79. Органосохраняющие гинекологические операции.

Органосохраняющие (консервативные) операции на матке:

а) консервативная миомэктомия одного или нескольких подбрюшинных, интерстициальных или субмукозных миоматозных узлов

1) при субсерозной локализации миомы, узлы которой могут быть на ножке или широком основании - ножка иссекается из стенки матки с захватом небольшого участка тканей матки вокруг нее; рана на матке ушивается отдель­ными (1-2) погружными швами для гемостаза и (2-3) - для перитонизации

2) при удалении интерстициально расположенных узлов - серозная оболочка матки

рассекается над узлом (предпочтитель­нее в поперечном направлении тела матки, особенно при локализации опухоли в ее нижних отделах; при наличии не­скольких узлов разрезы выполняются так, что­бы их было меньше, а через один разрез можно было удалить два или более миоматозных узла) и последний удаляется по­тягиваем наложенными на него щипцами тупым и острым путем. Для тщательного гемостаза поочередно лигируются кровоточащие сосуды или участки кровоточащих тканей, затем производится ушивание ложа миоматозных уз­лов путем наложения отдельных швов в несколько рядов, в том числе серо-серозных.

При удалении интерстициально локализованной миомы матки нередко вскрывается ее полость. Последняя формируется путем ушивания непрерывным или отдельными швами без захвата в шов эндометрия (с учетом профилактики возможного аденомиоза).

При выполнении пластической органосохраняющей операции на матке может потребоваться резекция ее отдельных участков. В таких случаях формирование матки производится из оставшихся лоскутов, которые выкраиваются в зависимости от локализа­ции опухоли из передней или задней стенки. При этом важно со­хранить достаточную площадь эндометрия, вокруг которого фор­мируется полость матки путем соединения участков мышечного слоя. Дальнейшее ушивание производится после тщательного ге­мостаза отдельными швами в несколько рядов с перитонизацией. Важно ушить так, чтобы не оставалось полостей, в которых могут образовываться гематомы.

В процессе пластических операций на матке возможно повреж­дение углов матки с трубами. При этом необходимо конец трубы подвести к полости матки (трубно-маточный анастомоз). По возможности следует стре­миться сохранить интактной хотя бы одну трубу (за исключение случаев, когда сохранение детородной функции не важно).

Слишком травматичные пластические операции на матке сле­дует выполнять только для сохранения генеративной функции, т.к. они сопровождаюся большим количеством осложнений и требу­ют специфического послеоперационного ведения больной.

В особо трудных случаях по оконча­нии операции показано дренирование брюшной полости (для свое­временной диагностики возможного кровотечения).

б) удаление субмукозных миоматозных узлов матки трансваги­нальным путем.

1) при удалении "рождающихсся" субмукозных узлов - шейка матки фиксируется щипцами Мюзо, узел захватывается абортцангом или другим инструментом и покручиванием в одну сторону удаляется ("выкручивается") или отсекается скальпелем. Как пра­вило, сосуды, питающие узел, также закручиваются и кровотече­ния не бывает. В случаях его возникновения на область ножки узла накладываются гемостатические швы. Если раскрытие цервикального канала недостаточное, то используются расширители Гегара.

2) при удалении низко расположенных "не рождающихся" субмукозных узлов - предварительно расширяется цервикальный канал, после фиксации и низведения шейки матки щипцами миоматозный узел захватывается абортцангом и откручивается или отсекается скальпелем. Это возможно при низком расположении подслизистого узла.

3) при удалении высоких "не рождающихся" субмукозных узлов - после раскрытия цервикального ка­нала расширителями Гегара произво­дится раскрытие шейки матки.

Слизистая на границе влагалища и мочевого пузыря рассекает­ся полулунным разрезом и мочевой пузырь отеепаровывается квер­ху. По расширителю Гегара рассекается передняя губа шейки мат­ки и внутренний зев. Через отверстие захватывается подслизистый узел и откручивается или отсекается скальпелем. На область ножки накладывается гемостатический шов. Шейка матки ушивается дву­мя рядами швов без захвата слизистой цервикального канала. Пер­вый ряд швов формирует цервикальный канал, второй — наклады­вается на шейку матки со стороны влагалища. Затем ушивается по­лулунный разрез слизистой.

Во всех случаях трансвагинального удаления субмукозной мио­мы матки производится выскабливание слизистой матки и после­дующее его цитологическое исследование с диагностической целью.

Иногда при невозможности остановить кровотечение из области удаленного подслизистого миоматозного узла приходится выпол­нять трансабдоминальное удаление матки.

В настоящее время через влагалище изложенными методами удаляются в основном "рождающиеся" субмукозные узлы матки. В других случаях для удаления через влагалище субмукозных узлов используется эндоскопическая техника (миомрезектоскоп). В перименопаузальном периоде при наличии субмукозной миомы целесообразно произвести радикаль­ное хирургическое вмешательство (субтотальную или тотальную ги­стерэктомию).

в) дефундация матки - производится при локализации миомы у ее дна:

1) с рассечением круглых связок матки, маточных кон­цов труб и собственных связок яичников - этапы отделения от матки круглых связок и придат­ков с рассечением брюшины спереди и низведением мочевого пузы­ря производятся так же, как и при надвлагалищной ампутации матки без придатков (вопрос 81). Дно матки иссекается конусовидным разре­зом с основанием, направленным в сторону шейки, при этом раз­рез доходит до эндометрия, который максимально сохраняется. Мат­ка ушивается: первый ряд - мышечно-мышечные швы накладыва­ются без захватывания эндометрия; второй ряд - непрерывный мышечно-мышечный шов; третий ряд - серозно-мышечный шов (перитонизация). Накладывание швов без захвата эндометрия пре­дусматривает профилактику аденомиоза. В процессе ушивания к стенкам матки фиксируются культи круглых связок матки и ее придатков.

2) с сохранением круглых связок матки, маточных кон­цов труб и собственных связок яичников - иссечение дна матки произво­дится таким же конусовидным разрезом с основанием, направленным кверху, с последующим его ушиванием трехрядны­ми швами.

г) высокая ампутация матки - выполняется у женщин дето­родного периода с целью сохранения менструальной функции. Начальные этапы - как и при обычной надвлагалищной ампутации матки, различие состоит в том, что перевязка сосудистых маточных пучков производится выше внутреннего зева матки на 3-4 см и также вы­ше над ними отсекается тело матки в виде конуса с основанием, на­правленным кверху, но с сохранением эндометрия путем его отсепаровки. Передний листок брюшины освобождается в виде большо­го подвижного лоскута. Ушивается культя матки двухрядными отдельными или непре­рывными швами. Осуществляется контроль гемостаза. После фик­сации матки культями круглых связок и культями придатков мат­ки с собственными связками яичников производится перитонизация. Дальнейшие этапы операции соответствуют таковым при обычной ампутации матки без придатков. Такая операция целесо­образна лишь при сохранении придатков матки.

Органосохраняющие (пластические операции на придатках).

У молодых женщин, особенно не выполнивших детородную функцию, следует проводить органосохраняющие (пластические) операции на яичниках и трубах при доброкачест­венных новообразованиях яичников (что должно быть подтвержде­но срочным гистологическим исследованием), эндометриоидных кистах, внематочной (трубной) беременности и других состояниях. Пластические операции выполняются по типу их рассечения (ovariotomia).

а) небольшие опухоли и кисты яичников - вылущиваются или иссекаются клиновидным разрезом в преде­лах здоровой ткани. Ложе опухоли зашивается двумя рядами швов: первый ряд — отдельные гемостатические швы; второй ряд соеди­няет края раны.

б) большие опухоли - отыскивается сохранившаяся часть здоровой ткани яичника и вокруг нее поверхностно надсекает­ся капсула новообразования, затем тупым и острым путем опухоль вылущивается. Оставшаяся ткань яичника ушивается непрерывным швом в один или два ряда.

Подобным образом можно сохранить часть ткани яичника даже при опухолях, которые невозможно вывести из брюшной полости в связи с их большими размера­ми. В таких случаях опу­холь предварительно про­калывается троакаром, через отверстие отсасыва­ется ее жидкое содержи­мое. На область отверстия накладывается зажим и опухоль выводится из брюшной полости. Далее надсекается капсула опу­холи вокруг сохранив­шейся части яичника, она вылущивается и произво­дится ушивание, как из­ложено ранее.

в) при интралигаментарной (между листками широкой связки) локали­зации опухоли брюшина надсекается над ее верх­ним полюсом, затем опу­холь тупым и острым пу­тем выделяется из окру­жающих тканей и отсека­ется с сохранением части тканей яичника. Ложе ушивается непрерывным швом с тщательным гемо­стазом, особенно его дна.

Подобным образом (хо­тя это и сложнее) выпол­няется резекция яичника при эндометриоидных кистах. В таких случаях обязательно иссечение части второго яичника для ревизии.

Пластические операции на трубах.

Выполняются при внематоч­ной беременности, если женщина желает сохранить детородную функцию и при бесплодии, когда требуется восста­новить проходимость труб.

а) при трубной беременности возможно полное со­хранение трубы с удалением из нее плодного яйца или же иссече­ние участков трубы вместе с плодным яйцом с последующими пла­стическими операциями.

При возможности сохранить трубу полностью производится ее линейный разрез над плодным яйцом. По­следнее пальцем или марлевым тупфером удаляется, его ложе высу­шивается, производится гемостаз отдельными лигатурами. Рана на трубе зашивается непрерывным швом. При возникновении сомнений относительно проходимости трубы в ее просвет вводится полиэтиле­новый катетер.

Если полностью трубу сохранить не удается, иссе­кается ее участок с плодным яйцом и выполняется тубо-тубарный анастомоз. При иссечении отдела трубы оставшаяся ее часть имплан­тируется в матку. Когда плодное яйцо локализуется в ампулярной ча­сти трубы, последняя ампутируется и производится неофимбриопластика. Во всех трех ситуациях для предупреждения слипания и за­крытия трубы используется полихлорвиниловый катетер.

б) при бесплодии - часто выполняются пластические операции: сальпинго-сальпингоанастомоз, сальпингостоматопластика, сальпинголизис, имплантация трубы в матку.

1) тубо-тубарный анастомоз производится при иссечении истмического участка трубы и проходимости ее интерстициального и ампулярного отделов. Для этого в области измененного участка трубы надсекается серозный покров (брюшина), после чего удаля­ется измененная часть трубы. Через ее ампулярный отдел и через рассеченный участок в проксимальный конец (не менее 1,0-1,5 см) проводится полиэтиленовый катетер. Концы пересеченной трубы сшиваются между собой с помощью атравматичных игл, соединяя серозный и мышечный слои трубы. Свободный конец катетера прикрепляется одним швом к трубе и выводится на наружную по­верхность брюшной стенки через сделанное отверстие в соответст­вующей трубе стороне. На брюшной стенке кате­тер фиксируется, удаляется через 4-6 дней потягиванием.

2) сальпингостоматопластика - производится при непроходимо­сти трубы в ампулярной части. Возможны два варианта этой опера­ции. В первом после освобождения ампулы трубы от спаек по ее окружности накладываются четыре лигатуры, между ними производятся крестообразные разрезы, вследствие ко­торых образуются четыре лопасти ампулярной части трубы. С по­мощью лигатур они подтягиваются и привязываются к серозному покрову трубы. При более выраженных изменениях ампулярной части трубы (второй вариант операции) последняя отсекается проксимальнее на расстоянии 1 см. При этом различаются все слои трубы (серозный, мышечный и слизистый). Слизистая оболочка вытягивается и соединяется швами с серозной. За­тем через ее отверстие заводится катетер из полиэтилена или поли­хлорвинила диаметром 2-3 мм, протягивается на протяжении 3- 4 см трубы и фиксируется к ней, а снаружи — к брюшной стенке, как отмечалось ранее

3) сальпинголизис - освобождение трубы из спаечных сращений на всем ее протяжении с последующей перитонизацией десерозированных участков. Перитонизация должна быть выполнена особенно тща­тельно во избежание повторного спаечного процесса вокруг трубы.

4) имплантация трубы в матку производится при непроходимос­ти интерстициального или околоматочного истмического отдела трубы - в отверстие со стороны ампулы трубы заводится полиэтиленовая трубка (катетер) и протягивается до облас­ти ее облитерации (непроходимости). В этом месте труба пересекает­ся и ее проксимальный конец перевязывается. В оставшийся конец трубы вводится пинцет-зонд и между его браншами труба рассекает­ся на две лопасти длиной 0,5-1,0 см. На каждую из них накладыва­ются лигатуры таким образом, чтобы вход и выход иглы были со сто­роны серозной оболочки трубы. Затем удаляется оставшийся в матке участок трубы и в этом месте образуется отверстие в полость матки. Его можно также сделать скальпелем или специальным перфорато­ром рядом с маточным концом трубы (на 2 см медиальнее и кзади от него). Через это отверстие катетер из трубы заводится в полость мат­ки, который затем должен быть выведен через цервикальный канал во влагалище и наружу. Лигатуры, ранее наложенные на лопасти труб, проводятся через отверстие и стенку матки таким образом, что бы оба конца их проходили изнутри (со стороны эндометрия), выходили и завязывались на серозной оболочке матки рядом с отверстием в ней — кзади и кпереди от него. При необходимости, если отверстие в матке широкое, оно ушивается дополнительными лигатурами. Лигатуры, фиксирующие трубы в матке завязываются. Одновременно ее лопасти серозным покровом будут прижиматься к слизистой в по­лости матки. Конец катетера, выходящего из ампулярной части тру­бы, фиксируется к ребру матки

При всех пластических операциях на трубах весьма ответствен­ным моментом является определение в них участ­ков непроходимости. Это достигается с помощью зонда или катетера, прово­димых через трубы со сто­роны ампулярной части, а также путем введения в по­лость матки красителя — метиленового синего. По наполнению той или дру­гой части трубы красите­лем определяется участок непроходимости.

Введение жидкости в полость матки возможно двумя способами: так же, как и при гистеросальпингографии (что готовится пе­ред операцией); проколом стенки матки у дна ее со стороны брюшной полости с предварительным пере­жатием области перешейка матки. Последний метод считается более удобным.

5) имплантация яичника в стенку матки - произ­водится мобилизация яичника (чтобы он был достаточно подвижным), затем яичник попереч­ным разрезом рассекается пополам. Раневые поверх­ности его лигируются и ушиваются. Проксимальная часть яичника вводится в отверстие в стенке матки, сделанное в поперечном направлении кзади от ее трубного угла. Внутренняя часть яичника должна находится в по­лости матки. Именно при овуляции в ней возможно наступление бе­ременности. Стенка матки в области отверстия ушивается отдельны­ми мышечно-мышечными и серозно-мышечными швами не очень туго, чтобы не было нарушено кровоснабжение яичника.