируют при пассаже контрастного вещества. Увеличение петель кишечника в диаметре за время наблюдения считают достоверным признаком спаечной непроходимости.

Рис. 4.

Обзорная рентгенограмма живота при механической непроходимости (чаши Клойбера)

Л е ч е н и е. В зависимости от вида непроходимости лечение может быть консервативным или оперативным. Операцией выбора при механической форме в настоящее время является лапаротомное рассечение спаек или лапароскопический адгезиолизис.

Закрытая и открытая декомпрессия тонкого кишечника. Закрытая декомпрессия тонкого кишечника проводится путем проведения трансназального зонда, или двухпросветного зонда Миллера–Аббота, или однопросветного зонда с боковыми отверстиями.

Резиновый баллон двухпросветного зонда раздувают в тот момент, когда он достигает двенадцатиперстной кишки. Однопросветный зонд следует поместить, с учетом действия своего веса и в зависимости от положения пациента, как можно дистальнее в тонкую кишку. Проблема состоит в проведении зонда через двенадцатиперстную кишку при первичном параличе. Это можно сделать после лапаротомии, в некоторых случаях – после мобилизации кишки по Кохеру. Предварительно мануально освобождают тощую кишку от содержимого, а затем проводят зонд в кишку на 5–8 дней.

Таким же образом освобождают подвздошную кишку от содержимого, которое эвакуируется из толстой кишки через ретроградно проведенный зонд. Эту процедуру следует выполнять очень осторожно, чтобы не вызвать образования гематом в брыжейке и стенке кишки и не повредить серозную оболочку кишки.

Илеостомия. Производится илеостомия на терминальном отделе подвздошной кишки в 20–30 см от баугиниевой заслонки путем пересечения кишки, ушивания отводящего отрезка и выведения приводящего отдела кишки на кожу. Для выведения на кожу в правой подвздошной области делают небольшой (до 4 см) разрез и фиксируют стенку кишки к коже.

Швы на брюшную стенку с целью фиксации не накладывают в связи с опасностью осложнений. Для предупреждения некроза илеостомы сосудистые аркады брыжейки сохраняют до самого края выведенной кишки.

Лапаротомное рассечение спаек. Устранение плоскостных спаек вместе со сращением кишечных петель (кишечного конволюта) должно производиться острым путем (с помощью ножниц). Разделение тупфером обусловливает дефекты серозной оболочки, которые тщательно должны быть ушиты. Если не удается разделить прочный конгломерат петель кишечника, то лучше его резецировать. Десерозированные на большом протяжении петли кишечника образуют в послеоперационном периоде еще более выраженные сращения, что приводит к рецидиву кишечной непроходимости. Больным проводят повторные операции, при этом гарантии того, что после их проведения возможность последующих рецидивов будет исключена, нет.

Учитывая это, T. D. Noble и W. A. Childs, R. B. Phillips предложили проводить при хронической рецидивирующей спаечной непроходимости оригинальные операции по интестинопликации выделенных из спаек от трейтцевой связки до баугиниевой заслонки петель кишечника (при этом 5–6 кишечных петель укладывали горизонтально и фиксировали между собой).

Лапароскопический адгезиолизис. С изобретением современного лапароскопа и инструментария к нему, с применением видеолапароскопии и в связи с успешным выполнением первых операций на желчном пузыре и других органах брюшной полости лапароскопический адгезиолиз прочно

вошел в клиническую практику как метод лечения спаечной непроходимости кишечника.

Первыми лапароскопический адгезиолиз использовали D. F. Bastug и др. в 1991 г. для лечения спаечной непроходимости и для профилактики спайкообразования. К настоящему времени накоплен значительный опыт применения этого метода лечения в клинической практике. Преимущества лапароскопического адгезиолизиса перед лапаротомным рассечением спаек: 1) минимальная травма для больного; 2) значительно меньшая частота повторного образования спаек; 3) быстрое восстановление моторной функции кишечника; 4) ранняя активизация больного и профилактика послеоперационных осложнений; 5) сокращение срока пребывания больного в стационаре.

Как показал опыт применения лапароскопии, она проводится при всех видах спаечной кишечной непроходимости: вначале – для оценки патологии, в последующем – для устранения обструкции кишечника спаечным процессом. Переход на лапаротомию может быть только в случае некроза петли кишки (резекция с анастомозом, кишечный свищ), при обнаружении плотного конгломерата петель кишечника при поздней спаечной непроходимости, при наличии кишечных свищей в анамнезе.

Методика лапароскопической операции стандартная: вначале делают ревизию брюшной полости, потом разделяют спайки. Обнаружение спаек и деформированного кишечника обычно не представляет труда. Разделяют в первую очередь висцеропариетальные сращения, оставляя часть пристеночной брюшины и прилежащих к ней мягких тканей на стенке кишки. Затем приступают к разделению висцеро-висцеральных сращений, пересекают штранги, тяжи и спайки с помощью ножниц, диссектора, моно- и биполярной коагуляции. Закачивают операцию ревизией тонкой кишки от связки Трейтца до илеоцекального перехода, промыванием брюшной полости физиологическим раствором, десуфляцией и удалением троакаров.

Лечение сформированных в брюшной полости сращений. Хирургические вмешательства как средство борьбы с осложнениями спайкообразования получили широкое распространение в 1960-х годах. Идея была в том, чтобы уложить и скрепить петли кишечника в строго определенной форме (интестинопликация), поскольку спайкообразование, которое будет происходить в дальнейшем, уже не сможет изменить расположение петель и, следовательно, вызывать кишечную непроходимость. Однако использование интестинопликации по Ноблю и Чайдлсу–Филиппсу явилось регрессом, что отражало механистичность мировоззрения авторов, потерю принципов физиологического направления в хирургической деятельности. Налицо было стремление решить биологическую проблему необоснованными оперативными приемами. Особенно неудачными были рекомендации не только пликировать тонкую кишку, но и гофрировать ее.

Накопленный опыт показал бесперспективность и механистичность идеи создания «контролируемых» сращений. На прошедших в 1971 г. в

Ленинграде конференции хирургов Российской Федерации и межвузовской конференции по проблеме «Абдоминальная спаечная болезнь» было констатировано, что эти операции не только нецелесообразны при лечении спаечной болезни, но зачастую и вредны для здоровья пациентов.

На сегодняшний день большая часть времени и средств тратят на борьбу уже с осложнениями спаечного процесса в брюшной полости, которые проявились клинически (кишечная непроходимость, бесплодие, боль

вживоте и т. п.). Чаще всего лечение осложнений спаечного процесса – хирургическое, т. е. лапаротомия и механическое разделение сращений. Данная процедура, можно сказать, универсальна, так как не только избавляет пациента от спаек, но и зачастую спасает ему жизнь.

Действительно, на практике бόльшая часть этих операций выполняется

вэкстренном порядке, когда есть угроза жизни больного (острая кишечная непроходимость), а консервативное лечение неэффективно. Разделение сращений при лапаротомии не является гарантией их отсутствия в дальнейшем. Складывается парадоксальная ситуация, когда полостная операция является и основным методом лечения, и основной причиной спаечной болезни. Кроме того, сам процесс разделения сращений может стимулировать новый спаечный процесс.

Свнедрением лапароскопии появились сообщения об уменьшении количества спаек в эксперименте. В клинической практике также сообщается о преимуществах лапароскопических методов.

По данным группы специалистов по изучению лапароскопии (Operative

Laparoscopy Study Group, 1995), у пациентов с повторными лапароскопическими вмешательствами спаечный процесс уменьшается на 50%. Имеется множество публикаций об успешном применении лапароскопии при острой кишечной непроходимости в 50–70% случаев. Однако даже минимальная травма при лапароскопии может привести к спайкообразованию.

В эксперименте на мышах доказано, что даже кратковременный

пневмоперитонеум с использованием СО2 вызывает возникновение спаек.

По результатам исследований Moore, после плановых лапароскопических вмешательств, проведенных у 41 ребенка по поводу урологических заболеваний, в дальнейшем у 9,8% детей имелись спайки. По данным отечественных авторов, при болевой форме спаечной болезни полное рассечение спаек удается выполнить в 87,5% наблюдений, а рецидивы заболевания после лапароскопического адгезиолизиса бывают у 8,7% больных.

Кроме хирургических методов существует консервативное лечение. Оно включает практически все методы физиотерапии. Вначале использовали тепловые процедуры: грязелечение, парафиновые и озокеритовые аппликации, лепешки из глины.

В России наиболее распространены методики электрофореза и ионофореза, с помощью которых вводят различные препараты, такие

как гиалуроновая кислота, лидаза, новокаин, папаверин, иодид калия, трилон Б, гидрокортизон, гепарин.

В послеоперационном периоде лечение следует проводить в комплексе программы, начатой еще во время предоперационной подготовки. Следует выделить отдельные направления послеоперационного периода:

1)объемная терапия (восстановление внутренней среды организма);

2)ликвидация электролитных нарушений (калий, натрий, магний);

3)устранение кислотно-основных и коллоидно-осмотических взаимоотношений;

4)продолжение мероприятий по декомпрессии ЖКТ;

5)антибиотикотерапия;

6)парентеральное питание.

Гипокалиемия, которая наблюдается вследствие выхода калия из клетки и гастроинтестинальных потерь, усугубляет парез кишечника, понижает тонус гладкой мускулатуры, отрицательно влияет на миокард и функции почек. Посредством регуляции мембранного обмена Mg+2 на Ca+2 на мышечные сокращения оказывает влияние также магний (артериальный тонус). Причиной гипомагниемии (Mg+2 плазмы менее 0,75 ммоль/л) является отсутствие поступления Mg+2 с пищей и кишечные его потери.

Лабораторный контроль должен проводиться: а) Na+, K+, Cl– каждые 4 ч;

б) Ca+2, Mg+2, РО4 –2, осмолярности;

в) кислотно-основного состояния (КОС) и содержания газа в артериальной крови.

Степень спаечного процесса в брюшной полости оценивали по классификации О. И. Блинникова:

I степень – спаечный процесс, ограниченный областью послеоперационного рубца;

II степень – местный спаечный процесс;

III степень – спаечный процесс, занимающий 1/3 брюшной полости;

IV степень – распространенный спаечный процесс, занимающий 2/3 и более брюшной полости.

Заворот толстой кишки

Заворот – это острое вращение части толстой кишки. Очень редко в этом процессе участие принимает вся кишка. Это можно наблюдать при гастрошизисе и омфалоцеле, когда кишечный конволют обвит совместно с толстой кишкой.

Обычно отмечается вращение только одного отрезка кишки. На первом месте стоит сигмовидная кишка (75%), затем следуют селезеночный изгиб толстой кишки (14%) и слепая кишка (11%). Вращение поперечно-ободочной кишки встречается крайне редко. Заворот отдельного отрезка толстой кишки является частой причиной кишечной непроходимости и встречается в основном у детей старшего возраста.

Препятствию пассажа в толстой кишке способствуют также различные опухоли, аганглиоз, поэтому прежде всего следует искать причину. Жалобы

на резкую, судорожную боль в животе, позывы на рвоту возникают внезапно, имеются симптомы шока. Живот в начале заболевания не сильно вздут. Только ротированная кишечная петля приподнимает брюшную стенку в соответствующем квадранте живота: при завороте слепой кишки – в правой половине живота, при завороте сигмовидной кишки – внизу и средней половине живота, при завороте поперечно-ободочной кишки – в середине и книзу. Указанные области живота очень болезненны при пальпации, при перкуссии определяется тимпанит. В случае развития гангрены или чресстеночного перитонита наблюдаются дефанс мышц и резкая болезненность при пальпации.

Общее состояние зависит от величины отрезка кишки и локализации заворота. Чем проксимальнее отрезок и чем больше брыжейки вовлечены в патологический процесс, тем тяжелее состояние больного. Соответственно этому прогрессируют или симптомы кишечной непроходимости, или симптомы странгуляции.

Различают завороты до 180°, на 180°, больше 180° с необратимой обструкцией, картиной замкнутой петли, но с обратимой циркуляцией и заворот больше 180° с необратимым расстройством кровообращения и

полной окклюзией кишечного просвета (некроз, перитонит). Первые два заворота имеют слабо выраженную клиническую картину, их можно лечить консервативно. Два последующих заворота имеют ярко выраженную картину заболевания и подлежат только оперативному лечению.

Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывает рентгенологическое исследование, позволяющее отличить заворот толстой кишки от тонкокишечной непроходимости, перфорации полого органа и других заболеваний.

Заворот слепой кишки. Спонтанный, необратимый заворот слепой и восходящей ободочной кишок встречается редко. В общей популяции больных дети в возрасте 6 и 7 лет составляют только 5–10%.

Различают следующие формы странгуляция слепой кишки: 1) перегиб слепой кишки вентрально; 2) вращение слепой кишки по длине; 3) вращение слепой кишки с брыжейкой вокруг поперечной оси (рис. 5).