Антонович

природу наследственной предрасположенности к язвенной болез­ ни [Фролькис А. В., Сомова Э. П., 1974; Логинов А. С. и др., 1977; Альтшуллер Б. А., Меликова М. Ю. 1980]. Обнаруженное [Шелыгина Н. М. и др., 1982] увеличение частоты язвенной бо­ лезни среди мужчин, а также более тяжелое течение заболевания у них свидетельствует о том, что пол является не только серь­ езным модификатором пепетраптности язвенной болезни, но и существенно влияет на ее фенотипические проявления [Буглак Н. П. 1981]., Наследственная предрасположенность обуслов­ ливает развитие язвенной болезни в более молодом возрасте и более тяжелое ее течение [Рысс С. М., 1966; Лурия Р. А., 1941; Циммерман Я. С, Зекцер М. А., 1968, и др.].

Согласно общей концепции патогенеза язвенной болезни, реа­ лизация нейроэндокринных влияний на желудок и двенадцати­ перстную кишку осуществляется через гипоталамус, гормоны ги­ пофиза, вегетативную нервную систему, выполняющую эрготропную и трофотропную функции. При язвенной болезни нарушена прежде всего адаптационная функция симпатической нервной системы, являющейся главной составной частью эрготропного от­ дела вегетативной нервной системы, роль которой в патогенезе и саногепезе язвенной болезни до последнего времени недооцени­ вали [Циммерман Я. С. и др., 1978, 1979, 1982].

За последние 10—15 лет достигнуты значительные успехи в изучении местных механизмов патогенеза, которые оказались во многом различными при язвах дуоденальной и желудочной ло­ кализации. Фактором агрессии называют пептический протеолиз при длительной гиперхлоргидрии. Однако ульцерогенная ситуа­ ция возникает лишь в случае снижения активности факторов защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киш­ ки ГДорофеев Г. И. и др., 1981].

Факторами защиты желудка и двенадцатиперстной кишки, как известно, являются прочный слизистый барьер и регенераторная способность слизистой оболочки вследствие активного метаболиз­ ма, устойчивой нервной трофики и достаточной васкуляризации. Разрушение и прорыв слизистого барьера возможны в результате чрезмерного увеличения желудочной секреции с высокой ацидопептической активностью. Нарушается нервная фаза желудочной секреции, происходит избыточное высвобождение гастрина, содер­ жание которого в слизистой оболочке увеличивается в 2 раза [Blair Z., 1961]. Желудочная гиперсекреция и гиперацидность могут развиваться в результате нарушения дуоденального тор­ мозного механизма. Снижение активности интестинальных гормо­ нов (секретин, холецистокинин, панкреозимин и др.) способству­ ет развитию желудочной гиперсекреции.

Разрушение и прорыв слизистого барьера могут произойти под действием желчных кислот и лизолецитина, забрасываемых в же­ лудок из двенадцатиперстной кишки при недостаточности функ­ ции привратника. Я. Д. Витебский (1974), R. Black и соавт. (1971) и др. придают также значение дуоденогастральному реф-

172

люксу, развитию которого способствуют хроническое нарушение дуоденальной проходимости, рефлекторно возникающая дуоде­ нальная гипертензия. При гиперпарасимпатикотонии тонус же­ лудка повышен, перистальтика усилена, эвакуация ускорена [Ме­ ликова М. Ю. и др., 1972; George J., 1968]. Все эти изменения моторики желудка приводят к избыточному и беспорядочному выбросу в двенадцатиперстную кишку резкокислого содержимого, в результате чего при его недостаточном ощелачивании происхо­ дит длительное окисление двенадцатиперстной кишки и создают­ ся условия для образования язвы [Есенин В. П., Меликова М. Ю., 1971]. Таков, согласно современным воззрениям, патогенез дуо­ денальных язв.

При медиогастральных язвах вследствие симпатикотонии и задержки эвакуации из желудка пищевых масс [Меликова М. Ю. и др., 1972; Dragstedt L., 1956; Molinari F.] увеличивается вы­ работка гастрина, развиваются гиперсекреция и гиперацидность желудочного сока, а низкое давление в привратниковом сфинкте­ ре приводит к дуоденогастральному рефлюксу и регургитации щелочного дуоденального содержимого, желчных кислот, лизолецитина и других детергентов в желудок. Последние разрушают слизистый барьер и вызывают увеличение обратной диффузии водородных ионов (Н+ ) из просвета желудка в слизистую обо­ лочку, нарушение трофических процессов и развитие атрофического антрального гастрита, которых в дальнейшем распространя­ ется на другие отделы желудка. Язва обычно образуется на сты­ ке щелоче- и кислотопродуцирующих зон желудка [Aste H., Mo­ linari F., 1975].

Возможность развития гастрита в результате рефлюкса желчи в желудок связывают с недостаточностью привратника [Du Piessis D., 1965]; язва возникает на стыке неизмененной слизистой оболочки и участка, пораженного гастритом, который распростра­ няется от привратника в направлении кардии [Koelsh К., 1971]. При эндоскопической ступенчатой биопсии у 200 больных с яз­ вой желудка, расположенной в области его угла, гастрит обна­

ском дуодените без гастрита или с поверхностным гастритом яз­ венная болезнь двенадцатиперстной кишки развивается чаще (у каждого 5-го больного), чем при других эндоскопически-гисто­ логических вариантах хронического дуоденита и гастродуоденита.

Имеются также экспериментальные данные, подтверждающие значение рефлюкса желчи в патогенезе язвы желудка. Однако у части больных с язвой желудка рефлюкса желчи не отмечено [Rhodes J. et al., 1968; Black R. et al., 1971]. Иногда объем рефлюкса желчи после заживления язвы не уменьшается [Black R. et al., 1971], он может сохраняться и даже протекать более интенсивно [Gear M. et al., 1971]. По мнению Э. П. Ванцяна и соавт. (1982), эта теория может считаться только гипотезой,

173

требующей дальнейшего подтверждения. Существование чаще од­ ной язвы В. X. Василенко и W. Sirens (1980) объясняют само­ отграничивающимся процессом, результатом мобилизации и дей­ ствия механизмов саногенеза [Циммерман Я. С, 1983].

Еще в 1948 г. И. М. Флекель писал, что «ранняя диагностика — основная проблема современной клиники язвенной болезни». Под ранней диагностикой язвенной болезни в настоящее время пони­ мают не раннее выявление рентгенологического симптома ниши или язвенного дефекта при эндоскопии, а распознавание началь­ ной (доязвенной) стадии язвенной болезни или так называемого п р е д ъ я з в е н н о г о с о с т о я н и я .

М. 11. Кончаловский (1941) первый высказал мысль о суще­ ствовании «прелюдии» язвенной болезни, которую он рассматри­ вал как функциональную стадию, предшествующую выраженной форме заболевания. Автор считал образование язвы финалом за­ болевания, которому длительно предшествовало «раздражение функции желудка». М. П. Кончаловский подчеркивал практиче­ скую значимость диагностики функциональной стадии язвенной болезни в связи с более успешным ее лечением. Целесообразность выделения предъязвенного состояния была подтверждена многими авторами [Лорие И. Ф., 1946; Флекель И. М., 1958; Бурчнн-

Факт возможного образования язвы при любом варианте предъязвенного состояния дает основание рассматривать функ­ циональное расстройство желудка, хронический антральный гаст­ рит, хронический пилоро(антро)дуоденит, хронический гастродуоденит, хронический дуоденит с клиническими симптомами яз­ венной болезни и сформировавшимися местными механизмами ульцерогенеза как клинические варианты начальной, «донингевой», стадии язвенной болезни (В. М. Успенский). В связи с этим Г. И. Дорофеев и В. М. Успенский предложили выделять следующие стадии язвенной болезни: I (начальная) стадия — функциональное расстройство желудка, хронический антральный или диффузный гастрит, хронический пилоро(антро)дуоденит, гастродуоденит или дуоденит — предъязвенное состояние; II ста­ дия сформировавшегося язвенного дефекта; III стадия осложне­ ний язвенной болезни.

Наиболее значительными клиническими критериями диагно­ стики предъязвенного состояния в двенадцатиперстной кишке яв­ ляются боли в эпигастральной области ночью и натощак, локаль­ ная боль в пилородуоденальной зоне при пальпации живота, ак­ тивная желудочная секреция натощак и в межпищеварительный период, высокая гиперхлоргидрия желудочного сока и повышен­ ная секреция пепсина во все фазы пищеварения, ускоренная

174

беспорядочная эвакуация из желудка, ускоренный пассаж в две­ надцатиперстной кишке, дуоденостаз, продолжительное снижение Антрадуоденального рН.

Для предъязвенного состояния, предшествующего образованию язвы в выходном отделе желудка, характерны следующие симп­ томы: боли в эпигастральной области, возникающие натощак и вскоре после приема пищи, локальный характер их в пилородуоденалыюй зоне при пальпации живота, гиперхлоргидрия желудоч­ ного сока натощак, гиперсекреция соляной кислоты в стимули­ рованную фазу, гиперсекреция пепсина натощак и в стимулиро­ ванную фазу, антральный стаз, длительное и выраженное снижение рН в антральном отделе. По мнению Ю. И. ФишзонРысса п Е. С. Рысса, к предъязвенному состоянию следует от­ нести также наследственную предрасположенность к язвенной болезни, признаки вегетативной лабильности. Однако не всегда просто решить, является ли гастрит обязательным предшественни­ ком язвенной болезни при пилородуоденалыюй локализации, по­ скольку как антральный гастрит, так и дуоденит обнаруживаются только у 70—80% больных.

Длительное время обсуждался вопрос, служит ли хронический гастрит почвой для развития язвы или является ее следствием. В настоящее время накоплен большой материал в пользу первого предположения [Фишзон-Рысс Ю. И. и др., 1975; Дорофеев Г. И.,

гастрит и у 41,8% —дуоденит, предшествовавшие развитию язвы. Предъязвенный гастродуоденит у 73,8% больных был выявлен на 1—6 мес раньше, чем образовался язвенный дефект в двенад­ цатиперстной кишке. Рентгенологические проявления гастродуоденита наблюдаются в различных сочетаниях и заключаются в наличии гиперсекреции, изменениях слизистой оболочки выходно­ го отдела желудка и луковицы, нарушениях моторно-эвакуатор- ной функции пилородуоденальной зоны. Наиболее постоянными изменениями, указывающими на гастродуоденит, являются гру­ бая перестройка слизистой оболочки выходного отдела желудка в виде подушкообразных складок и развитие эрозий. Аналогичные изменения луковицы выявляются в виде дефектов на рельефе и контурах различной величины и как следствие ее воспалительного отека, что подтверждается результатами эндоскопии. Образующие­ ся при этом эрозии на гребнях складок не находят своего ото­ бражения на снимках. Функциональные изменения при гастрите проявляются спазмом или зиянием привратника, что сопровожда­ ется дуоденогастральным рефлюксом.

В связи с изложенным выше и на основании практического опыта возникла необходимость пересмотреть и уточнить рентге­ нологическую семиотику язвенной болезни. Справедливо отмечает В. М. Успенский, что решающая роль в выявлении предъязвен-

175

Рис. 81. Прицельные рентгенограммы при предъязвенном состоянии (эндо­ скопическое подтверждение).

а — дуоденит; б — язвенный рефлюкс-эзофагит; в — ниша на фоне пневморельефа (через 7 мес).

ция беспорядочная, ускоренная, начинается после кратковремен­ ного, а нередко и более длительного начального спазма приврат­ ника. При этом варианте предъязвенного состояния также часто отмечаются дуодепогастралъный рефлюкс и дискинезия двенад­ цатиперстной кишки и верхних петель тощей, недостаточность кардии, а в ряде случаев — грыжа пищеводного отверстия и реф­ люкс-эзофагит. Он наблюдается у лиц с длительным анамнезом.

При эндоскопическом исследовании у большинства больных выявляются атрофический гастрит, реже — атрофический бульбит. Изолированный дуоденит как предъязвенное состояние при рент­ генологическом исследовании обнаруживают относительно редко. Обязательным признаком предъязвенного состояния является от­ сутствие симптома ниши. Изменения, выявляемые при рентгено­ логическом исследовании, в сопоставлении с клинической карти­ ной и результатами эндоскопического исследования могут расце­ ниваться как возможные варианты предъязвенного состояния в парапилорической области.

Предъязвенное состояние для медиогастральных язв характе­ ризуется развитием хронического антрального или распространен­ ного гастрита. В желудке имеется значительное, а при распрост­ раненном гастрите большое количество содержимого и слизи. То­ нус желудка нормальный, перистальтика средними и глубокими волнами (рис. 82, 83). Для большей объективности оценки эва-

177

куации мы изучили ее с использованием контрастированной пи­ щи: небольшое ее количество определяется в желудке у боль­ шинства больных от 3—4 до 5—6 ч. У этих же больных выражен дуоденогастральный рефлюкс. У них отмечается периодическое раскрытие привратника и порция контрастированной пищи по­ ступала в двенадцатиперстную кишку. У одних больных эта пор­ ция тотчас забрасывается обратно в желудок, у других — прошед­ шая через привратник порция контрастированной пищи доходит до двенадцатиперстнотощего изгиба, а затем обратно возвращает­ ся в желудок. Такие антиперистальтические движения повторя­ ются неоднократно, а в тощую кишку содержимое не поступает. Следовательно, дискинезия двенадцатиперстной кишки, дуодено­ гастральный рефлюкс и задержка эвакуации из желудка взаимо­ связаны. Наблюдается также недостаточность кардии (рефлюксэзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Диагноз предъязвенного состояния и при медиогастральной локализации язвенного дефекта должен основываться на резуль­ татах клинико-рентгенологических исследований.

Рентгенологическая семиотика язвенной болезни

За многие десятилетия становления рентгенодиагностики язвен­ ной болезни предлагались различные группировки рентгенологи­ ческих симптомов. Большинство авторов [Неменов М. И., 1921; Рейнберг С. А., Штерн Б. М., 1933; Зедгенидзе Г. А., 1944; Фанарджян В. А., 1951; Попов С. Н., 1954; Тенчов и др., 1962; Novotny F., 1927, и др.] выделяли прямые и косвенные симпто­ мы. Придавая особое значение функциональной рентгеносемиотике в диагностике язвенной болезни, Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер (1958) предложили все признаки язвенной болезни делить на три группы: рентгеноморфологические, рептгенофункциопальные и сопровождающие.

Однако накопленный практический опыт и данные литерату­ ры свидетельствуют о целесообразности выделения прямого симп­ тома язвенной болезни — ниши и косвенных симптомов (схема). В группе косвенных симптомов целесообразно выделять морфоло­ гические и функциональные признаки, что в значительной степе­ ни условно.

П р я м ы м р е н т г е н о л о г и ч е с к и м с и м п т о м о м язвен­ ной болезни является ниша на контуре или пятно бария на рель­ ефе. Частота выявления последнего зависит от многих причин: локализации и размеров изъязвления, деформации органа, нали­ чия жидкости в желудке, заполнения язвенного углубления слизью, сгустком крови, квалификации рентгенолога и др. При методически правильном проведении рентгенологического иссле­ дования в клинике этот симптом выявляется в 89—93% случаев, а в поликлиниках — в 75—85% [Сальман М. М. и др., 1976; Ко­ маров Ф. И. и др., 1978]. Современное правильно проведенное

179

рентгенологическое исследование позволяет выявлять язвы раз­ мером 2—3 мм.

Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, оваль­ ную, щелевидную, линейную, остроконечную, неправильную и др. П. В. Власов и И. Д. Блинчевский (1982) считают, что форма язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая форма язвенной ниши встречается преимущественно при сравни­ тельно небольших язвах. По мере прогрессирования заболевания и увеличения размеров изъязвления форма язвы становится не­ правильной. Существует мнение, что свежие язвы имеют остро­ конечную форму и ровные контуры, а старые язвы — закруглен­ ную форму, однако не исключено, что остроконечная форма свя­ зана с недостаточно тугим заполнением ниши. Форма язвенной ниши зависит также от положения больного при рентгенологи­ ческом исследовании. Установлено, что форма язвенной ниши ме­ няется в процессе проводимого лечения [Портной Л. М. и соавт., 1978]. По данным эндоскопических исследований [Николь­ ская О. М., Самусевич А. Г., 1982], острые язвы у больных с язвенной болезнью чаще овальные, в стадии рубцевания — линей­ ные или разделяются на более мелкие фрагменты на фоне очаговой гиперемии слизистой оболочки («перец с солью» по японским авторам).

Суммируя приведенные данные, следует подчеркнуть, что фор­ ма язвенной ниши не является объективным критерием оценки характера и сроков развития язвы. Симптом двухслойности или трехслойности служит более достоверным признаком каллезной яз­ вы (рис. 84). Мы считаем, что форму язвенной ниши следует оце­ нивать с учетом «язвенного цикла». По данным Л. К. Соколова и соавт. (1975) «язвенный цикл» при динамической дуоденоскопии

180