Антонович

Рис. 86. Обзорная рент­ генограмма желудка. На малой кривизне па гра­ нице средней и нижней трети тела определяется пиша с широким входом.

рактеризуется выраженным болевым синдромом, нередко боли поздние, «голодные», ночные. Однако, по данным К. И. Широковой (1981), у 47% больных отсутствовала периодичность и сезонность болей. Eusterman описывает синдром, характерный для язв этой локализации: боли в эпигаcтральной области значительной интен­ сивности, не имеющие периодичности и часто не связанные с приемом пищи, часто сопровождаются тошнотой, рвотой, умень­ шением массы тела [Murray J. et al., 1967].

M. И. Кузин и соавт. (1983) считают, что язвы пилорического отдела характеризуются выраженным болевым синдромом, повы­ шенным кислотообразованием и гипермоторикой желудка, часто осложняются стенозом и пенетрацией, близки по своим проявле­

дуоденальными. По мнению С. М. Рысса и Е. С. Рысса (1968), язвы пилорического отдела являются особой формой язвенной бо­ лезни со своеобразным клиническим течением. Batsch (1967) и др. относят их к язвам желудка. Во многих случаях при язвах пи­ лорического канала, как и при язвах другой локализации, пе­ риоду выраженных клинических проявлений предшествует более

191

Рис. 87. Прицельные рентгенограммы выходного отдела желудка. Ниша, ок­ руженная валом округлой формы, при язвенной болезни (операция).

При рентгенологическом исследовании прямым симптомом, как и при других локализациях язвы, является симптом ниши, однако для данной локализации большее значение имеет ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Ниша на контуре определяется в тех более редких случаях, когда язва располагается строго по малой кривизне желудка. Истинные раз­ меры язв препилорического отдела можно определить только при обследовании больного в горизонтальном положении. В связи с частым расположением язвы на стенках желудка частым симпто­ мом является вал, нередко округлой формы (рис. 87). Симптому ниши во многих случаях сопутствует конвергенция складок, ко­ торая почти также часто встречается при эрозивно-язвенных ра­ ках. Постоянными спутниками язвы являются гипермотильность и регионарный спазм, антральный гастрит (у ряда больных эро­ зивный), дуоденогастральный и желудочно-пищеводный рефлюксы (грыжа пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит), дискинезия двенадцатиперстной и тощей кишки, у ряда больных при дли­ тельном течении язвенной болезни развивается энтерит.

Рентгенологическое заключение о наличии язвы пилорического канала или канала привратника в основном должно основываться на выявлении ниши на рельефе; ниша на контуре наблюдается реже и ее иногда трудно дифференцировать от карманов, обра­ зующихся вследствие развивающихся рубцовых изменений. При обострении процесса выявлению ниши препятствует повышенная раздражаемость и быстрое освобождение пилорического канала от бариевой взвеси. Частым симптомом является длительный спазм привратника, после чего начинается ускоренная беспоря­ дочная эвакуация; периодически сменяющаяся выраженным дуо­ деногастральный рефлюксом, который играет немаловажную роль в нерезко выраженном замедлении эвакуации. По предположению В. Е. Зельдина, одной из основных причин замедления эвакуации

192

является дискинезия привратника. При язвах этой локализации нередко развивается деформация привратника в виде его асим­ метричного расположения, зияния, сужения.

При длительном существовании язв пилорического канала раз­ вивается стеноз, для уточнения характера которого через при­ вратник необходимо провести хотя бы небольшую порцию барие­ вой взвеси. Язвы этой локализации могут пенетрировать и малигнизироваться. При неопределенных или отрицательных результа­ тах рентгенологического исследования, при подозрении на малигнизацию, а также для контроля за проводимым лечением прово­ дят гастрофиброскопию [Араблинский В. М., Мельников Н. А., 1978].

имущественно у лиц мужского пола, причем большей частью на­ чинающееся в молодом или среднем возрасте и лишь как исклю­ чение — в пожилом. У женщин заболевание относительно чаще развивается в зрелом возрасте, а при возникновении его у моло­ дых обычно наблюдается глубокая ремиссия в период беременно­ сти [Фишзон-Рысс Ю. П., Рысс Е. С, 1978]. При типичном кли­ ническом течении заболевания основным симптомом является бо­ левой синдром: отмечаются поздние, «голодные», ночные боли. Для лиц молодого и среднего возраста характерна периодичность и сезонность возникновения проявлений и обострений заболева­ ния, у больных после 60 лет такая закономерность обычно не на­ блюдается. У части больных язва длительно может оставаться бессимптомной.

У некоторых больных бульбарная язва может сопровождаться воспалительно-спастической пилородуоденальной обструкцией и острым желудочным стазом. Клинически такой «функциональный» стеноз проявляется более или менее интенсивными болями в эпигастральной области, а главное многократно повторяющейся рво­ той кислыми массами [Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978]. У больных, которые в основном жалуются на изжогу, как пра­ вило, наблюдается желудочно-пищеводный рефлюкс. При разви­ тии стеноза диспептический синдром превалирует над болевым.

Накопившийся за многие десятилетия коллективный опыт по­ казывает, что рентгенодиагностика язвы луковицы двенадцати­ перстной кишки основывается в основном на обнаружении ниши на рельефе, так как эти язвы чаще располагаются на стенках луковицы; кроме того, карманы деформированной луковицы могут имитировать нишу на контуре. Следует еще раз подчеркнуть, что при исследовании в условиях рентгенотелевидения и соответст­ вующем практическом опыте рентгенолога почти не возникает трудностей при выявлении ниши. Мы считаем преувеличенными данные Р. М. Филимонова (1981), который установил, что при рентгенологическом исследовании ошибки встречаются в 35—40% случаев. Мы также не согласны с мнением тех авторов, которые утверждают, что эндоскопический метод в настоящее время явля­ ется ведущим в диагностике язв двенадцатиперстной кишки. До-

193

Рис. 88. Прицельные рентгенограммы пищеводно-желудочного перехода (а), луковицы двенадцатиперстной кишки (б) и выходного отдела желудка (в). Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, ос­ ложненная аксиальной кардиальной нефиксированной грыжей пищеводно­ го отверстия и рефлюкс-эзофагитом.

казательством этого может служить пример, приведенный на рис. 88. В данном случае при эндоскопическом исследовании язва не выявлена и было дано заключение о деформации луковицы. При рентгенологическом исследовании были установлены обычные размеры и форма луковицы с расположенной в ней язвой. Истин­ ное представление о частоте выявления язвы можно получить только при сравнении результатов рентгенологического и эндо­ скопического исследований, выполненных специалистами одина­ ковой квалификации.

Хорошо известно, что эндоскопический метод имеет преиму­ щества черед другими методами при диагностике множественных язв луковицы, поверхностных изъязвлений, определении стадии процесса. Однако в настоящее время эрозии луковицы выявляют и при рентгенологическом исследовании (рис. 89).

При выявлении ниши мы уже многие годы использует естест­ венный газ, находящийся в желудке, и возникающую при этом картину пневморельефа. После принятия одного — двух глотков бариевой взвеси и исследования рельефа слизистой оболочки же­ лудка больного переводим в горизонтальное положение на спине с поворотом в правое косое положение. В период обострения за-

194

Рис. 89. Прицельная рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки. На фоне широких складок и слизи определяются эрозии (эндоскопическое исследование).

болевания почти постоянно отмечается гипермотильность. Часты­ ми симптомами являются воспалительная инфильтрация, отек и спазм, которые нередко вызывают временную деформацию луко­ вицы и исчезают в процессе лечения.

При наличии глубоких язв и частых обострениях заболевания развивается рубцовый процесс, который приводит к образованию стойкой деформации луковицы и привратника. Наибольшее зна­ чение в практической диагностике получили деформации, описан­ ные A. Akerlund: типичная деформация в форме трилистника при локализации язвы в центре луковицы и деформация, прояв­ ляющаяся сглаженностью малой кривизны и медиального карма­ на, расширением и удлинением латерального кармана при язве задней стенки.

И. И. Лабецкий (1980) выделяет 9 локализаций язвенных по­ ражений луковицы, а также специфические деформации лукови­ цы в виде отвисания рецессусов с внедрением пилорического ка­ нала в основание луковицы и «кисетные» деформации верхушки луковицы. Часто встречающийся симптом конвергенции складок автор считает диагностическим признаком при определении хропического течения язвенной болезни. Однако, по данным В. X. Ва­ силенко и А. Л. Гребенева (1981), в 90% случаев язвы выявля­ ются на расстоянии 3—4 см от пилорического канала. Мы уже указывали, что при язвах этой локализации постоянным симпто­ мом является гастродуодени 1 часто сочетающийся с дуоденогастральным и желудочно-пищеводным рефлюксом, грыжей пищевод-

195

ного отверстия, рефлюкс-эзофагитом, дискинезией двенадцатиперстной кишки.

генез внелуковичных язв не следует выделять из концепции яз­ венной болезни. Авторы полагают, что нарушение двигательной

мого в кишке и раздражению слизистой оболочки, а наличие гиперхлоргидрии способствует попаданию в двенадцатиперстную кишку содержимого желудка с повышенным содержанием кисло­ ты и возникновению своеобразного ожога слизистой оболочки с последующим образованием язвы. Внелуковичные язвы диагно­ стируют значительно реже, чем они встречаются [Рейнберг G. А., Сальман М. М., I960]. Частота внелуковичных язв составляет от 1 до 10% [Василенко В. X. и др., 1975; Ванцян Э. Н. и др., 1980; Жерлов Г. К., 1983; Dubarry J. et al., 1961, и др.].

По мнению большинства авторов, клиническая картина при внелуковичных язвах в основном сходна с таковой при язвах лу­ ковицы, но отличается более упорным и тяжелым течением, час­ тыми обострениями и повторными кровотечениями. Почти по­ стоянным симптомом являются боли, наблюдающиеся, по данным Н. Monges и соавт. (1960), у 100% больных, а по сведениям В. X. Василенко и соавт. (1975), — у 93%. Боли чаще отмечаются в правом подреберье, они длительные, ноющие, нередко ночные и прекращающиеся через 15—30 мин после приема пищи и возоб­ новляющиеся через 11/2 — 2 ч, иррадиирующие в спину, под правую лопатку, в поясничную область. Часто наблюдаются тошнота, из­ жога, рвота. Внелуковичные язвы более, чем язвы луковицы, склонны к повторным кровотечениям, пенетрации, развитию Руб­ цовых сужений. У большинства больных выявляется декомпенсированная кислотообразующая функция средней и повышенной интенсивности; так называемых анацидных внелуковичных язв не бывает [Леках Е. Р., Барковская И. А., 1981, и др.].

Внелуковичные язвы обычно располагаются выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Ввиду сложности их выяв­ ления в литературе особое внимание уделяется методике рентге­ нологического исследования. С этой целью используют полипо­ зиционное исследование, исследование в условиях гипотонии, предпочтение отдают рентгенотелевизионному просвечиванию и рентгенокинематографии. Мы в последние два десятилетия по­ стоянно используем для практической диагностики рентгенотелевизионное просвечивание и видеомагнитную запись.

Рентгенологическая семиотика внелуковичных язв аналогична таковой при язвах луковицы. В период обострения определяется картина выраженного гастродуоденита, сопровождающегося дуоденогастральным рефлюксом и нередко недостаточностью кардии,

196

Рис. 90. Прицельные рентгенограммы луковицы н верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Сужение верхней горизонтальной части и постбульбарная ниша.

грыжей пищеводного отверстия. Как и при других локализациях язв, основным в диагностике является симптом ниши (рис. 90). В окружности ниши нередко развиваются дефект (воспалитель­ ный вал), конвергенция складок, спазм. Последний может вызы­ вать стойкое сужение двенадцатиперстной кишки, имитирующее картину рубцового стеноза, однако в процессе исследования, осо­ бенно в условиях пневморельефа, обычно удается установить из­ менчивость суженного участка. При иенетрирующих язвах луко­ вицы и постбульбарной части выявляют симптом двуили трех­ слойности ниши и затекание контрастного вещества за их пределы (рис. 91).

При больших размерах ниши дифференциальную диагностику в первую очередь следует проводить с изъязвленным панкреатодуоденальным раком, в некоторых случаях — с дивертикулом. Нередко возникает необходимость проведения комплексного ис­ следования: рентгенологического и эндоскопического. Показания­ ми к этому являются соответствующая клиника постбульбарной язвы и отрицательные результаты рентгенологического исследова­ ния, а также необходимость уточнить характер изъязвления. Од­ нако коллективный опыт рентгеноэндоскопических исследований показывает, что только положительные результаты эндоскопиче-

197

Рис. 91. Обзорная рентгенограмма желудка и луковицы, выполненная в го­ ризонтальном положении обследуемого на животе. Луковица двенадцати­ перстной кишки деформирована по медиальному контуру, отмечается за­ текание бариевой взвеси за ее пределы — пенетрация.

ского исследования следует принимать во внимание, а отрица­ тельные не во всех случаях исключают наличие язвенной ниши. По данным А. Е. Струнина и В. А. Лепи (1982), при рентгено­ логическом исследовании имеется больше объективнных критериев для диагностики пенетрации.

Язвы пилородуоденальной зоны могут осложняться стенозом. По данным Ю. М. Панцырева и соавт. (1980), формирующийся стеноз (I стадия) клинически и рентгенологически не проявляет­ ся и только при исследовании моторики желудка баллонографическим способом и с помощью открытого катетера выявляют уси­ ление моторики антрального отдела желудка с периодическим на­ рушением ритма сокращений и задержкой начальной эвакуации. При компенсированном стенозе (II стадия) отмечаются клиниче­ ские проявления нарушения эвакуации из желудка и задержка его опорожнения, по рентгенологическим данным, до 12 ч. Субкомпенсированный стеноз (III стадия) имеет типичную клиническую картину, при рентгенологическом исследовании отмечает­ ся задержка опорожнения желудка до 24 ч. Декомпенсированный стеноз (IV стадия) характеризуется нарушением общего состоя­ ния и водно-электролитного баланса, значительным увеличением размеров желудка, определяемым при рентгенологическом иссле­ довании, задержкой опорожнения до 48 ч и более. При баллонографическом исследовании определяются полная декомпенсация

198

работы желудка, снижение не только тонуса, но и силы пери­ стальтических сокращений натощак и после приема пищи.

По данным Н. Bocus (1963), А. Н. Кишковского и В. Ф. Дозорцева (1974), у подавляющего большинства больных стеноз сопровождается активным язвенным процессом, вследствие чего возможно усиление рубцового процесса, а следовательно, и стено­ за. В связи с этим А. Н. Кишковский и В. Ф. Дозорцев считают необходимым в каждом конкретном случае при стенозе уточнять его уровень и активность язвенного процесса. По материалам авторов, частота стеноза двенадцатиперстной кишки составила 94% от всех стенозов пилородуоденальной зоны.

Медиогастральные язвы различной локализации при язвенной болезни желудка могут малигнизироваться, спорным остается во­ прос о частоте малигнизации. Считают, что особую склонность к озлокачествлению имеют язвы субкардиального отдела и большой кривизны. По данным J. Massa (1961), 90% язв антрального от­ дела злокачественные. По мнению В. А. Самсонова (1975), ма­ лигнизации могут подвергаться язвы любой локализации. А. М. Несветов и А. С. Жданов (1981) считают, что опухоль при большинстве видов рака, за исключением полиповидного, развиваются из язвы. Приводимые цифры колеблются от 1 до 35% [Оота К., 1963; Василенко В. X., 1965; Сагателян Г. М., 1966; Фишзон-Рысс Ю. П., Рысс Е. С, 1978; Вивнер М. Г. и др., 1983; Narra G. et al., 1980, и др.]. Однако, по мнению A. Blum и L. Hollender (1979), хроническая язва не является предрако­ вым заболеванием.

В настоящее время хорошо известно, что не существует рент­ генологических симптомов, патогномоничных для малигнизации. То яте относится и к эндоскопическим признакам. Перспективным представляется так называемое комплексное гастрологическое об­ следование больных, включающее анализ клинических и лабора­ торных данных, рентгенологическое исследование и фиброгастроскопию с направленной биопсией, а иногда и интраоперационную биопсию в виде иссечения язвы с последующим гистологическим исследованием [Мельников Р. А. и др., 1983].

Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке может осложняться образованием свищей с желчными пу­ тями.

Симптоматические гастродуоденальные язвы

Острые эрозии и изъязвления слизистой оболочки могут вызы­ ваться различными факторами, бывают одиночными и множест­ венными. По данным А. В. Калинина и Ю. К. Калоева (1981), острые множественные язвы часто бывают вторичными.

Важно отметить, что эрозии и острые язвы в клинической практике возникают значительно чаще, чем диагностируются, так как лишь в 20—30% случаев сопровождаются клиническими про­ явлениями, чаще всего в виде желудочно-кишечных кровотечений

199

(Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978]. V. Speranza и соавт. (1977), М. Marti и соавт. (1979) указывают на значительное уве­ личение частоты симптоматических язв, что связано, по их мне­ нию, с улучшением диагностики вследствие применения фиброэндоскопии, а также увеличение числа больных, которые выживают благодаря достижениям реанимации и интенсивной терапии.

Симптоматические изъязвления чаще локализуются в фундальном отделе желудка [Skillman J. et al., 1979]. По данным П. Н. Напалкова и Б. И. Мирошникова (1980), у людей в воз­ расте 75 лет и более в кардиальном отделе язва встречается почти

в3 раза чаще, чем у молодых. По предположению авторов, это связано с поражением сосудов и расстройствами нервной трофи­ ки, что подтверждается утолщением стенок разветвления артерий

встенке желудка. Вместе с тем острые изъязвления могут лока­ лизоваться в пищеводе, двенадцатиперстной, тонкой и даже тол­ стой кишке [Lev R. et al., 1971].

Клиника острых эрозий и язв может быть различной, при неосложненных язвах наблюдается бессимптомное течение. У большинства больных изъязвления быстро заживают после устранения вызвавшей их причины. При глубоких изъязвлениях может наступить перфорация. По данным Ф. И. Комарова и соавт. (1978), острые язвы не склонны к рецидивированию, не вызыва­ ют рубцовой деформации или нарушения хода складок слизистой оболочки после их заживления. Они могут иметь большие разме­ ры, проникать в глубину до подслизистого или мышечного слоев.

«Стресс-язвы». Эрозии и язвы гастродуоденальной зоны возни­ кают в ответ на любую «агрессию», они могут встречаться на фоне инфаркта миокарда, гипертонической болезни, обширных ожогов, поражения центральной нервной системы, после разнооб­ разных хирургических вмешательств, травм.

Несомненную связь между инфарктом миокарда и развитием острых язв и эрозий гастродуоденальной слизистой оболочки под­ тверждают данные В. X. Василенко и М. Ю. Меликовой (1959). По данным литературы, они встречаются у 2—3% больных [Белоусова И. М., 1976], а по материалам вскрытия, — у 5% [Киреев П. М., 1971]. Однако П. Н. Воронова и соавт. (1973) и Н. Е. Вельский и соавт. (1978) считают их относительно редким осложнением при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Симптоматические язвы могут осложнять течение общего атеро­ склероза и гипертонической болезни, ревматических пороков серд­ ца, инфаркта легкого.

Довольно часто они возникают после операций на сердечно­ сосудистой системе [Кривченя Д. Ю., Воронков Л. Г., 1980]. Час­ тота острых язв увеличивается при сочетании первоначального стресса с последующим сепсисом [Pruitt A. et al., 1970].

Стрессовые язвы — третья по частоте причина летального ис­ хода при ожоговой болезни. По данным эндоскопических иссле­ дований, при обширных ожогах у каждого 2-го больного диагно­ стируют язвы [Широкова К. П., 1981].

200