Атопический дерматит.

Атопический дерматит (АД) - хроническое заболевание с поражением кожных покровов, в основе которого лежит аллергическое воспаление. АД развивается у лиц с генетической предрасположенностью к атопии под действием факторов внешней и внутренней среды. Промышленные химические соединения могут являться аллергенами, гаптенами и неаллергическими факторами. АД нарушает привычный для детей образ жизни, гармоничное и духовное развитие, приводит к психопатологическому формированию личности, нарушению сна, возникновению эмоциональных проблем.

Факторы риска развития АД.

• Эндогенные (наследственность, атопия, гиперреактивность кожи).

• Экзогенные:

А) Пищевые аллергены. У детей первого года это чаще белки коровьего молока, злаки, яйца, рыба, морепродукты, соя.

Б)Пыльцевые аллергены: пыльца злаковых трав (овсяница, тимофеевка, ржа), пыльца деревьев (березы, клена, дуба, ольхи) и сорных трав.

С 5-7 лет происходит формирование сенсибилизации к эпидермальным аллергенам. Через поврежденную кожу могут воздействовать и ингаляционные аллергены (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, пылевые, грибковые).

Бактериальные, грибковые, вакцинальные, лекарственные аллергены часто выступают в ассоциации с перечисленными выше аллергенами и формируют поливалентную аллергию или выступают в роли триггеров (факторов, провоцирующих действие за счет усиления отдельных звеньев механизма аллергии).

Факторы, усугубляющие действие причинных факторов (триггеры):

• Климато-географические зоны с длительным периодом низких (высоких) температур, высокий уровень солнечной инсоляции.

• Нарушение правил режима и ухода за кожей ребенка с использованием мыла, шампуней, кремов, лосьонов, не предназначенных для детей, имеющих высокий рН и вызывающих сухость кожи. Они могут закупоривать протоки сальных желез, вызывать аллергические реакции.

• Содержание в квартире кошек, собак, птиц, рыбок является фактором, способствующим развитию АД.

• Табачный дым относиться к группе поллютантов, способных индуцировать повышенный синтез Ig E.

• Хронические инфекции в семье относятся к бытовым экзогенным факторам риска развития АД.

• Неблагоприятный психический климат в семье способствует развитию астено-невротических реакций, вегето-сосудистой дистонии, синдрому гиперреактивности.

• Метаболические нарушения (патология органов желудочно-кишечного тракта, хронические очаги инфекции, аллергические заболевания органов дыхания, дисметаболическая нефропатия, неврологические нарушения) влияют на функционирование иммунной системы.

Рабочая классификация АД

1.Стадии развития АД: - начальная,

- стадия выраженных изменений на коже,

- стадия ремиссии и клинического выздоровления.

Начальная стадия развивается у детей с экссудативно-катаральным типом конституции, характеризуется наследственными, врожденными или приобретенными особенностями иммунной, нейровегетативных и метаболических функций, определяющих предрасположенность организма к развитию аллергических реакций. Это чаще дети с избыточной массой, с выраженной лабилностью сосудистых реакций. У них часто возникают опрелости, себорейные чешуйки на бровях и волосистой части головы .Воздействие различных экзогенных раздражителей может привести к возникновению АД. Вначале появляется гиперимия и отек кожи щек, сопровождающиеся легким шелушением, “молочным струпом”.

При своевременном лечении эта стадия обратима.

Стадия выраженных изменений или период обострения чаще развивается на первом году жизни, но может быть в любом возрасте. Она развивается в 2 фазы:

а) острая фаза АД характеризуется микровезикуляцией с развитием корок и появлением чешуек в последовательности: эритема – папулы – везикулы – эрозии – корки – шелушение.

б) хроническая фаза АД-появление лихенифекации: папулы – шелушение – экскориации – лихенификация. При присоединении вторичной инфекции возникают пустулезные элементы, серозно-гнойные корки. На поверхности очагов может присоединяться герпес с развитием герпетиформной экземы Капоши.

Стадия ремиссии: а) неполная – уменьшение или ослабление заболевания. Ее еще называют подострой фазой течения АД.

б) полная – исчезновение всех клинических симптомов заболевания.

Клиническое выздоровление – если симптомы заболевания отсутствуют в течение 3 и более лет.

Клинические формы АД в зависимости от возраста:

• младенческая (от 2-3 мес. до 3 лет).

• детская (3-12 лет ).

• подростковая (12-18 лет).

Младенческая форма: кожа гиперемирована и отечна, покрыта микровезикулами. Наблюдается экссудация (мокнутие), корки, шелушение, трещины. Излюбленная локализация – лицо. Высыпания могут распространяться на наружные поверхности верних и нижних конечностей, локтевые и подколенные ямки, запястья, туловище, ягодицы. Дермографизм кожи красный, выражен зуд кожи.

Детская форма: гиперемия, отек кожи, лихенифекация (утолщение и усиление кожного рисунка в результате расчесывания и растирания кожи), папулы, бляшки, эрозии, экскориации, геморрагические корочки. Трещины болезненные на ладонях, пальцах и подошвах. Кожа сухая, покрыта мелкопластинчатыми отрубевидными чешуйками. Высыпания преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, передне-, заднебоковой поверхности шеи, локтевых и подколенных ямках, тыле кисти. Может быть гиперпигментация век, появляется складка под нижним веком (линия Денье-Моргана). Зуд различной интенсивности. Дермографизм чаще белый.

Подростковая форма характеризуется наличием крупных блестящих лихеноидных папул, выраженной лихенификацией, множественными экскориациями и геморрагическими корками, которые локализуются на лице (периорбитальная, периоральная области), на шее в виде «декольте», локтевых сгибах, вокруг запястий и на тыле кисти. Зуд сильный. Нарушен сон, выраженные невротические реакции. Дермографизм белый, стойкий.

Распространенность кожного процесса оценивается по площади очагов поражения.

Ограниченный АД – локтевые и подколенные сгибы, область тыла кисти, лучезапястных суставов или поверхности шеи. Вне очагов поражения кожа не изменена. Зуд умеренный.

Распространенный АД – поражение занимает более 5% площади кожи и локализуется преимущественно в области шеи, предплечий, лучезапястных суставов, кистей. Процесс распространяется на прилегающие участки конечностей, грудь, спину. Вне поражения кожа землисто-серого оттенка с отрубевидным или мелкопузырчатым шелушением. Зуд интенсивен.

Диффузный АД характеризуется поражением всей кожи, за исключением ладоней, носогубного треугольника. В процесс включается кожа живота, паховых и ягодичных складок. Выраженный зуд, приводящий к скальпированию кожи.

Степень тяжести учитывает интенсивность кожных высыпаний, распространенность процесса, размеры лимфоузлов, частоту обострений в течение года, продолжительность ремиссии.

Легкое течение АД – на коже легкая гиперимия, экссудация, шелушение, единичные папуло-везикулезные элементы, слабый зуд, увеличение лимфоузлов до горошины. Частота обострений 1-2 раза в год. Продолжительность ремиссии 6-8 мес.

Средне-тяжелое течение АД – на коже множественные очаги поражения с выраженной экссудацией, инфильтрацией и лихенификацией, экскориациями и геморрагическими корками. Зуд умеренный или сильный. Лимфоузлы увеличены до лесного ореха или фасоли. Частота обострений 3-4 раза в год. Длительность ремиссии 2-3 мес.

Тяжелое течение АД – на коже обширные очаги поражения с выраженной экссудацией, стойкой инфильтрацией, линефикацией, с глубокими линейными трещинами, эрозиями. Все лимфоузлы увеличены до грецкого ореха. Частота обострений 5 и более раз в год. Ремиссия непродолжительная- от1 до 1,5 мес., неполная, может протекать и без ремиссии с частыми обострениями.

Пример диагноза: Атопический дерматит, младенческая форма, стадия выраженных изменений (обострение), ограниченный, легкое течение, с преобладанием пищевой аллергии.

Критерии диагностики.

• Обязательные: зуд кожи, типичная морфология и локализация кожных высыпаний, хроническое рецидивирующее течение, атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии.

• Доплнительные: ксероз (сухость) кожных покровов, ладонный ихтиоз, реакция немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами, локализация кожного процесса на кистях и стопах, хейлит, экзема сосков, восприимчивость к инфекционным поражениям кожи, связанная с нарушением клеточного иммунитета, начало заболевания в раннем детском возрасте, эритродермия, рецидивирующие коньюктивиты, складки Денье-Моргана, кератоконус (коническое выпячивание роговицы), передние субкапсулярные катаракты, трещины за ушами, высокий уровень Ig E.

Для постановки диагноза необходимо 3 и более обязательных и 3 и более дополнительных признаков. Диагноз ставится на основании данных анамнеза, клинических симптомов и атопического статуса пациента.

При сборе анамнеза обращают внимание на семейную предрасположенность к атопическим заболеваниям, характер питания матери во время беременности и лактации, характер работы родителей (производственные вредности, работа с химическими веществами, на пищевых производствах, в парфюмерной промышленности и пр.), сроки введения новых видов пищи, совпадение этих сроков с появлением кожных симптомов, характер кожных проявлений (упорные опрелости, гнейс, гиперимия, шелушение, экссудация, сухие корки, экскориации), течение болезни, давность кожных высыпаний, связь ухудшения состояния ребенка с введением определенных продуктов, приемом медикаментов, выездом в лес, поле, общение с животными, воздействие тепла или холода, пребывание в сыром помещении, сезонность обострений, наличие других аллергических симптомов (зуд век, слезотечение, чихание, заложенность носа, кашель, одышка, приступы бронхиальной астмы), сопутствующие заболевания (органов пищеварения, почек, ЛОР-органов, нервной системы), частота ОРВИ (сколько раз в год), реакции на профилактические прививки, жилищно-бытовые условия (наличие мягкой мебели, книг, животных, рыбок, птиц, цветов и т. д.), улучшение состояния больного вне дома (синдром «элиминации»). Элиминационно-провакационная диета особенно информативна у детей первых лет жизни.

СТАНДАРТИЗИРОВАННЫЙ МЕТОД ОЦЕНКИ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ ПРИ АД (индекс SCORAD) включает распространенность кожных поражений (А), их выраженность или интенсивность (В) и субъективные симптомы (С).

А. Распространенность оценивается по правилу «девятки», где за единицу принята площадь ладони. Передняя поверхность головы-4,5 баллов, верхних конечностей-4,5, нижниы-9, передняя поверхность туловища-18, половых органов-1. Тоже по задней поверхности. Врач полностью осматривает кожу пациента и на картинке-трафарете наносит контуры зон поражения. Затем каждой зоне дает оценку в баллах и суммирует их. Общая сумма может составлять от 0 (отсутствие кожных поражений) до 96 (для детей до 2 лет ) и 100 баллов ( для детей старше 2 лет ) при тотальном поражении кожи.

В. Интенсивность клинических проявлений АД оценивается по 6 симптомам: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенифекации, сухость кожи. Степень выраженности каждого симптома оценивается по 4-бальной шкале:

0-симптом отсутствует,

1-слабо выражен,

2-выражен умеренно,

3-выражен резко.

На оценочный лист выносится оценка интенсивности каждого симптома в баллах, баллы суммируются. Интенсивность может быть определена в диапазоне от 0 (кожные поражения отсутствуют) до 18 баллов (максимальная интенсивность по всем 6 симптомам).

С. Субьективные симптомы – зуд, нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом. Каждый субьективный симптом оценивается в диапазоне от 0 до 10 баллов, баллы суммируются. Сумма баллов субьективных симптомов может колебаться от 0 до 20.

Расчет SCORAD производится по формуле: А / 5 + 7В / 2 + С, где

А-сумма баллов распространенности поражения кожи,

В-сумма баллов интенсивности проявлений симптомов АД,

С-сумма баллов субьективных симптомов ( зуд, нарушение сна).

Модифицированный индекс SCORAD (А / 5 + 7В / 2) используют у детей младше 7 лет.

Лечение АД

Лечение должно быть комплексным, направленным на подавление аллергического воспаления в коже и уменьшение воздействий причинных факторов. Терапия складывается из диетотерапии, системной фармакотерапии, наружной терапии, мероприятий по контролю за окружающей средой и реабилитации.

Диетотерапия предусматривает исключение причинно-значимых пищевых аллергенов из рациона ребенка. Наиболее частой причиной развития АД у детей 1 года жизни является аллергия на белки коровьего молока, чему способствует ранний перевод ребенка смешанное и искусственное вскармливание. Используют заменители коровьего молока – соевые смеси (Алсой, Бона-соя, Галлия-соя, Нутрилак-соя, Тутелли-соя, Фрисосой, Хайнц-соевая смесь, Хумана С Л , Энфамил-соя), смеси на основе продуктов высокого гидролиза молочного белка (Альфаре, Алиментум, Пепти-Юниор, Нутрамиген) или смеси на основе продуктов частичного гидролиза молочного белка (Хумана ГА-1, Хумана ГА-2, Фрисопен).

Грудное вскармливание создает оптимальные условия для нормального роста и развития ребенка. У 10-15 % детей на естественном вскармливании отмечается аллергия к белкам коровьего молока, что объясняется внутриутробной сенсибилизацией плода при чрезмерном употреблении матерью во время беременности и лактации коровьего молока и молочных продуктов. В таких случаях мать должна на весь период кормления грудью исключить из своего питания коровье молоко и продукты с высоким аллергенным потенциалом, а также лук, чеснок, редис, мясные, куриные и грибные бульоны, острые приправы. Допускается использование кисло-молочных продуктов, сметаны, неострых сортов сыра. На 20-25% уменьшается количество круп, макаронных изделий, пшеничного хлеба, на 30% - сахара и соли. При непереносимости глютена используют продукты, не содержащие глютен (каши Бич-Нат, Хумана, Хайнц).

Прикорм детям, страдающим АД, назначается в те же сроки, что и здоровым детям.

В первый прикорм рекомендуется овощное пюре (кабачки, патиссоны, цветную, белокочанную, брюссельскую капусту, картофель). К овощному пюре добавляют растительное масло, предпочтительно рафинированное, дезодорированное: подсолнечное, кукурузное, оливковое.

Второй прикорм – безмолочные каши (гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная, ячменная). Предпочтение отдают безмолочным кашам промышленного производства (фирмы Хайнц, Гербер, Нестле и др.). С 5-5,5 мес. этим детям рекомендуется вводить мясное пюре (белое мясо индейки, конину, свинину, кролика).

Третий прикорм вводят с 6,5-7 мес. в виде второго овощного пюре или овоще-крупяного блюда (кабачки с кукурузой, тыква с гречой).

Из фруктов и ягод предпочтение отдают яблокам зеленой и белой окраски (антоновские, белый налив), груше, белой смородине, белой черешне, желтой сливе, крыжовнику, голубике, бруснике.

Длительность исключения аллергенного продукта определяется индивидуально и должна составлять не менее 6-12 месяцев.

В лечении детей, страдающих АД необходимо предусматривать элиминацию не только причинно-значимых аллергенов, но и не специфических факторов, которые могут провоцировать обострение заболевания или поддерживать его хроническое течение. К ним относятся: стресс, экстремальные значения температуры, влажности, интенсивная физическая нагрузка (одна из составляющих – воздействие пота), инфекционные заболевания.

Медикаментозные средства.

1. Антигистаминные препараты 1-го поколения: диазолин, димедрол, перитол, пипольфен, супрастин, тавегил, фенистил, фенкарол. Оказывают седативное (снотворное) действие, могут вызвать холиноподобное, кокаиноподобное, местноанестезирующее действие. Фенкарол и перитол обладают антисератониновой активностью.

1. Антигистаминные препараты 2-го поколения: зиртек, кларитин, телфаст. Не оказывают выраженного седативного действия и не проникают через гематоэнцефалический барьер. Они тормозят раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, оказывают комбинированное противоаллергическое и противовоспалительное действие.

2. Мембраностабилизирующие препараты: кетотифен (задитен, астафен, позитан, кетастма, бронитен) и кромогликат натрия (налкром).

3. Препараты, улучшающие или восстанавливающие функции органов пищеварения: фестал, дигестал, мезим-форте, панкреатин, панзинорм, панцитрат, хилак-форте, желчегонные средства.

4. Витаминотерапия: витамины В6, В 15.

5. Иммуномодулирующая терапия. Назначается детям, у которых АД протекает в сочетании с клиническими проявлениями вторичной иммунологической недостаточности (тактивин, тималин, тимоген, миелопид, полиоксидоний),

6. Системная антибактериальная терапия. Назначается детям с недостаточно эффективной наружной антибактериальной терапией, детям с экссудацией (мокнутием) кожи, значительным количеством корочек, а также наличием хронических очагов бактериальной инфекции, выраженным лимфоаденитом.

7. Кортикостероиды (КС) системного применения. Назначаются только в условиях стационара, в особо тяжелых случаях течения АД коротким курсом (5-7 дней) в суточной дозе 0,8-1,0 мг/кг/сутки (по преднизолону).

8. Мануальная терапия проводится детям, имеющим патологию позвоночника в специализированных центрах.

9. Санация очагов хронической инфекции.

10. Лечение паразитарных инфекций (лямблиоза, геликобактериоза, токсокароза, энтеробиоза, бластоцитоза).

11. Наружная терапия.

При острой фазе (гиперимия, отек, экссудация, зуд) применяют:

• примочки из 1% раствора танина, 10% раствора ихтиола, раствора риванола 1:1000, жидкости Бурова, взвеси полифепана, карбактина, настоя крепкого чая, настоя коры дуба, настоя лаврового листа и др.

• красители: фукарцин, жидкость Кастеллани, 1-2% раствор метиленового синего

• противовоспалительные средства.

При хронической фазе АД (лихенификация, зуд) назначают противовоспалительные средства, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в очагах поражения. Из наружных КС применяют КС последнего поколения – адвантан (метилпреднизолон), элоком (мометазона фуроат), которые обладают высокой эффективностью и безопасностью, минимумом побочных эффектов и возможностью применения 1 раз в сутки. Длительность лечения 14-21 день. Адвантан назначается детям с 6 мес. в виде эмульсии, крема, мази.

13.Устранение сухости кожи. Оптимальным для насыщения рогового слоя водой является 20 минутное купание в прохладной и дехлорированной воде. Нельзя растирать кожу. Желательно применять шампуни с нейтральным рН (фридерм). После купания кожу промокают (не вытирают насухо!) полотенцем и на сухие участки кожи наносят смягчающие и питательные средства: бепантен, F-99, драполен, кремы «Детский», «Роса» и др. Наносить мазь/крем необходимо так часто, чтобы кожа оставалась мягкой в течение дня.

При вторичном инфицировании кожи применяют 3-5% пасты эритромицина, линкомицина, предварительно обработав кожу антисептическими средствами (фукарцином, раствором бриллиантового зеленого, метиленового синего и т. д.). Готовые формы наружных антибиотиков: 5% гель ликацин, 1% гель далацин, 2% мазь бактробан, мазь банеоцин и др. При выраженной пиодермии назначается системная антибактериальная терапия. При грибковой инфекции применяют противогрибковые препараты (травоген, низорал, пимафуцин, мазь клотримазол). Для улучшения микроциркуляции и метаболизма в очагах поражения используют актовегин, гепароид, гепариновую мазь, аппликации озокирита, парафина, глины, сапропеля. При глубоких трещинах и язвенных поражениях кожи используют бепантен, солкосерил и мази с витамином А. АД не является противопоказанием для вакцинации.

14.Санаторно-курортное лечение (Мацеста, Пятигорск, Приэльбрусье, Горячий ключ и др.)

Задача 4.

Мальчик Б., 6 мес., поступил в стационар с направляющим диагнозом: детская экзема, период обострения.

Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 2950 г, длина – 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.К груди приложен в родильном зале, сосал удовлетворительно. На естественном вскармливании до 2,5 мес., затем переведен на искусственное вскармливание в связи с гипогалактией у матери. Вакцинация БЦЖ в родильном доме, других прививок не проводили.

Анамнез заболевания: после перевода на искусственное вскармливание (смесь «Агу-1”) у мальчика на коже щек появились участки покраснения с элементами микровезикул, которые в дальнейшем подвергались мокнутию с образованием зудящих корочек. В возрасте 3 мес. на волосистой части головы появились диффузные серовато-желтые чешуйки. С 4-месячного возраста проводилась частая смена молочных смесей (“Фрисолак”, “Энфамил”, “Симилак”, “ Хумана”, “НАН”и тд), на фоне чего кожные проявления заболевания усилились, вовлекая в процесс лицо, верхние и нижние конечности, туловище. В дальнейшем в процесс вовлекалась кожа сгибательных поверхностей рук и ног, область ягодиц. Применение наружных медикаментозных средств (болтушки, кремы, мази, травяные ванны) и антигистаминных препаратов давали кратковременный эффект. В 5.5 мес. введен прикорм – овсяная каша, после чего отмечалось выраженное беспокойство, появился разжиженный стул со слизью и непереваренными комочками, иногда с прожилками крови. Ребенок в последнее время практически не спит. Для обследования и лечения ребенок направлен в стационар.

Семейный анамнез: мать – 29 лет, страдает экземой (в настоящее время в стадии обострения); отец – 31 год, страдает поллинозом.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Резко беспокоен. На волосистой части головы выражены проявления себорейного шелушения в виде «чепчика». Кожные покровы практически повсеместно (за исключением спины) покрыты мокнущими эритематозными везикулами, местами покрыты корочками. За ушами, в области шейных складок, в локтевых и подколенных сгибах, на мошонке и в промежности отмечаются участки с мокнутием и крупнопластинчатым шелушением. Пальпируются периферические лимфотические узлы до 0,5 см в диаметре, безболезненные, эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС – 114 уд/мин. Живот несколько вздут, безболезненный при пальпации во всех отделах; урчание по ходу кишечника. Печень +3,0 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул разжиженный, желто-зеленого цвета, с непереваренными комочками и слизью. Моча светлая. Общемозговых, очаговых и менингеальных симптомов не выявляется.

Общий анализ крови: Нв-104 г/л, Эр.-3,5 х 10х12 /л; Ц.п.-0,8; Лейк.-11,2 х 10х9 /л; п/я-7%, с-33%, э-9%, л-41%, м-10%, СОЭ-12 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, уд. Вес – 1010, белок – нет, глюкоза – нет, эпителий плоский – много, лейкоциты – 6-8 в п/з, эритроциты – нет, цилиндры – нет, слизь – много.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, мочевина - 3,6 ммоль/л, билирубин общий - 16,7 мкмоль/л, калий - 4,2 ммоль/л, натрий - 139 ммоль/л, кальций ионизированный - 0,95 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), фосфор - 1,0 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), железо сыворотки - 8,1 мкмоль/л, железосвязывающая способность сыворотки - 87,9 мкмоль/л (норма – 63,0-80,0), свободный гемоглобин – не определяется (норма-нет), Ig E – 830 МЕ/л (норма – до 100 МЕ/л).

Задание.

1. Согласны ли Вы с направляющим диагнозом?

2. Обоснуйте Ваш диагноз

3. Если это необходимо, наметьте план дальнейшего обследования.

4. Перечислите факторы риска, способствовавшие реализации заболевания у данного ребенка?

5. Какие проблемы могут возникать при неконтролируемом использовании наружных глюкокортикоидных средств?

6. Основные принципы терапии данного заболевания.