22

Задача № 1.

Больной 17 лет. Изменения в легких выявлены при флюорографическом обследовании. Беспокоит непродуктивный кашель, повышенная утомляемость.

1. Beдущий R-cиндром (округлая тень в легком, d 2,5 см. с резкими наружными контурами, неширокой дорожкой к корню легкого).

2. Диф. DS: 1. Периф. рак (клиника скудная, низкое содержание альбуминов, при  всех глобулин фракций; круглая тень равномерная, не очень плотная; имеет ровные слегла бугристые очертания, в центре может быть распад, атипичные клетки в гистол. Материале). 2. Доброк. опухоли (четкие границы, плотные, иногда с тонким, ободком просветления - признаком экспансивного роста (оттеснение здор. тканей легкого)). 3. Кисты (длит. сроки наблюдения - при стабильной клинич картине, в доброк. (бронхоскопия с биопсией).

3. Методы: Фибробронхоскопия, исследование на атипичные клетки, БК, ангиопульмонография (наличие доброкач и злокач опухоли), трансторакал пункция легких (биоптат для диф DS с опухолями).

4. DS: Туберкулома верхней доли левого легкого, БК (-). Обоснование: удовл состояние, типичная локализация, гиперергическая туберкулиновая проба (оценивают через 72 часа: отриц - нет инфильтрата и гиперемии; сомнит - инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера, полож - инфильтрат 5 и более мм, и 17-21 мм - гиперергическая), R - вокруг ткани единичные мелкие очаговые тени.

5. Лечение: Консультация терапевта в стационаре 1-2 мес - контроль. На начальном этапе применяют 3 препарата: 1 ряда изониазид-стрептомицин-пиразинамид (препарат лучше проникает в казеозныс массы). Если имеется перифокальная реакция, то прибавить преднизолон. При неэф лечения и туберкулома больше 2 см - хир лечение (там мало сосудов).

Задача № 2.

Больной 28 лет, беспокоит слабость, потливость, боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании.

1. Ведущие синдромы: Болевой, рентгенологический (интенсивное гомогенное затемнение с вогнутой верхней границей - субтотальное, тень сердца умеренно смещена влево), интоксикации; синдром дыхательной недостаточности (слабость, потливость).

2. Диф. DS: Парапневмонический экссудат. Плеврит (острое начало, выраж боли, развивается на фоне длит пневмонии, интоксикация; положит эффект от АБ, обнаружение возбудителя). 2. Плевриты грибковой этиологии (актиномицеты, аспергиллы, бластомицеты) - обнаружение грибов в плев жидкости, посев экссудата, биоптата плевры, кожная проба с аллергеном соответствующего грибам.

3. Обследование: Фибробронхоскопия, атипичные клетки, БК, исследование плеврального содержимого - белок (40-60 г/л), плотность (1015 – 1025). При данной патологии - в начальном периоде в острой фазе в клеточном составе 50-60% нейтрофилов, 15-25% лимфоцитов. При стабилизации воспаления в экссудате преобладают лимфоциты 90-95%. Увеличение нейтрофилов и  лимфоцитов - нагноение экссудата.

4. DS: Правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии (проба Манту 14мм, рентген, серозный экссудат при пункции).

5. Лечение: Направлено на ликвидацию плеврита, профилактику туберкулёза легких или др органов, профилактику фиброторакса. 3-4 мес в стационаре изониазид-стрептомицин-рифампицин-этамбутол. Лечебные пункции, чтобы добиться расправления легкого и облитерации плевральной полости. До 1 года 2 препарата амбулаторно. Длительность приема АБ не менее 8-9 мес, лечение в санатории в течение 2 лет, после рассасывания экссудата - наблюдение в диспансере с R контролем 3-4 раза в год.

Задача № 3.

Больная 56 лет, обратилась с жалобами на боли при глотании, охриплость голоса, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера.

1. Ведущий синдром: интоксикация; бронхоспастический; дыхат. недостаточности; рентгенологический (синдром двусторонней диссеминации - расшифровка в задаче).

2. Диф. DS: 1. Очаговая пневмония (хрон интерстициальная на фоне  прозрачности,  лёгочного рисунка, симулирующие очажки уплотнения, разнокалиберные инфильтративные очаги в паренхиме легких, корни , плотные пневмодиафрагмальное сращение. 2. Саркоидоз (во 2 ст с обеих сторон чётко очерчены прекорневые нередко полициклические лимфоузлы (симптом бабочки), среди уплотненной интерстициальной ткани, преимущественно в средних и нижних отделах, хорошо контурируемые мелкоочаговые тени, в 3 ст разнокалиберные. 3. Диссеминир рак (милиарный) на фоне пятнистого рисунка легких чётко ограниченные, не сливающиеся очаговые тени. 4. Средне-крупноочаговый рак (разнокалиберные, чётко очертанные беспорядочно расположенные очаги (монетки) по ходу лимф сосудов. 5. Пневмокониозы. 6. Диффузные болезни соединительной ткани.

3. DS: Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада. БК (+), хроническое течение. Осложнение: туберкулёз гортани, язвенная форма.

4. Лечение: 4-5 противотуб препаратов (изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол). Изониазид 0,6 гр - в начале раздельно 2 препарата, а затем на 1 приём. Стрептомицин 1 гр в сутки однократно или в 2 приема. Рифампицин 100-200 мг в сутки однократно. Пиразинамид 0,5гр в/м, 3-5 раз в день. Этамбутол 25-50 мг 1 раз в сутки. Исход: излечение туберкулёза гортани, БК (-),  функциональной недостаточности.

Задача № 4.

Больная 50 лет. В детстве болела Tbs внутригрудных лимфоузлов. Последние 2 мес появилась слабость, утомляемость, кашель с небольшим отделением слизистой мокроты.

1. Синдром интоксикации; рентгенологический (округлой тени - смотри условия задачи).

2. Диф. DS: 1. Периф рак (клиника скудная, низкое содержание альбуминов, при  всех глобулин фракций; круглая тень равномерная, не очень плотная; имеет ровные слегла бугристые очертания, в центре может быть распад), атипичные клетки в гистологическом материале. 2. Туберкулома (ангиография контраст - сосуды огибают туберкулому как чаша).

3. DS: Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого в фазе распада, БК (+) (округлый инфильтрат).

4. Лечение: до 6 мес в стационаре 4-5 противотуб препаратов (изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамнд, этамбутол). Изониазид 0,6 гр затем на 1 приём. Стрептомицин 1 гр в сут однократно или в 2 приёма. Рифампицин 100-200 мг в сутки однократно. Пиразинамид 0,5 гр в/м, 3-5 раз в день. Этамбутол 25-50 мг 1 раз в сутки.

5. Группа «Д» учета 1А (БК (+), впервые выявленный активный туберкулез).

Задача № 5.

Больная 50 лет, инвалид II групп по Tbs, состоит на учете в противотуберкулезном диспансере в течении 5 лет по поводу

1. Осложнения: спонтанный пневмоторакс (боли в груди справа, нарастание одышки; кашель, ослабление дыхательных шумов, тимпанический оттенок перкуторного звука.

2. Доврачебная помощь: покой, транспортировка в хир стационар в полусидячем положении.

3. Первая врачебная помощь: оценка тяжести состояния больного и вид пневмоторакса. Если клапанный, то переводят в открытый. Рентген органов грудной клетки, измерение внутриплеврального давления, АБ, сердечные средства (сердечные гликозиды), ваккум-аспирационная торакотомия (дренаж вводят во 2-3 межреберье по средне-ключичной линии с помощью троакара и присоединяют к вакуум-системе. Если вакуум-аспирация не эффективна, то показана торакотомия, тщательное ушиванис дефекта в легочной ткани.

* Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, приводящая к нарушению вентиляции в легких. Виды: тотальный, частичный, отграниченный. По клин течению: 1. Закрытый - имеется сообщение между плевральной полостью и атмосферой. 2. Открытый - воздух поступает в полость при вдохе, выходил при выдохе. 3. Наружный - открытый наружу. При полностью открытой ране грудной стенки, через которую полость сообщается с атмосферой. 4. Внутр - рана закрыта, полость сообщается через дефекты в трахее или бронхах. 5. Клапанный - воздух поступает при вдохе, а при выдохе не выходит. 6. Спонтанный - это внутр, развивается при патологии в легких. 7. Травматический - при проникающих ранениях.

Задача № 6.

Больной 19 лет, студент, поступил в терапевтическое отделение.

1. DS: Первичный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа, тумарозная форма, БК (-). Обоснование: контакт с больным, общие симптомы: приступообразный кашель (сдавление узлами), парааллергическая реакция (узловая эритема, конъюктивит, гиперерг проба Манту 22 мм).

2. Диф. DS: 1. Лимфоаденопатия (отсутствует симптом туб интоксикации, течение и заживление медленное, симптомы отражают степень обструкции бронхов, эндобронхиальные изменения ограничиваются по типу продуктивной тканевой реакции. 2. Гиперплазия внутригрудных лимфоузлов - грипп, пневмония, корь, коклюш (равномерное двустороннее расширение корня, быстрая обратная динамика, по мере стихания осложнение процесса. 3. Лимфосаркома, лимфогранулематоз. Необходимо цитологич и гистол исследование (при ЛГМ - клетки Штенберга-Ходжкина).

3. Ведущие клинико-рентгенологические синдромы (смотри текст задачи).

Задача № 7.

Больной 18 лет поступил с жалобами на головную боль, двоение в глазах, повышение температуры до 38-39 С, слабость. Болен в течении 2 недель.

1. Ведущий синдром: менингеальный (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига), симптомокомплекс.

2. DS: Туберкулёзный менингит, базилярная форма.

3. Обоснование: Вторичное заболевание - необходимо найти источник, первичный очаг, гиперергическая проба Манту, постепенное развитие заболевания, характерные изменения в спинномозговой жидкости (смотри условия), изменения во внутригрудных лимфатических узлах, диплопия, нарушение аккомодации, косоглазие. Менингеальные симптомы.

4. Диф. DS: Менингиты другой этиологии.

Задача № 8.

Больной 48 лет, инвалид II группы по Tbs. Состоит на учете в противотуберкулезном диспансере в течении 5 лет по поводу хронического деструктивного процесса. БК (+). Заболевание протекает волнообразно.

1. DS: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли справа, фаза инфильтрации и обсеменения, БК (+). Осложнения: легочное кровотечение.

2. Клинические и R синдромы: рентгенологический (кольцевидная тень), хронический деструктивный процесс, БК (+), анамнез 5 лет. Клиника.

3. Это: Полостная форма рака, абсцесс легкого (острое начало,  температуры, озноб, кашель с обильной гнойной мокротой, редко КХ, (-) БК, редко  СОЭ, выраж лейкоцитоз, имеется гориз уровень жидкости в полости), рак (широкая зона инфильтрата вокруг каверны, внутренний контур неровный, широкая тяжистая дорожка к корню легкого). Абсцесс, врождён кисты, вскрывшаяся паразитарная киста.

4. Источники КТ: из носоглотки, легких (алая, пенистая с кашлем), ЖКТ (язвенный анамнез, кофейная гуща), из расширенных вен пищевода (венозная кровь, признаков цирроза нет).

5. Доврачебная помощь: борьба с асфиксией (сидячее положение, очистить ротовую полость, наложить венозные жгуты на ноги на 45 мин, гипертонический раствор поваренной соли внутрь).

6. Первая врач помощь: 1. постельный режим, полусидячее положение, пища прохладная. Вещества  свёртываемость крови и укрепление сосудистой стенки (препараты кальция, эпсилонаминокапр кислота, викасол, вит С, дицинон, кровь и ее составные части, борьба с шоком. 2.  давления в МКК, жгуты на конечности, ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний).

* кровохарканье до 50 мл, больше 50 – кровотечение, профузное более 500 – в специализир отделение, эндоскопическое лечение.

Задача № 9.

Больной 23 лет, студент юридического института. Занимается спортом. Впервые на флюорографии обнаружены мелкоочаговые мелко контурируемые тенеобразования.

1. Синдромы: R (очаговые тени до 1 см).

2. Диф. DS: 1. Очаговая пневмония (хроническая интерстициальная, фоне  прозрачности,  легочного рисунка, симулирующие очажки уплотнения, разнокалиберные инфильтративные очаги в паренхиме лёгких, корни , плотные, пневмодиафрагмальное сращение. 2. Периф рак (клиника скудная, низкое сод-е альбуминов, при  всех глобулин фракций; круглая тень равномерная, не очень плотная, имеет ровные слегла бугристые очертания, в центре может быть распад, атипичные клетки в гистол материал. 3. Микозы - обнаружение грибов в плевр жидкости, посев экссудата, биоптата плевры, кожная проба с аллергеном соответствующего грибам.

3. DS: Очаговый туберкулез во втором сегменте правого легкого, фаза распада. БК (-).

4. Лечение: Изониазид 0,6 гр - в начале раздельно 2 препарата, а затем на 1 прием. Стрептомицин 1 гр в сут однократно или в 2 приема. Рифампицин 100-200 мг в сутки однократно. Пиразинамид 0,5 гр в/м 3-5 раз в день. Этамбутол 25-50 мг 1 раз в сут.

5. Группа «Д» учета 1А (БК (-), впервые выявленный активный туберкулез).

Задача № 10.

Больной 46 лет, поступил с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой до 50,0 мл в сутки, одышку смешанного характера, повышение температуры до 37,5 С, похудание на 5 кг.

1. Синдромы: интоксикация; воспалительных изменений легочной ткани, бронхоспастический, дыхательной недостаточности

DS: Фибpoзнo-кaвернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, БК (+).

2. Диф. DS: 1. Распадающийся рак (нарастающее ухудшение общего самочувствия, наличие в мокроте опухолевых клеток, отсутствие МБТ; широкая зона перикавитарной инфильтрации в результате прорастания рака в окружающую легочную ткань, внутренний контур стенки полости неровный, «бухтообразный», широкая тяжистая дорожка. 2. Солитарная воздушная киста лёгкого (тонкие ровные стенки, окружающая ткань не изменена, очагов дорожки нет. 3. Бронхоэктазы (в анамнезе повторные пневмонии, хр бронхит, обильные хрипы, большое количество гнойной мокроты, в которой патогенная микрофлора обнаруживается. Полости бронхоэктазов в нижних долях, туберкулезные каверны в верхних. Необходимо многократное исследование на МБТ.

3. Лечение: 4-х компонентное. Изониазид 0,6 гр - в начале раздельно 2 препарата, а затем на 1 прием. Стрептомицин 1 гр в сутки однократно или в 2 приема. Рифампиции 100-200 мг в сутки однократно. Пиразинамид 0;5 гр в/м, 3-5 раз в день. Этамбутол 25-50 мг 1 раз в сутки.

4. Осложнения: Кровохарканье, кровотечение, ЛЖ СН, спонтанный пневмоторакс, лёгочное сердце.

5. Условия для возникновения амфорического дыхания: большая полость с толстыми стенками, проходимые бронхи.

* небольшие - до 2 см, средние - 2-4 см, большие - 6 см, гигантские больше 6 см.