Оценка степени суицидального риска (Каплан, Сэдок).

Основные факторы риска суицида (в убывающем порядке):

1. Одиночество, потеря супруга, пациент разведен

2. Безработица, потеря работы

3. Хроническая или угрожающая жизни соматическая болезнь

4. Депрессия

5. Социальная изоляция

6. Потеря близкого человека или развод в последние 6 месяцев

7. Совершение пациентом в прошлом суицидальной попытки

8. Мужской пол

9. Алкоголизм, шизофрения, расстройства личности

10. Пожилой возраст

11. Суицидальное поведение у родственников и других значимых лиц из окружения пациента (партнеров, религиозных лидеров, известных людей, идолов массовой культуры и т.д.)

Оценка социально опасного поведения больных.

1) на основе результатов клинического обследования

2) на основе статистической оценки имеющихся факторов риска социально опасного поведения

3) на основе оценки результатов клинического обследования и оценки факторов риска

Основные шкалы для оценки социально опасного поведения:

- "Шкала (20 пунктов) оценки анамнестических и клинических факторов риска"

- "Оценочная шкала опасного поведения"

- "Критерии оценки риска проявления насилия"

2. Соматовегетативные и неврологические расстройства у психических больных.

а) зачастую именно серьезное телесное или неврологическое заболевание может быть причиной психических расстройств (неврозоподобная симптоматика как проявление хронической инфекции, астения как симптом сосудистого поражения мозга, депрессия как одно из первых проявлений опухоли, СД)

б) ранее выявление неврологических расстройств может объяснить психические расстройства, а также правильно соориентироваться в дальнейшей тактике лечения (прогрессирующие органические заболевания головного мозга вначале выглядят как чисто психогенные и функциональные, например, как диссоциативное расстройство моторики, соматизированное расстройство, а затем приводят к деменции)

в) зачастую соматические расстройства могут быть для пациента источником психической травмы (косметические дефекты, волосяной покров в нетипичных местах, бородавки, искривленные голени у женщин, гинекомастия у мужчин)

Ряд психических нарушений может приводить к развитию так называемых психосоматозов:

а) агрессивность, раздражительность, тревожность - стенокардия

б) сильная тревога, связанная с зависимостью и разлукой - бронхиальная астма

в) хронический стресс, гневливость или депрессия - болезни соединительной ткани

г) острый и хронический стресс - артериальная гипертензия

д) паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство - синдром гипервентиляции

е) тревожность, глубокая неудовлетворенная потребность в поддержке, неспособность выразить гнев, недостаточная самостоятельность - язвенная болезнь

Соматовегетативные расстройства характерны для диссоциативных расстройств (см. вопрос 20), депрессии (вопрос 5), неврастении (вопрос 19).

3. Шизофрения (этиопатогенез, клинические формы, типы течения)

Шизофрения (F20)- психическое заболевание с тенденцией к длительному течению, характеризующееся утратой единства психических процессов с развивающимися изменениями личности особого типа в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей погруженности в мир болезненных переживаний, разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами (бредовыми, галлюцинаторными, кататоническими и др.). При этом наблюдается своеобразное расщепление (дезинтеграция, рассогласование, дисгармоничность) преимущественное в мышлении, эмоциях, двигательно-волевой сфере.

Этиология: достоверно не известна

а) генетический фактор: среди родственников больных шизофренией происходит накопление манифестных форм заболевания (эмпирический риск заболевания), а также шизоидных аномалий личности среди родственников пробанда 1-ой степени родства в виде замкнутости, скрытности, недоверчивости, отсутствии друзей, эксцентричности поведения

б) значения факторов внешней среды: повышенная частота осложнений при родах у больных шизофренией; возрастающее количество больных шизофренией, рожденных зимой (возможно, влияние вируса цитомегалии, имеющего тропность к лимбической системе)

в) теория отклонений в развитии нервной системы: предположение совместного влияния генетических и средовых факторов в ранний период жизни, которые обуславливают недоразвитие головного мозга

г) неврологические теории: основываются на факте развития шизофреноподобной симптоматики при органическом заболевании головного мозга

д) психологические теории: рассматривают страдающего шизофренией как субъекта с патологическим состоянием возбудимости, когда он не может разобраться в происходящем из-за болезненного расстройства.

Провоцирующие факторы при шизофрении: значимые стрессовые ситуации, неблагоприятные внешние воздействия (ЧМТ, инфекции).

Патогенез:

1) дофаминовая гипотеза (расстройство обмена дофамина в головном мозге) - одна из основных, за нее говорят следующие факты:

- нейролептики - наиболее мощные препараты для лечения шизофрении - мощные блокаторы дофаминовых рецепторов ЦНС

- вещества, стимулирующие дофаминовые рецепторы ЦНС, могут вызывать шизофреноподобные состояния

- стимулирующий трансмиттер глутамат, вступающий во взаимодействие с дофаминовой системой, вовлекается в процессы при шизофрении

Согласно дофаминовой гипотезе: у больных шизофренией есть сверхчувствительность дофаминергических рецепторов в мезолимбической системе, размеры же лимбических структур у них на 20-30% меньше, чем у лиц без психических расстройств

2) гипотезы о нарушении обмена биогенных аминов и их энзимов в головном мозге (серотонин, катехоламины, моноаминооксидаза)

3) мембранная недостаточность нейронов мезолимбической системы

Клинические формы шизофрении:

а) параноидная (F20.0) - наиболее распространена; стойкие бредовые идеи, которые часто сопровождаются галлюцинаторными переживаниями (слуховые, обонятельные, вкусовые, зрительные), сексуальными и прочими телесными ощущениями. Эмоционально-волевые расстройства и речевые нарушения, как и изменения личности, выражены незначительно.

б) гебефреническая (F20.1) - мышление отмечается нецеленаправленностью, речь носит разорванный характер, выражены эмоционально-волевые расстройства в виде эмоциональной сглаженности, неадекватности, дурашливости, манерности в поведении.

в) кататоническая (F20.2) - характеризуется выраженными психомоторными нарушениями в виде ступора, сменяющегося возбуждением со стереотипными однообразными действиями, застыванием в различных позах, негативизмов, ригидностью, восковой гибкостью, автоматической подчиняемостью; могут быть сноподобные состояния расстроенного сознания с яркими зрительными галлюцинанациями

г) недифференцированная (F20.3) - выявляются общие критерии заболевания, но случай не удается отнести ни в одну из перечисленных ранее форм

д) постшизофреническая депрессия (F20.4) - проявляется затяжным депрессивным эпизодом после перенесенного типичного эпизода шизофрении с продуктивными и негативными симптомами; депрессия протекает атипично без суточной динамики расстройств настроения, сопровождается чертами астенической депрессии, снижением энергетического потенциала, сенестопатиями, апатией, агрессивностью.

е) резидуальная (хроническая) шизофрения (F20.5) - рассматривается как отсроченная (более года после шизофренического психоза) с проявлениями типичного дефекта в эмоционально-волевой сфере с затяжным течением.

ж) простая шизофрения (F20.6) - медленно прогрессирующее (в течение не менее 1 года) развитие негативной симптоматики в виде бездеятельности, потери интересов и влечений, нарастанием апатии, эмоционального притупления, снижением активности, учебной и профессиональной продуктивности.

Типы течения шизофрении:

а) непрерывная - без ремиссии в течение периода наблюдения

б) эпизодическая с проградиентным развитием дефекта - нарастание негативной симптоматики в промежутках между психотическими эпизодами

в) эпизодическая со стабильным дефектом - со стабильной негативной симптоматикой между острыми психотическими эпизодами

г) эпизодически ремиттирующая - с полными или достаточно полными ремиссиями между психотическими эпизодами