22

ИНФЕКЦИЯ № 4

В и/о поступил б. с жал.: т-та, рвота, 1-кр. жидк. стул, ел грибы.

DS: Ботулизм

Clostridia botulinum – анаэроб. Подвиж-я пал-ка (жгутики) спорообразующая: 7 типов: ABCDEFG – разл-е по АГ-й стр-ре токсина. В РФ – встр-ся А, В, Е. Тип Е-нестрогий анаэроб. Вег. ф-мы выд-т ботулотоксин – токсич. к-кс, состоящий из нейротоксина, гемагглютинина и нетокс. белка. Гибель тох при 100⁰ – 10 мин, в щел. среде. Основ. рез-ар возбудителя – травоядные жив., холоднокровные. Инк. период -12-24 ч.

Зараж-е – прод-ты, инфициров-е спорами – домашние консервы (грибы, овощи, рыба, мясо, сало и др.). Реже – раневой ботулизм, грудных детей.

Патогенез: в слизистой оболочке ЖКТ  кровь  парез гладк. муск., парез кр. сосудов, пораж-е мотонейронов спин. и продолг. м-га  паралитич. с-ром. Резк. угнет-е P/symp.НС (блок освоб-е АцХ из холинерг. н-вов)  периф. паралич. Угнет-е мотонейронов актив дых. м-ц  гипоксия. Тох-ы  угнетение ПФП, ingib K-Na насос  гемическая гипоксия. Инкуб. пер. от 2-12 ч до 7 сут.

Кл-ка: Вначале сухость во рту. Вед. с раны. I Паралитическ.- симметрич-ть пораж-й офтальмоплегич:  зрения «сетка», «туман» перед глазами, чтение невозм-но из-за пареза аккомодации и двоения, мидриаз со  или отсут. реакции на свет, ограничение движения гл. яблок вплоть до пареза взора, птоз (опущ. верх века), страбизм (косоглазие), гориз. нистагм. М.б. легкая анизокория – нар-е глотания и речи (поре ядер ЧМН – IX и XII) осиплость, невнятность смазанность речи, носов. оттенок речи, м.б. афония, затруднение глотания, поперхивание, жидк. пищей  выливается через нос. Пораж-е мотонейр-в спин. м-га  парез и паралич скелет. и дых. муск-ры. Глав. прич. смерти  ост-ка дых-я.

II Гастроинтестин: боли в эпигастрии, т-та, рвота, понос- рв.и понос – непродолж-е ( след-вие тох-емии), позднее запор, метеоризм.

III Интоксик. (лих-ка не хар-на (редко-субфебр)). Созн-е ясное.

Диф. Ds: 1) отравл-я (атропин и его преп-ты, белладонна, метил. спирт, ядовит. грибы)

Заб: ПТИ, энцефалиты, полиомиелит, дифтеритическая полионевропатия, ОНМК.

Передоз-ка атропином (отравл-е белладонной, дурманом, беленой, преп-м): наруш-е зр-я (паралич аккомодации), светобоязнь – т.к. мидриаз, сердцебиение, одышка, сухость во рту, сухость кожи, кожа красная, расстройство речи и глотания, мочеисп-я, атония к-ка. Отсут-е р-ии зрачков на свет. Двиг. и психомотор-е возб-е, беспок-во, судороги, галлюц-ии, м.б. кома, паралич дых-я (на ДЦ-р)

Помощь – промыть жел. (per:оs – прием). Форсир. диурез, гемодиализ. Антидоты: пилокарпин 1,0-1%, прозерин 1,0-0,05% р-р. При возб-ии, судорогах – диазепам 2,0 0,5%.

Полиомиелит: типич. ф-ма – непаралит. и паралит. Болеют дети до 7 лет непривитые. Инк пер. 2-21 день. Предпаралит, паралит., выстан. и остат. явл.

Синдромы: 1) интоксикац. 2-х фазн. (2-а  t⁰ – 2-й в парал. периоде – т.е. появл-е параличей на 2-ой волне, внезапно.

2) Катар-й: ринит, трахеит, бронхит.

3) Диспептич.: рвота, понос, запор, боли в животе.

4) С-м невролог. нар-й: адинамия, гиперестезия кожи, менинг. с-мы, перифер. парезы и параличи (вялые параличи со  тонуса м-ц, атрофиями,  или исчезновением сухож. рефл-в, иногда по восход. типу ноги  тулов.  руки  шея  блужд. н-вы в продолг. мозге (бульбоспин-я форма). Грозят нар-ми дых. и глот-я. чаще параличи ограничены – только отд. мышеч. группы в прокс. отделах (4-главая м. бедра, дельтовид-я), несимметричны, мозаичны. Сух. рефлексы снижаются только в месте параличей.

Менингеальная ф-ма – по типу сероз. вир. менингита: гол. боль, т-та, рвота, менинг. знаки, иногда ассим-я сух. рефл, гипотония м-ц. В ликворе клеточно-белк. диссоциация,  [сахар], л/цит плеоцитоз 200-300 на 2-3 нед. И позже – начало восстан-я функций мышц. При дифуз-х параличах полного восст-я не происходит, а при небольших огранич-х  полное восст-е. После вакцинации: легкие парезы - бесследно исчезают, реже вялые параличи (вакцина Сэбина).

Диагностика: эпиданамнез, клиника, лабор. (биол. проба на мышах – РН), посев на среды Кита-Тарроци, бульон Хоттингера, т.к. возбудитель подвижен.

Леч-е: промыв. жел-ка зондом т.к. нар-я глотания, очист. клизма. Экстр. госл-я  п/болтулин. сыв-ка 3 типов АВЕ, если возбудитель не известен в/м, в тяж. случае – в/в.

По Безредко (дробное): в/к  п/к в/в. Продолж-ть лечения сыв-кой не более 4-х дней. Дезинтокс-тер, ССср-ва, vit, ГБО (гипоксия, растр. дых-я). При пневмонии - а/б (левомицетин). Осложнен. ф-ма: пневм-я, сепсис, миокардит. При паралит. закр-ии ВДП- трахеостомию. При параличе дых. м-ц – ИВЛ.

ИНФЕКЦИЯ № 5

Б. 28 л. Заболел постепенно: ломота в теле, головная боль.

DS: Брюш. тиф. Типичная форма. Пер. разгара ср. ст. тяж? (Salmonella tuphi – антропоноз). Пути передачи-к/быт, водн., пищев., мушиный. Имм-т стойкий, но м/б повтор заб. Инк.п. = 7-25дн. Классич. вар-т. I начальн. пер-д постепен. начало. За 1-н день  t⁰ на 1⁰С. Внешне: бледность кожи и соот-щий тифозн. Статус (заторможен, адинамичен, вялость). Резко выраж. инт-ция. Язык – обложен серым налетом, а края и кончик – чистые, сбоку – отпечатки зубов. Признаки диф. бронхита, терм. илеита, гепато -, спленомегалия. Не проверен симп-м Падалки (укороч. перк. звука в илеоцекальной обл-ти); А) перекрестный с-м Штернберга (ножниц) – брадикардия на фоне  t⁰ .Пор-е ССС: дикротия Ps,АД.

2) За пер-д разгара: - постоян. хар-р t⁰. Вундерлиховский тип, - мучит. бессонница и гол. боль. Тифозн. статус резк. слаб, адинамия, апатия, сознание нарушено от оглушен-ти до спора и комы. Возм-н инф. делирий-экзантема на 10-й день – розеолы 6-8 шт. Язв/некрот. ангина (Дюке). Сохр-ся с-мы пор-я ССС, ДС, ЖКТ - язык тифозный (коричневый налет, чист по краям и кончик) или фумигинозн. (+) гепатоспленомегалия. Олигоурия, м.б. Pt, цил-ры эр/ц в моче, бактерии.(+) С-м Падалки – притупл. в илеоцек, обл. (конгломерат л/у) Хар-ные ослож-я в этом пер-де: кровотечения и перфорация.

3) Период разрешения:  температуры, исчезает головная боль,  аппетит, увлажнение языка и очищение, увеличивается диурез.

4)Пер-д выздор-я: астеновегетативный с-м (2-4 нед.) м.б рецидивы, осложнения, специф: кр/теч., перфорац., перитонит, ИТшок. Перитонит (особ-ти): небольшая по интенсивности боль в животе, напряж-е брюшных мышц, (+) с-мы раздраж-я брюшины. В ОАК первые 2-3 дня лейкоцитоз, затем лимфопения, анэозинофилия, сдвиг влево, лимфоцитоз. Диф. Ds

Ds-ка: Эпиданам. К-ка Лаб. Ds-ка: На 1-2 нед. Забирают из крови, со 2-3 нед – фекалии, моча. Можно мокроту, гной, соскоб розеол, экс-даты, из КМ. Гемокультура (с 1-со дня-всю лих-ку) на 20% желчн. бульон, ср. Раппопорта. Миелок-ра. Копро- били-, урино к-ра – ср. Плоскирева. Для экспресс- Ds-ки: ИФА и РИФ - при эпид-х. Серолог. Ds-ки с 5-7 дня заб-я РНГА(+) если 1:200 и выше или в парных сыворотках 4-хкратное увеличение титра АТ. Бактерионосители-РНГА с Vi-Ar. Реакция Видаля-сейчас редко.

Диф-вать с: малярией, сыпным тифом, сепсисом, бруцеллезом, листериозом, туберкулез, ЛГМ, грипп, пневмония, трихинеллез.

Осложнение: кишечное кровотечение, перфорация.

Леч-е: Пост. режим до 6-7 дня N-й t⁰, диета №4 и 4б  4в  2 нельзя хлеб, макароны, молоко, яблоки. А/б: левомицитин 1,00*4р per os или в/м 4г/сут (Ампицилин 1,0*4р-6р). Дают весь лихор пер-д, затем  до 2г/сут – до 8-10 дня N-ой t⁰ тела.  неспец. рез-ть: метилурацил. Дезинт. (глюкоза, рео, физ. р-р), О₂-тер. При тяжелых ф-мах – ГКК 30-40 мг не более 3-5 дней, витамины С, В6.

ИНФЕКЦИЯ № 6

К врачу поликлиники …больной с жал на боли в горле ,  t⁰, сыпь

1) нет

2) да, Гомосексуал.

3) С ЛГМ (биоптат ККМ - клетки Березовского), ВИЧ (серология и др. иммунодефициты в т.ч. врожден). Инф. мононуклеоз а.т. мононуклеары в крови, лих-ка неправ. (ремиттир. типа-до 38-39⁰С, ангина, гепатоспленомегалия,  л/у чаще поднижнечелюст-х, заушных, шейных, затыл-х, сыпь – пятнисто-папул., розеолезная, геморраг. В крови лейкоцитоз, отн. нейтропения,  л/у и  м/у, атипичные мононуклеары. СОЭ-N или повышено. В БХ -  БР, АПТ, тимоловой пробы, ЩФ.

4) Леч-е: Ds: ВИЧ-инф., старея первич. л/аденопатия IIв - персистир. генерализ.

- Азидотимедин 500 мг/сут – нуклеоред. аналог обрат. транскриптазы; - ненуклиозир-е, обрат. транскриптазы – вирамун.

- Аналоги нуклеотидов (дидеоксицитидин)

- Иммуномодул-ры (--ИФ, тималин, тимоген, ИЛ-2)

-  протоиназы (норвир) Смотри зад №8

ИНФЕКЦИЯ № 7

Б. 22 из родильного отделения

1) DS: ВГ В, тяжелое течение.

Осл: Острая печеночная недостаточность (энцефалопатия не расписана, т.е. ст. тяж.?) – прекома I.

Cулем проба 1,6-2,2 (N), здесь  .Печень , пере…вание желтуха,  АД.

2. Леч-е: усиливаем дезинток. тер. до 1,5-2л, но не  2,5 л (м.б. отек ГМ) в виде глюк. 5%-800+V.С 1%-10,0. Ингибиторы протеаз (гордокс-10 тыс., контрикал – 60 тыс. ЕД,Sol.панангини, Ca 10,0 в/в кап +vit. гр. В (кокарбоксилаза 100-50 мг по  В₁). Рибоксин 10,0 в/в кап. или струйно + метрогил в/в 100 мл. Все на фоне глюкозы Peo – 600 (улуч. МЦР), гемодез (поб. д-е  суживает эпит. почеч. канальцев  не  5. Полиглюкин, не  2,5 , ГКС не  300, ГБО. Плазмаферез, гемосорбция (следить – ПТН н.д.) Рибоверин. При 1 ст. ДВС гепарин с 20 тыс./сут (5 тыс. * 4р/д – под контролем ВСК). Аппарат «Искусственная печень» А/б (канамицин, гентамицин) 0,5*4р в/м. Альбумин 50,0/сут. Интерферон в коме не используют. Противовирусные препараты.

ИНФЕКЦИЯ № 8

В т/о поступил б. 36 лет с DS: пневмония

1. Усомниться в DS-е позволяет: лимфоадепопатия, длит. диарея, потеря масса тела, без эффективность терапии, эпид. анамнез (Африка), потеря реб-ра, частые интерстициальные пневмонии.

2. DS: ВИЧ- инфекция, III ст. (стадия вторич. заб-й)

I ст. – инкуб-я 3-6 мес.

II а – ост. инфекция (монокуклеозоподобная)

б – бессимптом-я

в – генер. л/аденопатия

III а – дефицит массы т до 10%

б - -// - // - более 10%

в – кахексия

IV терминальная

Индикаторы ВИЧ

- беспричининная лихорадка в течение месяца

- - // - // - диарея

-  л/узлов  2мес.

- пневмоцистная пневмония

- диссеминир. саркома Калоши у лиц  60 лет

- кандидозный эзофагит

- криптоспоридиоз кишечника

- криптококк. менингоэнцефалит

- токсоплазмоз мозга

- цитомегало вирусный хориоретинит

- злокач. лимфомы ( лимф. Бернитта, неходжкин.

- tbs легких

3. Обсл-е: Эпиданамнез. ИФА – 2 раза. Иммуноблотинг

Леч-е: -1. нуклеозид, аналоги обратной транскриптазы – азидотимидин (см зад №6)

- ненуклеотид-е  обрат-й транскриптазы – вирамун

- Д-ры протеиназы (норвир)

На аппортун инф-ю: п. пнев-бисептол, пентамизин.

ИНФЕКЦИЯ №1

Б. 33л., д./х, поступила в Кл-ку с DS: Паразит. инвазия

1) DS: Тениаринхоз (бычий цепень). Taenia rhynchus.Ист-к – чел-к. Saginatus – м.б. до 4-12 м в длину. Окончат. хозяин – чел., промеж – КРС. Паразит-т у чел-ка в тонк. к-ке членики сод-т яйца  фекалии трава и др.  КРС  гельминты  мышцы КРС (финны – ее продолж-ть жизни 8-9 мес.)  чел-к. Гол-ка червя им-т 4 присоски,1 членник – до 170 тыс. яиц.

2) Кл-ка: жалобы на выпад-е члеников. Для DS – соскоб с перианальн. складок шпателем или липкой лентой, кал на я/гл., овоскопия.

ОАК: эозинофилия (лейкопения) м.б. анемия – В₁₂ и Fe – дефицитная.

3. Леч-е: Фенасил (сут. доза взр-м до 3г, даем н/ночь или утром натощак, вначале б-ой выпивает водн. р-р Na гидрокарбоната (1/2 ч.л. взр-м, смешать 1:1 с сахаром и р-рить в ¼ ст. тепл. воды)  ч/з 10 мин. – прием сут. дозы фенасила; ч/з 3 ч. стакан сладк. чая с сахаром). Дихлосал, Трихлосал – комбин. преп. сод-т фенасил прим-т в смеси с сахар. сиропом натощак за 1 ч. До еды эфирн. экстракт муж. папоротника 4,5-5,5 г/сут.

4. 4) Ослож.: обтур. кишеч. непрох., заползание под глотку в аппендикс, влагалище, желчн. пуз., pancreas, в бр. полость.

5. Диф. DS – кА с тениозом (свиной цепень): чел-к - м.б. окончат. и промеж. хозяином (свиньи, кошки, собаки). Заражение финнами – кл-ка та же, только тяжелее, ярче и нет самостоят. выхода проглоттид. Заражение яйцами (с объектов внеш. среды и аутоинвазии при рвоте из к-ка в жел-к)  в разл. ткани ЦНС, м-цы, ПЖК, миокард и др.  форм-ся цистицерки (финны) ч/з 2-2,5 мес. Тогда кл-ка от локал-ии, тяжелее – ЦНС и глаз. Леч-е т-ко преп. муж. папоротника в ср. дозе (3-4 г) + проф. рвоты (покой, грелка на эпигастрий). К-ль ч/з 3 мес. Цистицеркоз – хирургически или кокс (ГКК + празикватель). Ист. инфекции чел-к.

ИНФЕКЦИЯ № 3

Б-ой 30 л., доставлен в состоянии коллапса.

1) DS: (Пищевая токсико-инфекция) средней степени? Коллапс. Эксикоз?

Зл: коротк. инк, пер. ( 12 час.), острое начало, сразу – многократн. рвота, t⁰ 38,9 (до 39⁰- средн. ст. тяж.), присоед-е жидк. зловон. зеленого стула, гол. боль.

Объ-но: бледность, влажность кожи, акроцианоз. АД и ЧСС-

Коллапс. Урчание живота.

Эпид. анамнез – ел студень, консервир. помидоры (домашние) уточнить - как друзья себя чув-ют, нет ли подоб-х симпт-в.

Бактер. исслед-е: рвот. масс, промыв вод жел-ка, фекалий, крови, мочи, съеден. пищи- до лечения.

Серология: с 7-8 дня чаще РНГА 1:200 DS-ки (+) тест, +  титра АТ в динамике, РА (1:200)

При групп. заб. – МФА, РНГА с АТ – льными DS-кумами, иммуноферм. м-ды – определение АТ и АГ в крови (ИФА и агрегат – гемагглютинация); ИФА мочи на АГ.

Диф. DS: ПТИ, эшерихиозы, дизентерия, гинекология (внемат бер., аднексит), о хир. (аппендицит, холецистит, панкреатит, терап-я ЯБЖ, ИМ (ЭКГ обязательно), о. гастрит, гастроэнтерит). Осл-е: ОССН, ОПН.

Леч-е:

1. промыв. жел-ка 0,1% КМпО₄, 2-4% NaHCO₃

2. для купир диареи – преп. Ca⁺⁺ (актив-т фосфодиэстеразу  препятствует  образованию цАМФ) лактат, глюконат, глицерофосфат Ca⁺ -5 г/сут – за один прием или НПВС – индометацин 50 мг х3р в теч. 12 часов. Одновременно цитопротекторы – полисорб (защита слизистой оболочки).

3. Регидратация оральная - при сред. ст. тяжести сальмонеллеза и IIст. эксикоза, потерь ж-ти и отсут. рвоты  оральная регидр-я. При I – II степ – оральная регидр-я: Регидрон, Цитроглюкосолан в объеме имеющегося дефицита жидкости – восстан-ть за 2-4 часа дробно, затем на поддержив-ю тер.

II степ.  4-6 % от массы тела.

Мыш. слаб, сух. во рту, жажда, кратковрем. судороги икр. м-ц., стоп и кистей,  диуреза, t⁰ норма или субфебр. Кожа сухая, тургор  нестойкий цианоз, слиз-е сухие, осиплость. Учащение Psa, АД, преимущественно пульсового АД, нарушение электролит.  плотности крови 1,026-1,029 (N = 1,026)  Htt ( 0,51-0,54) N = 0,40-0,50. Многократ. рвота, обильный понос.

III степ. 7-9%

Заострен. черты лица. Сух-ть кожи и слиз-х (руки прачки) западение глаз, афония. Тонич. судороги отд. мышц. групп. АД , тахикардия. Распр-й цианоз,  КФ в ren  олигоурия, t-N или  отн.  крови = 1, 030-1,035 Htt = 0,55-0,65. Азотемия  [K,Cl] ,  [Na] Метаб. ацидоз. Коллапс – сос. средства: кордиамин, камфара. В период реконвал-ции: поливитамины, метилурацил, оротат К, стимулир. терапия. АБ не показаны, т.к. микроорганизмы внутриклеточно. В комплексном лечении – поливалентный сальмонеллезный бактериофаг.

ИНФЕКЦИЯ № 2

Б 20 л., студент, поступил в и/о с жал. на боли в м-цах рук, ног

1) DS: Трихинеллез (Trihinella spiralis)- мелкая живородящая нематода. Ист-к инвазии - дик. живот. ( медведи. кабаны, лисы) лич-ки внедр-ся в подслизистую тонк. к-ки и стан-ся половозрелыми ч/з сутки, отклад-т личинки в п/п муск-ру  инкапсул-я ( ч/з 18-20 дней), но жизнеспособны  в «новый» киш-к. Инкуб. период 5-30 дней.

2) Обслед.: Эпид. Анамнез. Клин-ки: отеки век и лица лиган до болевых контрактур (при движении и пальпации) Лих-ка, сыпь, разнообразная ОАК: эозинофилия (50-60%), лейкоцитоз (10-30· 10⁹л). Трихинеллоскопия мясо животных, (биоптат дельтовидных мышц). Серология: кальцепреципитация, РНТА, РИФ, РСК. Кожная аллерг. проба (+ со 2^й недели заб-я), ifuse ТКК– (-). На холоду. (с 1-2 недели). Возможны систем. проявл-я (ГНФ, гепатит, миокардит из-за ауто АТ при: деструкции тканей хозяина.

Осл-я: миокардит, тромбозы артерий, нефрит, пневмония.

Леч-е:

Вермокс: сут. Д -300 мг в 3 приема п/е еды N 7-10 Минтезол 25 мг/кг сут в 3 приема N 5-10

Одновременно а/чист. преп. Купирование токсико-аллерг. реакций, если они усилились на фоне а/гельм. – ГКК (преднизолон 30-90мг) сут. N10-14. По показ-дезинт, симпт. тер.