3. Введение дополнительных троакаров для инструментов и манипуляторов.

При введении дополнительных троакаров должны соблюдаться следующие условия:

1) прокол передней брюшной стенки должен осуществляться вне зоны расположения крупных сосудов и нервов.

2) для обеспечения свободного манипулирования инструментами троакары необходимо вводить через переднебоковую брюшную стенку на удалении друг от друга не менее 12-15 см. Инструменты должны образовывать угол операционного действия более 90, исключающий «перехлест» рабочих концов.

3) расстояние от поверхности брюшной стенки до зоны операционного действия должно соответствовать приблизительно половине длины дистанционного манипулятора. Это обеспечивает точность движений рабочих концов инструмента, адекватных амплитуде движений рукоятей.

4) угол наклонения оси операционного действия между основным рабочим инструментом и поверхностью оперируемого органа должен соответствовать 65-75

4. Выполнение операционного вмешательства.

Для остановки кровотечения используют: 1) лигирование и клипирование кровеносных сосудов 2) высокоэнергетическое тепловое воздействие на биоткани 3) медикаментозный гемостаз

Основные этапы оперативного приема при лапароскопии:

1) фиксация – захватывание и удержание органа зажимами

2) выделение органа из окружающих спаек

3) тракция, обеспечивающая осмотр органа и его доступность для работы манипуляторами

4) мобилизация органа – отделение от брыжейки, связок, лигирование сосудов

5) удаление органа или его части

6) извлечение удаленного объекта через один из троакаров

Противопоказания к лапароскопии:

1) абсолютные:

1) заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации

2) шоковые и коматозные состояния

3) кахексия

4) нарушение свертываемости крови

5) острая и хроническая почечная недостаточность

6) острая и хроническая печеночная недостаточность

7) грыжа передней брюшной стенки или диафрагмы (создание пневмоперитонеума может привести к ущемлению грыжевого содержимого)

8) выраженный спаечный процесс в брюшной полости

2) относительные

1) неполное проведение дооперационного обследования

2) острые и хронические инфекционные заболевания

3) значительные отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования

Лапароцентез.

Под местной анестезией на 2-3 см ниже пупка по срединной линии делают поперечный или продольный разрез кожи длиной 1-2 см и обнажают белую линию живота. После наложения двух шелковых держалок на белую линию производят оттягивание кпереди брюшной стенки. Троакаром между держалками прокалывают брюшную стенку и стилет извлекают. Поступление по цилиндру троакара из брюшной полости крови, экссудата или кишечного содержимого свидетельствует о повреждении внутренних органов брюшной полости.

Если по трубке троакара поступления жидкости нет, исследование производится с помощью “щарящего катетера”. Для этого в брюшную полость вводится полихлорвиниловая трубка диаметром 3-6 мм и длиной 50-60 см. На участке катетера, вводимого в брюшную полость, проделывают 8-10 боковых отверстий. К внешнему концу катетера присоединяют шпиц. Через троакар вводят катетер в брюшную полость в следующей последовательности:

1) в правое поддиафрагмальное пространство

2) в правый боковой канал

3) в левое поддиафрагмальное пространство

4) в левый боковой канал

5) в правый и левый брыжеечные синусы

6) в малый таз

После направления катетера в соответствующую зону по нему в брюшную полость вводится около 20 мл новокаина или изотонического раствора хлорида натрия. Затем производят аспирацию содержимого с последующей визуальной оценкой. Заметная примесь крови, кишечного содержимого, мочи или экссудата свидетельствуют о повреждении внутренних органов.