3

ЛЕКЦИЯ №3

Актуальные проблемы медицины и права

Правовые и этические аспекты и проблемы эвтаназии

В юридической, философской и медицинской литературе, у нас и за рубежом обсуждается вопрос о ПРАВЕ на смерть применительно к ЭВТАНАЗИИ /право на легкую смерть/. Эвтаназия (от греч. «эу» - хороший, счастливый) – легкая безболезненная смерть пациента по его просьбе. Термин предложен в 16 в. англ. философом Ф.Бэконом. Различают активную /позитивную/ эвтаназию, когда используются средства или действия, ускоряющие наступление смерти /передозировка снотворного, смертельная инъекция/, и пассивную /негативную/ эвтаназию, которая означает отказ от искусственных мер по поддержанию жизни. Оба вида эвтаназии касаются только БОЛЬНОГО пациента. Их применение предполагается по его просьбе. Кроме эвтаназии, есть такие понятия как:

Медикотаназия – облегчение физических, психических страданий умирающего с помощью применения медикаментозных, болеутоляющих, успокаивающих средств.

Ортотаназия – отказ от активных мер по поддержанию и продлению жизни пациента (пассивная эвтаназия).

Дистаназия – максимально возможное продление жизни безнадежно больных.

Применительно к пассивной эвтаназии, человек имеет право требовать квалифицированной медицинской помощи, но так же имеет право от нее и ОТКАЗАТЬСЯ. В последние годы появляется множество ассоциаций с названиями типа «Право на достойную смерть». Во Франции распространение получила теория «Биологического завещания». Находясь в здравом уме и твердой памяти неизлечимо больной человек пишет следующее завещание: «Прошу использовать все возможные средства, чтобы облегчить страдания, в качестве последнего средства прошу прибегнуть к эвтаназии». Такое завещание имеет юридическую силу в 21 из 51 штата США. Закон о праве на легкую смерть принят в Китае, об эвтаназии - в Голландии. Опрос общественного мнения в Великобритании показал, что при определенных условиях 72 проц. респондентов готовы одобрить эвтаназию, 82 проц. жителей Японии согласны с тем, что бы при полном отсутствии надежды на излечение прекратить дальнейшее существование пациента и отключить его систему жизнеобеспечения. В России этот вопрос также решен законодательно /Основы законодательства об охране здоровья граждан. Ст. 45 - лицо, побуждающее к эвтаназии или выполняющее ее, несет уголовную ответственность. Однако в обществе идут дискуссии по этом вопросу. В пользу позиции отрицания эвтаназии выдвигаются серьезные доводы:

- в диагнозе заболевания как неизлечимого может быть допущена ошибка,

- могут быть вскоре обнаружены методы и средства его излечения,

- медицине известны случаи самопроизвольного излечения больных, считавшихся неизлечимыми,

- велика возможность злоупотреблений и т.д.

Сторонники эвтаназии исходят из того, что высшей ценностью является реальное благополучие человека, что право на жизнь предполагает и право на смерть. Один из аспектов этого права - возможность самостоятельно распоряжаться своей жизнью, т.е. подвергать себя значительному риску и решать вопрос о прекращении жизни. По данным ВОЗ в мире ежегодно совершается более 500000 самоубийств и около 7 млн. попыток самоубийства. Долгие годы укоренялось мнение, что самоубийством кончают психически больные люди. На самом деле они составляют всего 25 проц., еще 19 проц.- это алкоголики, а остальные, подавляющая часть - лица, которые никогда не лечились у психиатра и не обнаруживали каких-либо поведенческих особенностей, позволяющих отнести их к категории больных. Самоубийство не может, конечно, пропагандироваться, и поощряться, но в то же время, оно не должно влечь отрицательных последствий со стороны государства к родственникам умершего, а при неудачной попытке - к самому потерпевшему.

Приведенные аргументы доказывают необходимость разрешения эвтаназии в исключительных случаях при наличии:

- сознательной и неоднократной просьбы больного о применении эвтаназии как способ искусственного прерывания жизни,

- невозможности облегчить страдания больного известными способами,

- точной, несомненной доказанности невозможности спасти жизнь, установленной коллегией врачей при обязательном единогласии,

- предварительного уведомления органов прокуратуры.

Решение об эвтаназии должно приниматься ТОЛЬКО самим пациентом, и если больной не успел оформить данное решение в период своего полного сознания, речи об ЭВТАНАЗИИ идти не может. Так в 1989 г. в Германии была осуждена медсестра за УБИЙСТВО нескольких пациентов. Из ее показаний следовало, что она делала смертельные инъекции неизлечимо больным, но не по их просьбе а из сочувствия к их страданиям. Такие действия должны однозначно расцениваться как преступления против личности, не имеющие отношения в эвтаназии.

Правовой порядок применения новых методов профилактики, диаг­ностики и

лечения, а также лекарственных средств.

Существуют медицинские учреждения различных видов, в том числе учреждения, выполняющие две взаимосвязанные функции - оказание лечебно-профилактической помощи и научно-исследовательская работа. К ним относятся:

- клинические больницы,

- кафедральные поликлиники,

- научно-исследовательские институты и центры

Так, согласно положению о Клиническом лечебно-профилактическом учреждении 1993 г. его сотрудники, наряду с решением других задач, проводят внедрение в практику новых медицинских технологий. Эксперименты проводятся с соблюдением требований Российских и международных документов: 1936 г. Положение об условиях клинических экспериментов, 1964 г. на 18 Ассамблее ВМА принята декларация для руководства при испытаниях на человеке.

Прогресс медицины невозможен без экспериментов, поскольку они помогают в разработке более действенных профилактических и лечебных методов. Виды экспериментов:

- Лабораторный эксперимент ставится на животных. Экспериментатор обязан гуманно относится к подопытному животному:- исключать сильные болевые раздражители, использовать минимально-достаточное количество животных, заменять животных, по возможности, изолированными органами.

- Биомедицинский эксперимент проводится на ЗДОРОВЫХ людях-добровольцах.

- Клинический эксперимент предполагает использование в медицинском учреждении уже научно обоснованного метода на больных и только на ДОБРОВОЛЬНОЙ основе.

Последним этапом является утверждение метода, лечебного препарата и.т.д. МЗ РФ.

Медицинский эксперимент – проводится с целью проверки новых диагностических приемов и методов, изучения этапов и характера физиологических и патологических процессов в различных, в т.ч. искусственно заданных условиях, проверки различных методик или модификаций лечения. Элементы мед. эксперимента можно встретить и в космонавтике и в спорте, нормальной физиологии для выработкеи рекомендаций различным профессиям с экстремальными условиями труда.

Клинический эксперимент – проводится с целью проверки новых, не использовавшихся ранее методов и средств с целью выяснения их значения в диагностике, лечении или предупреждении патологических процессов. Возможность клинических экспериментов базируется на совпадении заинтересованности больного в исцелении и интереса прогресса медицины. Виды: эксперимент-диагностика, эксперимент-лечение, эксперимент-профилактика, «чистый» эксперимент.

К проведению экспериментов могут быть допущены только лица, обладающие соответствующим квалификационным уровнем, по специальному разрешению органов ЗО, способные нести полную юридическую и нравственную ответственность за проведение и результаты эксперимента. Для быстрого устранения непредвиденных последствий, эксперимент проводится в клинических условиях, в соответствии с предварительно продуманной целью, которая не должна противоречить интересам данного пациента. Никакие соображения общественной пользы не могут морально оправдать эксперимент, если он наносит существенный вред здоровью испытуемого.

Непременным условием биомедицинского и клинического эксперимента является ДОБРОВОЛЬНОСТЬ. Причем особо следует подчеркнуть, что добровольность должна быть осознанной, кода лицу, давшему согласие на участие в эксперименте самым подробным образом, разъясняются цели, задачи эксперимента, применяемые методики, возможные осложнения, степень риска и.т.д. Не случайно, что бы исключить скрытые формы принуждения в ст.29 Основ законодательства «Об охране здоровья граждан» в РФ вводится запрет на проведение экспериментов с заключенными, лицами, взятыми под стражу, отбывающих административный арест. Известны случаи проведения экспериментов над заключенными. Так в период с 1963 по 1973 г. по заданию Национального управления по аэронавтике и исследованию космического пространства /НАСА/ и под руководством комиссии по атомной энергии США проводился эксперимент по радиоактивному облучению различных человеческих органов, в котором в роли подопытных использовались свыше 130 заключенных в тюрьмах штатов Вашингтон и Оригон. Некоторые из этих людей получили смертельную дозу облучения /Преступные эксперименты. КП. 1983. 28 авг./.

Иногда интересы науки противоречат интересам конкретных людей, не соответствуют принципам МОРАЛИ и ГУММАНИЗМА. В ряде стран проводятся опыты по трансформации личности /разрушение памяти, разума/, модификация поведения /агрессивность, покорность, и.т.д./. Созданию " нового" человека /пересадка головы или головного мозга/. Допустимы ли подобные эксперименты? Многие авторитеты мировой медицины отказываются от проведения подобных экспериментов. Так, доктор Бернар, произведший впервые пересадку сердца, отказался от пересадки головы человека, поскольку, по его мнению, сама такая идея АМОРАЛЬНА.

Правовые аспекты трансплантации органов и тканей

В соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан допускается изъятие органов и тканей человека для ТРАНСПЛАНТАЦИИ. Более подробно порядок трансплантации определен в Законе "О трансплантации органов и /или/ тканей человека " - 1992 г. и в Законе " О донорстве крови и ее компонентов "- 1993 г.

Для того, чтобы разобраться в содержании этих актов, рассмотрим основные понятия, используемые в законах.

Под ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ понимается пересадка органов и /или/ тканей для спасения жизни и восстановления здоровья.

Под ТРАНСПЛАНТАНТОМ подразумеваются те органы и ткани, которые предназначены для пересадки. В законе указаны только некоторые возможные трансплантаты:- сердце, легкое, почка, печень, костный мозг, поджелудочная железа с 12-перст. кишкой, селезенка, эндокринные железы. Перечень утвержден МЗ в 2001 г. Действие закона НЕ РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ на органы и ткани, имеющие отношение к ВОСПРОИЗВОДСТВУ человека, включающие в себя репродуктивные ткани /яйцеклетку, сперматозоиды, яичники, яички, эмбриона/, а также препараты и пересадочные материалы, для приготовления которых, использовались тканевые компоненты.

Для трансплантации используются органы и ткани от живых и мертвых доноров. Из Закона "О донорстве крови и ее компонентов", можно заключить, что кровь изымается лишь у живого человека. Но в медицинской практике применялась ранее и трупная кровь. В связи с этим необходимо более четко выразить волю законодателя: или запрет использования трупной крови /по этическим соображениям/, или разрешение. Последний вариант предполагает выяснения того, КТО дает РАЗРЕШЕНИЕ или согласие на изъятие крови у трупа.

В некоторых странах для трансплантации используются абортивные ПЛОДЫ. Например, для спасения жизни 7-ми летнего мальчика была нужна почка ребенка или недоношенного младенца. Родители по договоренности с врачом зачали ребенка-донора, устроили преждевременные роды, и у недоношенного плода были изъяты почки. Плод погиб, но 7-ми летний мальчик был спасен. Врача, проводившего эту операцию, оправдали. Не исключено, что найдутся женщины, которые специально будут беременеть, и делать аборты, что бы продавать плод медицинским учреждениям. В США национальные институты здравоохранения, наложили запрет на все научные разработки с использованием органов, тканей и клеток абортированного плода и прекратили их финансирование до тех пор, пока не будут достаточно полно обсуждены все морально-этические аспекты данной проблемы. Британская медицинская ассоциация разработала нормативы применения тканей эмбрионов в качестве трансплантатов. В этих материалах указывается, что зачатие и последующий аборт в целях получения трансплантата недопустимы. Однако использование тканей эмбриона для научных исследований или лечения возможно безвозмездно с согласия матери, только после смерти эмбриона. В нашей стране также пора принять решение об использовании или запрете использования тканей и органов эмбрионов для научной и лечебной цели.

Выясним правовой статус трансплантата с момента отчуждения его от организма человека. В юридической науке предметом обсуждения стала, прежде всего, кровь, как наиболее часто используемый вид ткани. Одни считают, что кровь является частью организма и под понятие ВЕЩИ не подпадает, а значит, не имеют рыночного эквивалента и не может быть предметом сделок. По мнению других, кровь, отделенная от организма, становится ВЕЩЬЮ ОГРАНИЧЕННОЙ В ОБОРОТЕ, тем более, что кровь стала уже давно использоваться не только для непосредственного переливания, но и как сырье для приготовления лекарственных средств. Последняя точка зрения кажется более убедительной, но только в отношении крови. А что же насчет других тканей и органов? В основах законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" совершенно четко сказано, что органы и ткани не могут служить объектом купли, продажи, коммерческих сделок, и предусмотрена уголовная ответственность за подобные действия.

Назовем необходимые условия трансплантации:

- во-первых, это определенные требования к личности донора. Донором может быть только дееспособный человек, достигший 18-летнего возраста, а донором крови - гражданин в возрасте от 18 до 60 лет. Таким образом, согласие родителей на использование органов, тканей своего ребенка-донора, для трансплантации не имеет юридической силы. В зарубежной практике, дети иногда выступают в качестве доноров, для спасения жизни членов семьи.

Широкий резонанс приобрел случай в 1990 году в США. У 17- летней Аниссы была обнаружена лейкемия. Донора для пересадки костного мозга найдено не было. Тогда родители зачали ребенка, и в 14-месячном возрасте ребенка у него был взят трансплантат мозга и пересажен Аниссе. По мнению американских юристов, выживание семьи - высшая цель, и поэтому самопожертвование членов семьи не должно вызывать удивления. Правда не стоит забывать, что в такой ситуации новорожденный ребенок не делал выбора и проведенная операция - не акт его воли, принесение его в жертву, без его согласия.

- изъятие органов и тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат человеку, страдающему болезнью опасной для жизни и здоровья реципиента /заболевания СПИДом, раком/.

- Живой донор должен всегда быть в генетической связи с реципиентом, за исключением пересадки костного мозга и переливания крови.

- Донором на территории РФ может стать любой гражданин, независимо от гражданства. Российскому гражданину не запрещено выступать в качестве донора за рубежом.

- Запрещается быть донором лицу, находящемуся в служебной или иной зависимости от реципиента, за исключением переливания крови.

- Согласие на донорство не должно даваться под физическим или психическим воздействием.

- Согласие донора должно быть сознательным. Донор вправе требовать у лечебного учреждения полной информации о возможном риске или опасности для здоровья, возможных осложнений. У живого донора может быть изъят парный орган, часть органа или ткани, отсутствие которых не повлечет за собой необратимого

расстройства здоровья.

- Пересадка органов и тканей осуществляется с письменного согласия реципиента / при переливании крови достаточно устного согласия /. Если реципиенту нет 18 лет, или он признан в установленном порядке недееспособным, то трансплантация осуществляется с письменного согласия родителей или законного представителя. Как исключение разрешена пересадка без согласия, когда больной в бессознательном состоянии, и промедление в проведении операции может привести к его гибели. Однако это в дальнейшем может привести к конфликтной ситуации, в частности, пересадка органа может не отвечать религиозным или моральным убеждениям.

- Трансплантация применяется только в тех случаях, когда другие медицинские средства не могут гарантировать жизнь реципиента или восстановления его здоровья.

- Забор и подготовку трансплантатов могут осуществлять ТОЛЬКО ГОСУДАРСТВЕННЫЕ учреждения. Перечень таких учреждений устанавливается МЗ РФ совместно с Российской академией медицинских наук.

Трансплантация оформляется двумя договорами. Первый - между донором и медицинским учреждением об изъятии органов /тканей/. Наиболее приемлемое для него название - ДОГОВОР ДОНОРСТВА. Второй договор фиксирует отношения между лечебным учреждением и реципиентом по поводу пересадки ему органа или тканей для спасения жизни или улучшения здоровья и может считаться разновидностью договора на оказание медицинской помощи.

Договор донорства является самостоятельным видом, отличным от договоров купли-продажи и дарения. Рассмотрим основные права и обязанности сторон по договору ДОНОРСТВА.

Донор вправе требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях и опасностях для его здоровья.

Донор может получить бесплатное лечение, в том числе медикаментозное, в связи с проведенной операцией.

Донор крови подлежит обязательному страхованию за счет средств службы на случай заражения инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции.

Донор в любой момент может отказаться от процедуры изъятия у него органов или тканей.

Гражданин, решивший стать донором крови обязан сообщить сведения о перенесенных им ранее заболеваниях, а так же об употреблении им наркотических средств.

Противопоказаниями к пересадке служат заболевания: ВИЧ-инфекция, сифилис, вирусный гепатит, паразитарные, злокачественные заболевания, болезни крови, лучевая болезнь, глазные, кожные болезни.

Существует также ряд льгот для доноров, которые предоставляются не медицинским учреждением, а гарантируются ГОСУДАРСТВОМ. Например, руководители организаций, независимо от форм собственности обязаны отпустить донора в лечебное учреждение для обследования, сдачи крови, и после сдачи крови с сохранением для донора среднего заработка за эти дни.

В день сдачи крови донор обеспечивается бесплатным питанием за счет средств соответствующего бюджета.

В законодательстве так же установлены условия изъятия органов и тканей у лиц умерших в лечебном учреждении. Они предусматривают:

- отсутствие запрета пациента или его родственников /законных представителей/

- объективная констатация смерти консилиумом врачей

- согласие руководителя учреждения

- запрет участия в диагностике смерти трасплантологов и бригад по изъятию органов и тканей, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Изъятие органов и тканей у ТРУПОВ разрешается только с согласия руководителя ЛПУ. А если труп будет в дальнейшем направляться на судебно-медицинское исследование, то необходимо согласие на изъятие органа СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО эксперта и уведомление об этом ПРОКУРОРА. Если пациент при жизни /или его законные представители/ выразили несогласие на использование органов умершего в качестве донорских, изъятие их с целью трансплантации ЗАПРЕЩАЕТСЯ.

Однако, в законе не оговорена в какой форме должен быть зафиксирован протест по поводу изъятия органов /устно или письменно/? Нет указания на то, кому именно в лечебном учреждении этот протест должен высказываться или фиксироваться письменно? В каком документе человек должен выразить свое несогласие на дальнейшее использование своих органов в качестве трансплантатов?

Правомерным надо признать условия донора в завещании по поводу возможности использования его органов, тканей, тела после его смерти и в каких именно целях. Возможно, оговаривать, кто вправе распоряжаться телом после смерти донора. Если такого завещания или пункта в завещании нет, то эти манипуляции возможны с согласия родственников или законного представителя умершего.

Правовые аспекты медицинской деятельности по плани­рованию семьи и

регулированию репродуктивной функции человека.

Обычная помощь в сфере воспроизводства - планирование беременности, предотвращение или прерывание нежелательной беременности, искусственное оплодотворение, медицинская стерилизация.

В различные периоды истории принимались различные меры по планированию и регулированию семьи и репродуктивной деятельности. Сегодня во многих странах мира утверждены государственные программы регулирования рождаемости. Одним из направлений таких программ стало широкое распространение современных противозачаточных средств. Среди них наиболее популярны внутриматочные контрацепции и гормональные препараты. Созданы препараты, вызывающие аборты у беременных женщин. Французские исследователи предлагают методы, с помощью которых можно планировать пол будущего ребенка. Принимаются и законодательные меры. В некоторых странах, таких как Андорра, Пакистан, Ирландия, Мальта, Парагвай, Филиппины,- запрещены разводы. Мэр баварского города Эглофштайн ввел положение, согласно которому, перед регистрацией брака, брачующиеся дают письменное обещание в течение двух лет обзавестись потомством. В Польше и Ирландии запрещены аборты. Во Вьетнаме ,наоборот, в зависимости от возраста, места проживания, социального происхождения, устанавливается предельное количество детей, которых можно иметь семье.

В России каждая женщина имеет право САМОСТОЯТЕЛЬНО решать вопрос о МАТЕРИНСТВЕ /ст. 36 Основ законодательства об охране здоровья граждан"/. Искусственное прерывание беременности производится по желанию женщины при сроках беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроках до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и с согласия женщины - независимо от сроков беременности.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 августа 2003 г. N 485 г. утвержден перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности:

• Наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав

• Беременность в результате изнасилования

• Пребывание женщины в местах лишения свободы

• Наличие инвалидности I-II группы у мужа или смерть мужа во время беременности

Перечень медицинских показаний определен МЗ РФ. К числу медицинских показаний относятся:

- все активные формы туберкулеза

- сифилис

- ВИЧ-инфекция

- наличие в настоящем или прошлом злокачественных новообразований всех локализаций

- острый и хронический лейкоз

- врожденный порок сердца

- состояние физиологической незрелости / несовершеннолетие / или угасание репродуктивной системы женщины / 40 лет и более /

- наличие у беременной заболевания, не указанного в перечне, но при котором продолжение беременности и роды представляют угрозу жизни или ущерба для здоровья женщины или ребенка

Вопрос о прекращении беременности решается ИНДИВИДУАЛЬНО комиссией в составе врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к области которой относится заболевание /состояние/, руководителя учреждения /зав. отделением/. Искусственное прерывание беременности производится в лицензированных учреждениях в рамках обязательного медицинского страхования.

Права беременных женщин и матерей:

Государство обеспечивает беременным женщинам право на работу в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья.

Каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения в рамках Программы гос. гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Женщины во время беременности и в связи с рождением ребенка, а также во время ухода за больными детьми в возрасте до 15 лет имеют право на получение пособия и оплачиваемого отпуска в установленном законом порядке. Гарантированная продолжительность оплачиваемого отпуска по беременности и родам определяется законодательством РФ и составляет 140 дней, больничный лист выдается с 30 нед. При многоплодной беременности больничный лист выдается с 28 нед. на 180 дней. При осложненных родах лист нетрудоспособности продлевается еще на 16 дней. При родах до 30 нед. и рождении живого ребенка больничный выдается на 156 дней, а при рождении мертвого – 86 дней.

Порядок обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет, в том числе через специальные пункты питания и магазины по заключению врачей, устанавливается законодательством субъектов РФ.

Согласно ст. 37 Основ законодательства " Об охране здоровья граждан в России" разрешена медицинская СТЕРИЛИЗАЦИЯ.

Медицинская стерилизация определяется как специальное вмешательство с целью лишения человека к способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции.

Для проведения медицинской стерилизации необходимо письменное заявление гражданина не моложе 35 лет или имеющего двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласия гражданина - независимо от возраста и количества детей. Разрешается

медицинская стерилизация, как мужчин, так и женщин.

Перечень мед. показаний определяется МЗ РФ. Так перечень таких заболеваний для женщин включает 55 заболеваний : - хроническая ишемическая болезнь сердца, эпилепсия, умственная отсталость, стеноз трахеи, повторное кесарево сечение при наличии детей и др.

Стерилизация проводится в учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения при наличии соответствующей лицензии на данный вид деятельности.