2.4.8. Верификация при мальабсорбции

В диагностике этого синдрома биохимические методы занимают важное место наряду с такими инструментальными исследованиями, как эндоскопия и биопсия.

Оценка всасывания жиров. Данный процесс может повреждаться при заболеваниях тонкого кишечника. Описано много способов оценки усвоения липидов, включающих их определение в кале, измерение уровня усвоения жирорастворимых веществ, например, витамина А. Наиболее часто применяется непосредственное обнаружение ТАГ в фекалиях и дыхательный тест жировой абсорбции.

Определение жиров в кале. Содержание вышеуказанных веществ изучают в каловых массах, собранных в течение 3-5 суток, у пациентов, находившихся как минимум 48 часов на нормальной диете. В физиологических условиях липидов выделяется менее 15 г /24 часа.

Более точным методом оценки жировой экскреции является исследование липидного баланса. Анализ проводят в специальных палатах, где используют поступление неабсорбируемых маркёров, вводимых перорально во время каждого приёма пищи (таблица 9).

Стеаторея. Это симптом, при котором экскреция жиров с калом превышает 15 г / 24 часа. Она может быть следствием состояний, характеризующихся повреждением слизистой тонкого кишечника, дисфункцией поджелудочной железы, печени и жёлчевыводящих путей. Оценка выделения липидов с фекалиями проводится с помощью исследований липидного баланса и дополняется проведением дыхательного теста.

Всасывание D-ксилозы. Установлено, что данное вещество метаболизируется в ограниченных пределах. Пациенту даётся 5 г D-ксилозы с последующим определением концентрации её в крови или в моче. Причём, в первом случае показатель более чувствителен, чем во втором, так как на экскрецию его с мочой влияет почечный клиренс. Падение уровня абсорбции D-ксилозы фиксируется при уменьшении площади поверхности микроворсинок тонкого кишечника (целиакия). Ложноположительный результат теста может регистрироваться при избыточном росте микрофлоры кишечника.

Таблица 9

Тесты определения уровня липидов в кале

Фекальные жиры	Баланс липидов
Нормальный приём пищи в течение 48 часов	-помещение в специализированную («метаболическую») палату; - приём с пищей неабсорбируемых маркёров (например, оксида хрома)
Измерение уровня жиров в кале	- сбор всех каловых масс за 3 – 5 суток; - определение в них концентрации липидов и количества неабсорбируемых маркёров

Дефицит сахаразы и мальтазы диагностируется интестинальной биопсией или измерением дисахаразной активности непосредственно в биоптатах слизистой тонкого кишечника. Применяются и неинвазивные методы: определение увеличения количества водорода в выдыхаемом воздухе после приёма провоцирующих углеводов.

Тесты толерантности к лактозе (измерение уровней глюкозы и галактозы в крови после приёма лактозы) менее специфичны и чувствительны, чем вышеназванный способ.

Дыхательные тесты. Триолеиновый дыхательный тест. Принцип метода заключается в том, что пациент вместе с тестовой пищей получает изотопно меченый [¹⁴С]-триолеин, который в норме всасывается, переваривается и метаболизируется. При этом образуется ¹⁴СО₂, регистрируемый в выдыхаемом воздухе. Установлено, что его экскреция снижается при мальабсорбции, а также у тучных людей, для которых характерно запасание ТАГ в жировой ткани. Недостатком данного способа является то, что он противопоказан беременным и детям из-за наличия радиоактивной метки. Кроме того, это исследование проводят только в специализированных центрах при наличии дорогостоящего оборудования (масс-спектрометра).

Описаны различные модификации теста для дифференциальной диагностики нарушений всасывания, вызванных патологией поджелудочной железы и заболеваниями кишечника. Эти методики предполагают одновременное введение ТАГ-ов и неэтерифицированных жирных кислот, меченых различным образом. Однако они недостаточно информативны в отношении дифференциации мальабсорбции липидов.

В дополнение к исследованиям абсорбции липидов и диагностики дефицита дисахаридаз используются дыхательные тесты для оценки времени перемещения перевариваемых веществ в кишечнике и избыточного размножения микроорганизмов.

Скорость перемещения веществ может быть измерена водородным дыхательным тестом. Пациент получает перорально лактулозу – дисахарид, не гидролизуемый энзимами тонкого кишечника, а расщепляющийся бактериями ободочной кишки с образованием водорода. Время между её приёмом и увеличением концентрации данного газа в выдыхаемом воздухе является временем движения нутриентов от ротовой полости до слепой кишки.

Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике обусловливает быстрый гидролиз углеводов при водородном тесте.

Альтернативным методом служит [¹⁴С]-гликохолатный дыхательный тест, при котором глициновый конъюгат холевой кислоты принимается перорально (радиоактивная метка включена в состав глицина). В физиологических условиях соли жёлчных кислот абсорбируются в терминальном отделе подвздошной кишки, и, следовательно, лишь небольшая их доля, находящихся в комплексе с глицином, подвергается расщеплению в кишечнике. Ферменты размножившихся кишечных бактерий быстрее высвобождают глицин, который всасывается и метаболизируется до ¹⁴СО₂. Положительные результаты фиксируются при заболеваниях терминальных отделов подвздошной кишки.