ПРИОБРЕТЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Рис. 5.

Формы заворота слепой кишки:

1) перегиб слепой кишки вентрально; 2) вращение слепой кишки по длине;

3) вращение слепой кишки с брыжейкой вокруг поперечной оси

Чаще всего вращение случается вокруг поперечной оси. Анатомической предпосылкой является caecum mobile с общей брыжейкой подвздошной кишки. Пусковым механизмом является неожиданное вздутие полюса слепой кишки при кишечной инфекции, усиленной перистальтике, газообразующей пище, обильном питье. Возможно, играют роль быстрые движения, травма живота, хронический запор, опухоли, стенозы кишки.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Клиническое течение зависит в первую очередь от степени вращения и ограничения брыжеечного кровообращения, незначительно – от длины участвующего в завороте отрезка кишки и степени препятствия пассажу.

Симптомы начинаются с неожиданной сильной, коликообразной боли, потом присоединяются тошнота, рвота и явления шока. Часто в анамнезе отмечают, что подобный эпизод боли был, но спонтанно проходил.

Дети очень беспокойны и выглядят как тяжелые больные. Положение в кровати вынужденное (на правом боку, защищая нижнюю половину живота). При осмотре имеется большая баллонообразная опухоль, которая занимает в поперечном направлении весь живот и вырисовывается через брюшную стенку. При перкуссии – тимпанит. Отмечаются тахикардия, мягкий пульс, бледная кожа и страдальческое выражение лица.

Вследствие ишемии от заворота могут развиться гангрена, перфорация

иперитонит.

Ди а г н о с т и к а. На обзорной рентгенограмме в середине живота определяется большой газовый пузырь, возможно наличие уровня жидкости.

Ле ч е н и е. При неполном завороте с вентральным перегибом заворот может ликвидироваться спонтанно вместе атакующей болью, рвотой и другими симптомами. Если имеются симптомы раздражения брюшины, то с целью ликвидации заворота показана лапаротомия.

Заворот поперечно-ободочной кишки – это также редкая форма скручивания толстой кишки, встречается у детей в большинстве случаев в возрасте от 3 до 7 лет.

Поперечно-ободочная кишка может скручиваться как по часовой стрелке, так и против часовой стрелки. Предпосылками являются длинная брыжейка и желудочно-толстокишечная связка с приближением обеих толстокишечных изгибов, обусловленных определенной формой колоптоза и ненормальным образованием петель в результате мальротации. Предрасполагающим фактором является патологическое положение большого сальника, аплазия L. gastrocolicum, патологическая фиксация поперечно-ободочной кишки связками. Пусковыми механизмами служат неожиданное переполнение толстой кишки, резкое движение тела, усиленная перистальтика и каловый стаз (например, при болезни Гиршспрунга). Большой сальник также включается во вращение.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Различают острую и подострую формы течения. В большинстве острая форма проявляется коликообразной болью в животе, иррадиирущей в правую нижнюю половину. Возникает рефлекторная рвота, усиливается вздутие живота и ухудшается общее состояние. Такие больные сонливы, слабо реагируют на окружающее, их кожный покров бледный, покрыт холодным потом. Живот сильно вздут, определяется тимпанит. С развитием перитонита перистальтика исчезает. Патологическая толстая кишка при пальпации определяется в виде большого валика внизу живота.

При подострой форме болевые приступы не такие сильные и частые, отсутствует симптоматика перитонита и шока. Наблюдается типичная картина низкой обтурационной кишечной непроходимости.

Д и а г н о с т и к а. На обзорной рентгенограмме в середине и внизу живота определяются наполненные газом и отдельно лежащие петли кишечника, уровни жидкости отсутствуют.

Ле ч е н и е оперативное – ликвидация заворота.

Заворот селезеночного изгиба. Этот синдром проявляется симптомами подострой кишечной непроходимости и вегетативной реакцией (потоотделением, тахикардией), позывами на рвоту. Патология составляет 10–15% от всех острых толстокишечных обструкций.

Встречается у детей старшего возраста, редко у новорожденных с плоско-дугообразным селезеночным изгибом толстой кишки. Патологическому изгибу способствуют мальротация, а также перегиб в результате ушивания дефекта в диафрагме после диафрагмальной грыжи, агенезии или дистопии левой почки. Предрасполагающими факторами к возникновению данного синдрома являются высокое анатомическое положение толстокишечного изгиба и его фиксация диафрагмально-

толстокишечной связкой, а пусковыми механизмами – каловый стаз или чрезмерное вздутие кишки, вращательные движения туловища при прямом положении тела.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Дети предъявляют жалобы на плохое самочувствие, коликообразную боль, которая появляется неожиданно. Больной извивается от боли, занимает вынужденное положение на левом боку и держится обеими руками за верхнюю левую половину живота, появляется рвота. Эта продолжительная ишемическая боль сопровождается тахикардией, холодным потоотделением и гипотензией. Отмечаются задержка стула и неотхождение газов.

Вначале живот ладьевидной формы, потом увеличивается в размерах. Только при хроническом запоре живот с самого начала заболевания вздут в верхней половине. В левом подреберье при пальпации отмечается болезненность, при перкуссии – тимпанит. Перистальтика ослаблена.

При гангрене и перфорации завернутой кишки возникают признаки перитонита с защитным напряжением мышц брюшной стенки и положительным симптомом Щеткина–Блюмберга.

Д и а г н о с т и к а. На обзорной рентгенограмме определяется сколиотическая установка туловища. Купол диафрагмы слева стоит высоко. Уровни жидкости отсутствуют. При ирригоскопии сигмовидная кишка заполнена калом, поперечно-ободочная кишка – газами.

Сонографическое исследование может полностью исключить инвагинацию кишечника, заворот селезенки и другие ее заболевания.

Дифференциальную диагностику следует проводить с левосторонней диафрагмальной грыжей, с заворотом и дупликатурой желудка, панкреатитом, с заворотом и кистами селезенки, инвагинацией, левосторонней нижнедолевой пневмонией.

Л е ч е н и е оперативное – ликвидация заворота.

Заворот сигмовидной кишки. Заворот сигмовидной кишки в детском возрасте встречается довольно часто (преимущественно у мальчиков в возрасте 8–12 лет), однако нередко он остается незамеченным. Необратимый заворот сигмы встречается редко.

Сигма вращается против часовой стрелки на 180–720°.

Предрасполагающим к завороту фактором является длинная сигмовидная кишка с узким, лежащим рядом основанием корня брыжейки. Если длина петли сигмовидной кишки намного превышает ширину ее основания, то легко возникает вращение кишки. Узкая брыжейка является следствием перенесенных воспалительных процессов или врожденных особенностей развития брыжейки. Пусковым механизмом является переполнение сигмы кишечным содержимым, газами в результате хронического запора, стеноза прямой кишки.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Выделяют две формы клинического течения: 1) острое молниеносное течение со скорым наступлением гангрены и перфорации (20%); 2) подострое течение с частыми рецидивами (80%).

При остром течении все симптомы такие же, как и при других формах заворотов толстой кишки. Отмечаются постоянная околопупочная боль вследствие натяжения брыжейки, которая позже усиливается из-за ишемии сигмы, отсутствие стула и неотхождение газов. Состояние больных тяжелое, страдальческое выражение лица, пациенты принимают вынужденное положение на левом боку. Расширенная петля сигмовидной кишки пальпируется в левой половине живота как очень болезненное опухолевидное образование. Остальной живот вздут незначительно, но безболезненный. При гангрене и перфорации наблюдаются признаки перитонита. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, на

перчатке имеется кровь. Заворот около 180° может не иметь последствий,

если он не приводит к странгуляции и окклюзии. Первый результат перетяжки приводит к отключению прямой кишки. Вздувается живот, не отходят газы, нет стула, через 2–3 сут у ребенка развивается низкая кишечная непроходимость.

Д и а г н о с т и к а. На обзорной рентгенограмме определяется сильно раздутая воздухом сигма. Баллонообразные петли кишки стоят высоко под диафрагмой. С левой стороны в горизонтальном направлении в сигмовидной кишке и в предлежащей толстой кишке видны два или три уровня жидкости. При ирригоскопии наблюдается блок контраста в ректосигмальном отделе толстой кишки.

Л е ч е н и е оперативное – ликвидация заворота, хотя предварительно можно предпринять попытку гидростатического расправления заворота. Контроль расправления проводят с помощью колоноскопии.

Обтурационная непроходимость

Обтурационная непроходимость – это такой вид механической кишечной непроходимости, который возникает на почве закупорки кишечника каловыми и желчными камнями, опухолями, инородными телами, рубцами после перенесенных воспалительных процессов, клубком аскарид. Среди других форм непроходимости у детей она составляет всего 5–6%.

В отличие от других видов механической непроходимости при обтурациях кишечника сосудистые расстройства в приводящем отрезке кишки мало выражены (отсутствуют острые клинические проявления). Медленно скапливаются газы, жидкое кишечное содержимое определяется выше препятствия, закупоривающего просвет, растягиваются стенки кишки, усиливается перистальтика, затем наступает атония приводящего отдела кишки.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Кишечная непроходимость развивается постепенно. В связи с частичной проходимостью химуса по кишке боль в животе вначале носит невыраженный коликообразный характер, отсутствует рвота, отходят газы. Затем живот увеличивается в объеме, усиливаются перистальтика и боль в животе. При пальпации живот мягкий, при глубокой пальпации можно выявить опухолевидное образование.

Д и а г н о с т и к а. Диагноз уточняют или при пассаже бариевой взвеси по тонкой кишке (препятствие), или с помощью лапароскопического исследования.

Л е ч е н и е. Копростаз у детей лечат консервативно – сифонные или гипертонические клизмы 1%-ным раствором поваренной соли, жидкий вазелин по столовой ложке внутрь 3 раза в день и в толстую кишку до 150 мл, механическое удаление каловых камней из толстой кишки, расширение анальных сфинктеров, диета.

Инородные тела (безоары), клубок аскарид часто приходится удалять оперативно путем энтеротомии в косом направлении по отношению к оси кишки (рис. 6).

Рис.6.

Косая энтеротомия тонкой кишки с целью удаления инородного тела

Опухоли (доброкачественные и злокачественные) встречаются у детей чаще всего тонкой кишки, протекают с клинической картиной «острого живота» и выявляются преимущественно при лапаротомиях. В таких случаях производят резекцию петли кишки, несущую опухоль, и восстанавливают проходимость кишки путем анастомоза «конец в конец».

В редких случаях обтурационную непроходимость у детей вызывают необычные инородные тела, которые сложно не только диагностировать, но и удалить из просвета кишки (вызывает вопросы применение того или иного метода удаления).

Ущемленная грыжа

При ущемленной грыже наблюдается обычно неожиданное ущемление кишечной петли и других органов брюшной полости в шейке грыжевого мешка. Различают эластическое, каловое, пристеночное и ретроградное ущемление.

Эластическое ущемление встречается при остром повышении внутрибрюшного давления (сдавление брюшной полости, крик маленького

ребенка, кашель), которое растягивает грыжевые ворота. Попадающая в грыжевой мешок петля или петли кишок не возвращаются в брюшную полость, так как наступает эластическое сокращение грыжевых ворот. Сразу же происходит венозный застой и отек содержимого грыжевого мешка.

Каловое ущемление наблюдается при увеличивающемся наполнении каловым содержимым приводящего отдела кишечной петли, которое приводит к компрессии и непроходимости отводящей петли в грыжевом мешке. В большинстве случаев каловое ущемление сопровождается эластическим.

Местные симптомы: грыжевая опухоль не вправляется, болезненная, напряженная, увеличивается в размерах за счет образования грыжевого выпота в грыжевом мешке (транссудация при нарушении венозного оттока) (рис. 7).

Рис. 7.

Внешний вид ущемленной грыжи у новорожденного

Общие симптомы кишечной непроходимости: рвота, задержка стула и газов, вздутие живота, усиленная перистальтика. Далее следуют некроз кишечной петли, перфорация и перитонит.

Ущемление кишечной стенки (грыжа Рихтера, рис. 8) является редкой, но в то же время коварной формой ущемления, так как в грыжевом мешке находится только свободная часть кишки без брыжейки и пассаж по просвету кишки сохранен. Такая грыжа имеет маленькие размеры, поэтому велика опасность гангрены кишки.

Рис.8 Грыжа Рихтера

Ретроградное ущемление встречается при ущемлении в грыжевом мешке двух петель кишок, а некротизированная петля находится в брюшной полости между приводящей и отводящей петлями. Чтобы не «просмотреть» такую грыжу, необходимо вначале вскрыть грыжевой мешок, затем рассечь ущемляющее кольцо и сделать ревизию петель кишечника.

Л е ч е н и е. Репозицию ущемленной грыжи можно рекомендовать только в течение 1 ч от момента ущемления, и только у мальчиков. У девочек во всех случаях показана операция, так как содержимым грыжевого мешка часто являются придатки с яичниками и даже матка. У детей выполняют грыжесечение без пластики пахового канала. При необходимости резекции некротизированной петли кишки рану расширяют или переходят на поперечную лапаротомию.

Функциональная кишечная непроходимость

Функциональная кишечная непроходимость (ФКН) в практической работе детского хирурга встречается достаточно часто. Она является осложнением многих хирургических заболеваний (перитонита, травмы живота и позвоночника, операционной травмы), а также соматических заболеваний (сепсис, пневмония и др.). В основе этого вида кишечной непроходимости лежат нарушения моторной, секреторной, пищеварительной и резорбтивной функций кишечника.

Развитие ФКН, в отличие от механической непроходимости, начинается с угнетения моторной функции кишечника. Причиной может быть раздражение интерорецепторов пристеночной или висцеральной брюшины. Повышаются тонус симпатической нервной системы, уровень катехоламинов, активность калликреин-кининовой системы, гистамина, брадикинина, протеолитических ферментов, которые подавляют функцию энтерорецепторов и угнетают пропульсивную функцию кишечника. Кроме того, негативно влияют на функцию кишечника интоксикация, дегидратация, нарушение электролитного обмена (особенно натрия, калия, магния), нарушение секреции серотонина, мотилина и других гормонов.

Угнетение перистальтики приводит к застою и накоплению жидкого содержимого и газов в просвете кишки, повышению давления и растяжению стенки кишки. Вследствие растяжения стенка кишки истончается, нарушаются кровообращение и проницаемость, появляется гипоксия, отмечается транссудация жидкости в просвет кишки и брюшную полость. Прекращается резорбция жидкости из просвета кишки. Жидкость все больше накапливается в просвете кишки и перемещается из толстой кишки в тонкую, где бурно развивается микрофлора. Стенка кишки теряет свои барьерные функции, бактерии и токсины проникают в брюшную полость, следствием чего является усиление интоксикации и перитонит.

Клинически ФКН условно подразделяют на три стадии: I – угнетение моторики; II – глубокое угнетение моторики; III – паралич кишечника.

Функциональную или динамическую кишечную непроходимость делят на два вида: спастическую и паралитическую.

Хирурги всегда будут сталкиваться с проблемой изменения бактериального спектра при бактериальном перитоните. Рефлекторная остановка кишечной моторики при перитоните приводит к изменению содержания микрофлоры в самой кишке. Конечная взаимосвязь между перитонитом и кишечной непроходимостью изучена недостаточно. При этом роль играет не только нарушение перистальтики или механическое препятствие, но и нарушение кровообращения в кишке.

Интраабдоминальные причины паралитической непроходимости кишечника:

а) рефлекторная (первичный паралич) – обусловлена лапаротомией (длительная эвентрацией кишечника), гематомой стенки, декомпенсированным запором, заворотом сальника;

б) рефлекторно-септическая (вторичный паралич) – обусловлена бактериальным перитонитом, энтероколитом, панкреатическим и желудочным соком, кровью, абсцессом, эмпиемой;

в) сосудистая – связана со сдавлением сосудов, тромбозом, интрамуральной гематомой, портальной гипертензией;

г) ретроперитонеально-рефлекторная – возникает при панкреатите, паранефрите, забрюшинной гематоме, переломе позвоночника.

Экстраабдоминальные причины функционально-динамической непроходимости кишечника:

а) инфекционные (пневмония, сепсис, бактериальная деструкция легких);

б) неврогенные (повреждения спинного мозга, переполненный мочевой пузырь, отравление свинцом);

в) метаболические (гипокалиемия, гипопротеинемия, уремия, гипомагнезиомия, метаболический алкалоз);

г) эндокринные (диабетический кетоацидоз, гипотиреоз); д) медикаменты, яды, токсины (ганглиоблокаторы, ботулизм, опиаты).

Спастическая непроходимость у детей встречается редко. Она характеризуется общим спазмом или спазмом отдельных участков

кишечника, что связано с рефлекторным раздражением слизистой оболочки кишки ядами (например, при отравлении свинцом). Спазм обычно сменяется параличом кишки.

Паралитическая непроходимость встречается намного чаще и характеризуется парезом и параличом кишечника без какого-либо механического препятствия пассажу. Основными причинами этого вида непроходимости являются воспалительный процесс серозного покрова, действие токсинов на все структурные элементы кишки. В практике детского хирурга чаще всего встречаются аппендикулярные перитониты.

Перитонит относится к угрожающим жизни инфекционным и интоксикационным заболеваниям, исход которых во многом зависит от состояния кишечника и восстановления его функции. С наступлением интоксикации нарушается функция кишечника (парез), затем на фоне последствий перитонита, таких как септический шок, нарушения кровообращения и обмена веществ, повреждения важнейших органов и систем организма, развивается паралич.

Кишечная псевдообструкция

Кишечная псевдообструкция является общим понятием для различных заболеваний кишечника, которые различаются по форме и клиническому течению.

Различают:

1)острую (проходящую) кишечную псевдообструкцию: первичную проходящую идиопатическую, вторичную симптоматическую;

2)хроническую кишечную псевдообструкцию: первично-хроническую симптоматическую, вторично-хроническую идиопатическую (инфантильная форма, megacystis microcolon – кишечный гипоперистальтический синдром, идиопатический синдром короткой кишки, отечная форма).

Острая проходящая кишечная псевдообструкция – функциональное нарушение пассажа по кишечнику, наблюдается у новорожденных, чаще в первые дни жизни (по литературным данным, до 1–6%). Встречается у недоношенных детей, но не представляет серьезных проблем, так как быстро спонтанно проходит. Реже (у 0,3% больных) наблюдается продолжительно, симулирует «острый живот», требует больших дифференциально диагностических усилий ввиду множества заболеваний у новорожденных и поиска вредных воздействий на течение беременности.

Острая проходящая кишечная псевдообструкция наблюдается при большом числе заболеваний и встречается в следующих случаях:

1)при заболеваниях новорожденных (выраженная недоношенность, надпочечниковая недостаточность, забрюшинная гематома, абсцесс или кровоизлияние в мозговое вещество надпочечника, почечная недостаточность, сепсис, катетеризация пупочной вены, врожденный гипотиреоз, плодно-материнская трансфузия, непереносимость лактозы, нарушение магнезиумного обмена, хлористоводородная диарея, тромбоз почечных вен, панкреатит, малая перфузия кишечника);

2)при заболеваниях матери (эклампсия, эпилепсия, сахарный диабет);

3) при воздействии во время беременности ганглиоблокаторов, седативных препаратов, героина и других наркотиков, нарушении обмена магнезия.

Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а. Живот вздут, диафрагма стоит высоко

ипрепятствует дыханию. Организм обезвожен, поэтому дети нуждаются в зондовом введении пищи и жидкости. Наблюдаются рефлюкс желчи в желудок, затем рвота. Пассаж по желудочно-кишечному тракту замедлен. Питание затруднено. При этом живот при пальпации мягкий, безболезненный, воспалительного процесса и свободной жидкости в брюшной полости нет.

Очень часто на передний план выступают симптомы основного заболевания, поэтому симптоматика со стороны живота не заслуживает внимания. Это касается экстраабдоминальных заболеваний: респираторного синдрома, сепсиса, внутричерепного кровоизлияния, гипотиреоза, почечной

инадпочечниковой недостаточности. Характерная картина лактозной непереносимости. Очень скоро после приема пищи наблюдается вздутие живота и рвота створоженным молоком, если оно хоть немного задерживается в желудке. При повторном приеме молока вздутие живота и рвота возобновляются.

Д и а г н о с т и к а. На обзорной рентгенограмме живота большое количество газов в кишечнике. Петли кишечника закруглены, лентовидной формы, лежат близко друг к другу, что симулирует феномен двойной стенки. Стенка кишки истончена. В петлях кишки определяются небольшие уровни жидкости. Воздух проникает до малого таза, что хорошо видно на рентгенограмме. Оценка рентгенологической картины очень затруднена, если имеются декомпенсированная правожелудочковая недостаточность, асцит, отек стенок кишки или желудка.

Диафрагма при чрезмерном раздутии легких при респираторном дистресссиндроме может стоять так низко, что расположенная ниже печень сдавливает кишечник и передвигается в малый таз и ее трудно определить.

Особой формой проходящей псевдообструкции является функциональная незрелость интрамуральных ганглиев у недоношенных массой менее 1500 г и незрелость других органов.

Острую проходящую кишечную псевдообструкцию дифференцируют от аэрофагии, паралитического илеуса (перитонит), болезни Гиршспрунга.

Л е ч е н и е. Заболевание носит обратимый характер. Для предупреждения аспирационной пневмонии и растяжения живота необходимо применять симптоматическое лечение в виде декомпрессии желудка зондом, парентерального питания и декомпрессии кишечника.

Хроническая кишечная псевдообструкция наблюдается редко и, как правило, у детей старшего возраста. У детей грудного возраста встречается исключительно редко.

В основе патологии лежит вторичное функциональное нарушение пассажа по кишечнику, которое может быть обусловлено большим количеством заболеваний.