Лекция Острые респираторные заболевания

Ежегодно в мире регистрируют до 10 млрд. заболевших (около 20% населения планеты), в РФ 27,3-41,2 млн. человек, из них 90% - ОРВИ, половина из них дети. У взрослых частота ОРЗ 18%, у детей в 3,6 раза выше и составляет 69 тыс. на 100 тыс. детей до 14 лет. В среднем на каждого ребенка приходится 6 эпизодов инфекций дыхательных путей в год (дети 2-3 лет – не более 5, 4 лет – не более 4, старше 5 лет – не более 3 эпизодов ОРЗ в год). В 2010 г. В РФ среди детей и подростков до 17 лет зарегистрировано более 20 млн. острых инфекций ВДП.

Высокая частота встречаемости среди детей объясняется:

1. особенности становления иммунной системы

2. широкое многообразие возбудителей

3. высокая контагиозность вирусных инфекций

4. нестойкий иммунитет к ним.

Эпидемиологическая ситуация в РФ по ОРВИ характеризуется ростом во всех возрастных группах на 12% по сравнению с предыдущим десятилетием.

От ОРВИ и их осложнений в мире ежегодно умирает 4,5 млн. человек, из них 4 млн. детей до 5 лет (доля умерших до 1 года составляет 66%). В 75% случаев причиной детской смертности от ОРВИ является пневмония. Каждый взрослый в среднем в течение года более гриппом или другим ОРЗ 2 раза, школьник - 3 раза, дошкольник - 6 раз. В течение жизни мы проводим 1-2 года в качестве больных простудными заболеваниями. У 65% переболевших в течение 1 мес. - синдром послевирусной астении. Случаи инвалидности и смерти пациентов от ОРВИ составляют 6%, смертность от как бы безобидного заболевания составляет 250 000-500 000 человек ежегодно. В США ежегодно госпитализируются около 110 тыс. больных ОРВИ и 2-3 тыс. больных умирает от осложнений, ассоциированных с этим заболеванием. Простуда является причиной больничного листа в 40% случаев, прогулов в школе – в 30%.

В структуре детской заболеваемости ОРЗ занимают 1-е место и составляют до 14 лет – 68-72%, до 4 лет – 76-82%. Часто болеющие дети переносят ОРЗ более 6 раз в год, а в России это каждый 4-5 ребенок (15-75%) (при частоте ОРЗ более 6 раз в год иммунная система не успевает восстанавливаться). Во время эпидемии гриппа возрастает смертность от неинфекционных причин («дополнительная» смертность): от острого или повторного ИМ и хронического кардиосклероза - на 18-20%, болезней легких и злокачественных образований - на 15-20%, относительный средневзвешенный риск развития смертельного исхода при ИБС увеличивается в 3 раза. Среди вакцинированных граждан Великобритании количество госпитализаций по поводу ССЗ уменьшилось на 19%, гриппа и пневмонии – на 32%.

ОРЗ – полиэтиологичная группа острых неспецифических инфекционных заболеваний СО респираторного тракта любой локализации, но имеющие сходные эпидемиологические, патогенетические, клинические и терапевтические подходы. Термин ОРЗ требует расшифровки – указание на органное поражение (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, отит и т.д.). В основном, это самоограничивающееся заболевание, но создает большое экономическое напряжение для любой страны - до 40% от общей временной нетрудоспособности населения, ущерб 40 млрд. руб./год, составляя до 80% ущерба от всех инфекционных заболеваний. Экономические потери РФ от респираторных инфекций около 3 млрд. рублей. Прямые и непрямые финансовые потери от гриппа и ОРВИ связаны с потерями рабочего времени - ежегодно оцениваются свыше 1 млрд. долларов США, а также с затратами населения на приобретение лекарственных средств, без учета медикаментозного лечения осложнений гриппа и ОРВИ, более 1,25 млрд. долларов США. Ущерб от ОРВИ составляет 86% от приносимого ущерба всеми инфекционными заболеваниями.

Этиологический фактор – более 200 возбудителей. 25-30 % - микст-инфекция.

Основные группы возбудителей ОРИ у детей

Группа	Возбудители
Респираторные вирусы	Грипп А, В, парагрипп, аденовирусы, РС-вирус, риновирусы, коронавирусы
Внутри- и внеклеточные возбудители	Хламидофила пневмонии, хламидия трахоматис, микоплазма пневмонии и хоминис, пневмоцисты
Герпесвирусы	Герпес 1- и 2-го типов, ВЭБ 4-го, ЦМВ 5-го, герпес 6-го типов
Представители эндогенной микрофлоры	Стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.
Бактериальные возбудители инфекции ЛОР-органов и респираторного тракта	Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, золотистый стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла
Другие возбудители	Легионеллы, бокавирусы, метапневмовирусы

Разные позиции в российских и зарубежных источниках в отношении этиологии ОРЗ.

Этиология ОРВИ в РФ		Этиология ОРВИ в мире
Грипп типов А и В	10-20%	Этиология не установлена	20-30%
Грипп С	1-2%	Риновирусы	30-50%
Парагрипп	8-10%	Коронавирусы	10-15%
РС-инфекция	8-10%	Вирусы гриппа	5-15%
Аденовирусы	8-10%	РС-вирусы	5%
Коронавирусы	4-8%	Парагрипп	5%
Риновирусы	7-17%	Аденовирусы	5%
Энтеровирусы	5-10%	Энтеровирусы	5%
Реовирусы	1-2%	Метапневмовирусы	˂1%
Микоплазма	10-15%

1. 85-90% - респираторные вирусы, обладают эпителиотропностью и токсичностью. Основные группы вирусов:

- РНК-содержащих вирусов (ортомиксовирусы: гриппа А, В, С и их различные антигенные типы и варианты; парамиксовирусы (парагрипп 4 типа, РС-вирусы, вирусы эпид. паротита и кори, метапневмовирус человека), короновирусы - 4 типа, пикорновирусы, риновирусы - 1000 серотипов)

- ДНК-содержащие вирусы (аденовирусы - 32 серотипа, герпес).

2. Бактериальные ОРЗ – не более 5-10%, типичные и атипичные (внутриклеточные), внебольничные (амбулаторные) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные). У детей ОРВИ нередко протекают с дополнительной колонизацией респираторного тракта бактериями или как суперинфекция (активация условно-патогенной пневмотропной бактериальной флоры в местах их облигатного обитания, т.е. СО ДП).

3. Вирусно-бактериальные (микоплазменные) и вирусно-вирусные ассоциации.

По данным британских исследователей, выделить культуру вируса, являющегося причиной ОРВИ, удается лишь в 43% случаев.

Для ОРВИ характерна сезонность с пиком в осенне-зимний период.

Вирус гриппа (семейство ортомиксовирус, род инфлюенца вирус). Существует 3 серотипа, которые различаются по комплемент-связывающей способности белков внутреннего нуклеокапсида (S-антиген).

Серотип А вызывает заболевание у людей, диких и домашних млекопитающих, птиц, но основной резервуар – водоплавающие птицы, вызывает пандемии. Серотип В – эпидемии, только у человека, серотип С - спорадические случаи, у человека и свиней.

Подтип вируса определяется по специфическому гемагглютинину (Н) и нейраминидазы (N), входящие в состав наружной гликопротеиновой оболочки (Vi- антиген). Генетическая нестабильность определяется в виде 2 типов антиген-ной изменчивости:

• Дрейф - смена антигенных детерминант за счет точечных мутаций, происходит постепенно, в течение 11-18 лет

• Шифт (только у вирусов типа А) – резкие изменения в виде генетической рекомбинации вируса (нет специфического иммунитета к шифтовым вариантам вируса), приводящие к возникновению пандемий.

Особенность современного гриппа – одновременная циркуляция нескольких серотипов. К гриппу восприимчивы все, чаще зимой и весной (чрезвычайно устойчив к низким температурам и замораживанию). Вирус гриппа С (менее 1% ОРЗ) имеет только 1 поверхностный антиген – гликопротеин НА-эстераза, большая стабильность свойств, более низкая репродуктивная активность в клеточных системах. Как правило, поражает новорожденных и детей раннего возраста, вызывая стойкий иммунитет.

Резервуар вируса в природе - птицы водного и околоводного бассейна.

Вирус парагриппа: парамиксовирусы; обладают стойкой антигенной структурой, существует 4 типа, нестойкие во внешней среде, при комнатной температуре теряют свою активность через 2-4 часа. Тропен к слизистой носоглотки и гортани. Февраль-март (октябрь-апрель). Наиболее частое заболевание в межэпидемический период. Во всех возрастных группах, но чаще у детей 3-4 лет.

РС вирус – парамиксовирус, нестоек во внешней среде, выраженная эпителиотропность мелких бронхов и бронхиол, высококонтагиозен, особенно у детей до 1 года. Основной контингент – дети от 6 месяцев до 3 лет. Эпидемические вспышки зимой или весной.

Аденовирусы – свыше 30 серотипов различных в антигенном отношении, самые устойчивые во внешней среде. Более выраженная деструкция эпителия. Характерны поражения дыхательной системы, глаз, лимфоидной ткани, кишечника, мочевого пузыря. Больные длительно выделяют вирус в окружающую среду (до 25 дней, из фекалий – до 2 мес.). Восприимчивы все возрастные группы, особенно в первые 3 года жизни.

Риновирусы - 102 серотипа, обычно риниты у детей до 5 лет, болезни ротоглотки. Круглогодично, могут инфицироваться от 1 до 6 раз в год, у взрослых – каждый второй.

Энтеровирусы (60 серотипов) - конец лета, начало осени.

Этиология также определяется локализацией поражения:

• Верхние дыхательные пути: 1. респираторные вирусы

2. β-гемолитический стрептококк

3.эпидермальный и золотистый стафилококк.

4. внутриклеточные инфекции

• Нижние дыхательные пути: 1.Вирусно-бактериальные ассоциации

2. Бактериальная инфекция

3. Респираторные вирусы (грипп, РС, АВ)

4. Грибы

Неиссякаемый источник заражения - больной человек, наиболее заразный в острый период заболевания (не более 4 дней, включая день, предшествующий появлению симптомов). Бессимптомные хронические вирусоносители. Реконвалесценты – реже, при гриппе – до 2 недель, при ИДС - до 22-25 дня после заболевания гриппа А и до 30 дня - гриппа В. Дети, особенно дошкольного и школьного возраста – основные распространители инфекции. Заражение может произойти от птиц (Н5N1, Н7N7, Н7N9) и свиней (H3N2v).

Путь передачи – воздушно-капельный, при аденовирусной инфекции - возможен фекально-оральный, при риновирусной инфекции - через предметы личной гигиены, рукопожатие (контактный и контактно-бытовой).

Иммунитет - недлительный, нестойкий, типоспецифический. Развитию ОРВИ несколько раз в год способствуют:

1. большое число серотипов возбудителей ОРВИ, способность формировать микст-инфекции

2. отсутствие перекрестного иммунитета

3. быстрота и легкость передачи

4. высокая контагиозность, высокий круглогодичный фон

5. быстрая мутабельность генома, изменчивость вирусов

6. быстрое развитие резистентности к препаратам.

Следует помнить, что симптомы ОРЗ вызываются скорее реакцией хозяина на вирусную инфекцию, нежели прямым повреждающим действием вируса на СО. Поэтому уничтожение вируса не является необходимым условием эффективности лечения.