31. Препараты для лечения опийной и никотиновой зависимости.

I. Для лечения купирвования абстинентного синдрома и лечения опийной зависимости

а) антагонисты опиатных рецепторов (налоксон, налтрексон) – препятствуют возникновению психотропных эффектов (эйфории) при приеме опиатов и уменьшают тягу к приему наркотиков.

б) метадон – синтетический агонист опиатов с длительным периодом действия; используется для проведения детоксикации и для длительного поддерживающего лечения у пациентов с зависимостью от опиатов

в) клонидин (клофелин) - альфа-2-Ар-агонист, активирует их постсинаптическое образование, подавляет НА-активность в области голубого пятна. Эффективен в отношении соматовегетативных расстройств.

г) тиапридал (тиаприд) - атипичный нейролептик, избирательно блокирует D2 - дофаминовые рецепторы, особенно находящиеся в состоянии гиперчувствительности

д) хлорметиазол (геминеврин) - действует через ГАМК-ергическую систему на обмен дофамина

е) трамадола гидрохлорид - анальгетик центрального действия

ж) нейропептиды - холецистокинин - купирует проявления абстиненции

з) пирроксан - снятие острых явлений и подавление патологического влечения к наркотикам

II. Для лечения никотиновой зависимости:

а) никотиновый пластырь

б) никотиновая или лобелиновая жевательная резинка Никоретте, Никотин полакрилекс, таблетки Табекс.

в) клонидин – нерецепторный антагонист никотина

г) мекамиламин – антагонист никотиновых рецепторов

32. Тревожно-фобические расстройства. Понятие агарофобии. Простая фобия, социальная фобия, паническое расстройство.

Тревога - диффузное неясное ощущение надвигающейся или вероятной в перспективе опасности, которое сопровождается двигательным беспокойством, изменением восприятия окружающего и комплексом вегетативных нарушений (сердцебиение, подташнивание, потные ладони). Тревога в норме - защитная реакция.

Чрезмерный (патологический) уровень тревоги - тот уровень, который дезадаптирует человека социально.

Этиология тревожных расстройств:

1) психосоциальные причины (межличностные, семейные, производственные конфликты)

2) биологические причины (генетическая предрасположенность реакциям, которая реализуется через изменения обмена нейромедиаторов в головном мозге)

3) поведенческие причины (бихевиоральные; вызванные тревогой изменения в поведении человека дают ему те или иные жизненные преимущества)

Тревожно-фобические расстройства (F40)- группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. В результате эти ситуации обычно характерным образом избегаются или переносятся с чувством страха. Фобическая тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги и может различаться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса. Обеспокоенность пациента может концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей. Одно лишь представление о попадании в фобическую ситуацию обычно заранее вызывает тревогу предвосхищения. Фобическая тревога часто сосуществует с депрессией. Предшествующая фобическая тревога почти неизменно усиливается во время преходящего депрессивного эпизода. Некоторые депрессивные эпизоды сопровождаются временной фобической тревогой, а пониженное настроение часто сопутствует некоторым фобиям, особенно агорафобии.

Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у женщин.

Тревожно-фобические расстройства включают:

а) агорафобию (без панического и с паническим расстройством)

б) социальные фобии

в) специфические (изолированные, простые) фобии

г) другие тревожно-фобические расстройства

Агорафобия – страх открытых пространств, близких к ним ситуаций, таких, как наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное место (обычно — домой). Включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающую страхи выходить из дома, входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах. Несмотря на то, что интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения могут быть различны, это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, и некоторые пациенты становятся полностью прикованными к дому. Многие больные ужасаются при мысли, что могут упасть и быть оставленными в беспомощном состоянии на людях. Отсутствие немедленного доступа к выходу является одной из ключевых черт многих агорафобических ситуаций. Большинство больных — женщины, и начало расстройства обычно приходится на ранний инволюционный возраст.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога, F41.0) - внезапно возникающий без видимой причины приступ острой тревоги, сопровождающийся комплексом сомато-вегетативных проявлений (сердцебиение, тахикардия, трепет в груди; чувство нехватки воздуха, одышка, удушье; озноб, прилив жара, потливость, тремор; подташнивание, абдоминальный дискомфорт; головокружение, страх умереть или сойти с ума). Продолжительность приступа 5-30 мин. Возраст начала заболевания 20-30 лет, женщины болеют чаще в 2-3 раза. Часто сопровождается агорафобией и избегающим поведением.

Критерии постановки диагноза:

1) не менее 4-х приступов за 4 нед или 4 нед постоянной тревоги после одного приступа

2) наличие хотя бы 4-х из вышеперечисленных соматовегетативных симптомов

3) отсутствие перед приступом внешней стрессовой ситуации

4) отсутствие соматических заболеваний, способных вызвать сходную симптоматику

Лечение:

1) информированность пациента

2) анксиолитики (альпразолам) максимум на 2 нед + трициклические антидепрессанты (имипразол, амитриптилин) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин)

3) семейная психотерапия (исключение вторичных выгод)

4) когнитивно-бихевиоральная психотерапия

5) научение правильному поведению при приступах паники (использование бумажных пакетов для вдохов и т.д.)

Фобия - постоянный иррациональный страх какого-либо объекта или ситуации, что ведет к избеганию их человеком. Избегающее поведение будет сопровождаться тревогой 3-х степеней (увидеть - приблизиться - подумать).

Изолированные (специфические, простые) фобии - страх перед животными, насекомыми, высотой, темнотой, видом крови, определенными ситуациями. Соотношение фобий женщины:мужчины = 2:1. Обычно начинаются в детстве и исчезают или уменьшаются с возрастом.

Диагностические критерии по МКБ-10:

- тревога ограничивается определенным фобическим объектом или ситуацией

- психические и вегетативные симптомы являются первичным проявлением тревоги, а не вторичны

- пациент избегает фобическую ситуацию, когда это возможно

Социальные фобии - страх перед публичными выступлениями, боязнь принимать пищу или играть на музыкальных инструментах в присутствии посторонних, боязнь пользоваться общественными туалетами и т.д.

Диагностические критерии по МКБ-10:

- тревога ограничивается только определенными социальными ситуациями

- психологические, поведенческие, вегетативные симптомы не вторичны по отношению к другим нарушениям

- занчительная выраженность избегающего поведения

Лечение фобий:

а) бета-блокаторы (обзидан) для уменьшения вегетативных проявлений тревоги

б) обратимые ингибиторы МАО (моклобемид), анксиолитики (альпразолам)

в) система десенсебилизации (групповая психотерапия по формированию социального поведения, поведенческая психотерапия) музыкй, видом крови, определенными