Kardiologia

КАРДИОЛОГИЯ № 10 (028)

Больной 48 лет поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при ходьбе, перебои в сердце, увеличение живота.

1. Синдром нарушения ритма (перебои в работе сердца – субъективно, объективно – мерцательная аритмия), кардиомегалии (расширение границ сердца влево на 2 см), гепатомегалии (печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная с острым крем, не пульсирует), печеночной недостаточности (субиктеричность склер), портальной гипертензии (асцит, отеки голеней, расширение подкожных вен брюшной стенки).

2. Диф. диагноз: ИБС, дилатационная кардиомиопатия, ХЛС.

3. Диагноз: осн. Хронический алкоголизм, 2 стадия, запойные состояния. Алкогольный цирроз печени, микронодулярный, обострение, умеренная активность. Печеночная недостаточность, декомпенсация. Портальная гипертензия, быстро прогрессирующее течение. Алкогольная миокардиодистрофия, 2 стадия, аритмическая форма. Осл. Мерцательная аритмия, нормосистолический вариант. Н2А. 4. –

5. Обследование: печеночные пробы, АЛТ, АСТ, глутаминтрансфераза, маркеры гепатита, ЭхоКГ, ЭКГ.

Лечение: Д5, Р1. Исключить алкоголь. Дигоксин (не больше 1 таб.). Фуросемид с верошпироном, бета-блокаторы, средства, улучшающие питание гепатоцитов (эссенциале), витамины (В1,В6,В12).

КАРДИОЛОГИЯ № 015

Б.42 лет. Вызвал СМП в связи с жалобами на выраженную слабость, головокружение.

1. Болевой (боли за грудиной), поражения перикарда (приглушение тонов, тахикардия), ЭКГ изменений (снижение вольтажа, сглаженность зубца Т), синдром тампонады сердца (одышка внезапная, боль в правом подреберье, пастозность стоп, голеней), гепатомегалия, интоксикационный (лихорадка, слабость).

2. Диф. диагноз: 1)сухой перикардит (вирус ЕСНО, Коксаки, туберкулез, при уремии) – наличие соп.патологии, болевой синдром усиливается при дыхании и надавливании фонендоскопом, одышка, шум трения перикарда. ЭКГ: QRS не изменяет конфигурацию, ST выше изолинии, (-) Т, депрессия сегмента PQ. ЭхоКГ и рентгене – утолщение перикарда. 2) констриктивный перикардит – в анамнезе травма, ТБС, СКВ, гнойная инфекция, уремия. ЭКГ: двугорбый зубец Р, низкоамплитуд. QRS, нарушение проводимости. ЭхоКГ – утолщение перикарда, сращение листков, ограничение движения, кальцинаты. 3. Диагноз: Острый экссудативный перикардит вирусной этиологии. Н2Б. Тампонада сердца. 4.С-мы укладываются все, АД д/б снижено (не знаем его нормального АД).

5. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ, перикард. жидкость на ОК, БК, ЭхоКГ, рентген ОГК. Лечение: Р1, Д10, пункция перикарда, ненаркотические анальгетики, НПВС (ортофен 0.24 2т*зр/д, диклофенак-ретард), при тяж. – ГКС – преднизолон до 30 мг/сут. Диуретики – Фуросемид 0,04*2т утром +верошпирон 0,25 1т*зр/д.

КАРДИОЛОГИЯ № 18 (014)

Больной 48 лет. Жалобы на одышку в покое. 7 лет назад диагностирован лимфогранулематоз с поражением л/у средостения и периферических.

1. Синдром правожелудочковой недостаточности (одышка, набухание шейных вен, отеки на ногах, асцит, умеренный 2-хсторонний плевральный выпот), «малого тихого сердца» (отсутствие увеличения размеров и изменения формы сердца перкуторно и по данным рентгена, приглушение тонов сердца, снижение вольтажа и (-) зубец Т во всех отведениях), поражения легочной ткани (2-сторонний пневмофиброз).

2. Диф.диагноз: перикардит вследствие перенесенной бактериальной и вирусной инфекции, туберкулезный перикардит, на фоне рецидива лимфогранулематоза, постлучевой перикардит.

3. Диагноз: Хронический конструктивный перикардит пострадиационный (указать дату лучевой терапии), 3 период. Н2Б. Анасарка. Асцит. 4. –

5. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ (билирубин, АЛТ, АСТ, сахар, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр, общий белок и фракции), перикардиальная жидкость на ЛЕ-клетки, АК, БК, ЭКГ, ЭхоКГ, рентген ОГК.

Лечение: Р1, Д10. Оперативное лечение – перикардэктомия. Диуретики до операции – Фуросемид 0,04 2-3 т/сут +верошпирон 0,025 1т*3р/д.

КАРДИОЛОГИЯ № 22 (013)

Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, повороте тела.

1. Синдром поражения перикарда, болевой, ЭКГ-изменений, тампонады сердца, интоксикации.

2. Диф.диагноз: перикардит при бактериальных инфекциях, сепсисе, ТБС, вирусных инфекциях (Коксаки), системных заболеваниях соединительной ткани, лейкозах, опухолях, авитаминозе С, гипотиреозе.

3. Диагноз: Острый идиопатический серозно-фибринозный перикардит. Н2Б. Тампонада сердца.

4. уменьшение наполнения пульса (парадоксальный пульс) д\б на вдохе, а не на выдохе. При перикардиальном выпоте д/б ↓ до исчезновения пульсации контуров сердца, особенно слева (неподвижное сердце).

5. Обследование: см. зад № 18

Лечение: Р1,Д10. АБ – пенициллин 1млн. Ед *6р/сут в/м или оксациллин 0,5 *4р/сут в/м 7-10 дней. НПВС – ортофен 0,025 2т*3 р или диклофенак-ретард 0,1 1т утром. ГКС – при тяжелом течении до 30 мг/сут преднизолона. Симптоматическое лечение – при болях ненаркотические анальгетики, для профилактики отечно-асцитического синдрома: Фуросемид 0,04 2т утром +верошпирон 0,25 1т*3р/день. При симптомах тампонады пункция полости перикарда и удаление жидкости.

КАРДИОЛОГИЯ № 23 (047)

Больной 64 лет внезапно потерял сознание на улице. Прохожими вызвана бригада СМП. К приезду бригады больной в сознании.

1. Синдром нарушения проводимости (ЭКГ – полная АВ-блокада, ЧСС 44. Приступы Морганьи, связанные с транзиторной асистолией).

2. Диф. диагноз: эпилепсия.

3. Диагноз: ИБС. Полная АВ-блокада. Осл.: Приступ МЭС.

4. –

5. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр), ЭКГ (динамика), ЭхоКГ, рентген ОГК, суточное мониторирование ЭКГ, чреспищеводная кардиостимуляция.

Лечение: временная электрокардиостимуляция.

КАРДИОЛОГИЯ № 26 (037)

Б-ая 55 лет предъявляет жалобы на головную боль, мелькание мушек, сердцебиение, чувство тревоги, плохой сон. В течение 5 лет ↑АД.

1. Синдром артериальной гипертензии.

2. Диф. диагноз: ГБ, эндокринные гипертензии (феохромоцитома, гиперальдостеронизм, болезнь и синдром И-К, токсический зоб, акромегалия, климакс), гемодинамические гипертензии (атеросклероз аорты, стенозирующее поражение сонных и вертебробазилярных артерий), нейрогенные гипертензии (диэнцефальный синдром).

3. Диагноз: Атеросклероз аорты, мозговых сосудов. Симптоматическая гипертензия 1 стадия. Дисциркуляторная энцефалопатия 1 стадия. 4. –

5. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ, ЭхоКГ, рентген ОГК, ЭКГ, окулист (глазное дно, поля зрения), УЗИ. Гликемический профиль, тест толерантности к глюкозе. УЗ- и радиоизотопное сканирование надпочечников, щитовидной железы. Кт надпочечников. Определение ВМК в моче, кортизола, кортизона, альдостерона, Т3, Т4, ТТГ, АТ к тиреоглобулину. Консультация эндокринолога. Рентген черепа, ШОП. КТ головного мозга.

Лечение: Р3, Д10. Антагонисты кальция (верапамил 0,08 1т.*3р/д), при отсутствии эффекта в сочетании с ингибиторами АПФ (энап 0,01 1т*2р/д или энап HL 1т утром и энап 0,01 1т вечером).

КАРДИОЛОГИЯ № 28 (017)

У больного 60 лет в течение 10лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе.

1. Синдром ангинозных болей (в анамнезе в течение 10 лет загрудинные боли при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приеме нитроглицерина, в день госпитализации интенсивные боли, не купирующиеся приемом нитроглицерина, потребовавшие введение морфина).

2. Диф. диагноз: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА.

3. Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Осл.: Н2А. Фон: Атеросклероз аорты. Соп.: Хронический обструктивный бронхит.

Возможно: ИБС. Инфаркт миокарда (дата) клинически.

4. Против инфаркта миокарда – отсутствие гиперферментемии, изменений ЭКГ.

5. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр, МВ-КФК, ЛДГ), ЭКГ (динамика), ЭхоКГ, рентген ОГК, коагулограмма, холтеровское мониторирование.

Лечение: Р1, Д10. Нитраты (перлинганит 10,0 в/в, нитрогранулонг 0,0052 1т*4р/д), бета-блокаторы: анаприллин 0,04 1/2т*3р или атенолол 0,1 1/4т*2р; эналаприл 0,005 1/2т*2р. Фуросемид 0,04 1т в 3 дня. Аспирин 0,5 1/4т на ночь. Гепарин 5000 ЕД *4р/д под кожу живота. КАРДИОЛОГИЯ № 030

Б.58 л поступил с жалобами на одышку при ходьбе, сердцебиение, слабость, повышенную возбудимость, похудание.

1. Синдром зоба (↑ щитовидной железы), тиреотоксикоза, поражения дыхательной системы (тахипноэ), поражения сердца (нарушение ритма, СН)., эндокринной офтальмопатии – прогресс. экзофтальм. Глазные симптомы: 1. Краусса - ↑ блеск глаз. 2.Штельвага – редкое мигание. 3. Дельримпля – широкое раскрытие глазных щелей. 4. Грефе – отставание в/века при взгляде вниз. 5.Мебиуса – нарушение конвергенции. 6. Розенбаха – дрожание век. 7Кохера – отставание века при взгляде вниз. 8. Эллинека – гиперпигментация век. Мари – тремор пальцев рук. Стасинского – инъекция сосудов склер. Жоффруа – неспособность образовывать складку на лбу.

2. Диф. диагноз: климактерический невроз (приливы, нет похудания, боли в области сердца, нет зоба, экзофтальма), НЦД, миокардит, кардиосклероз.

3. Диагноз: ДТЗ тяжелой степени. Тиреотоксическая дистрофия миокарда. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Н2Б.

5. обследование: общеклинические, гормоны щитовидной железы. Сканирование ЩЖ, окулист, хирург.

Лечение: мерказолили 30-40 мг/ сут. Б-АБ блокаторы: оксипреналол 50 мг/сут. Пропранолол 4- мг 1-2р/сут. Антиаритмики: дигоксин ½-1 т утро (0,00025). Для улучшения метаболизма: рибоксин, витамин Е, С. Верошпирон 0,25 1т*3р/сут.+Фуросемид 0,04 * 2т утром.

КАРДИОЛОГИЯ № 31 (018)

Больной 57 лет, инженер. Доставлен СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжающиеся более 1 часа.

1. Синдром ангинозных болей, артериальной гипертензии.

2. Диф. диагноз: ИБС, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, расслаивающая аневризма.

3. Диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда, экстрасистолия, синдром Дресслера. Атеросклероз аорты, мозговых артерий. Симптоматическая гипертензия. 4. –

5. обследование: ОАК, ОАМ, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр, МВ-КФК, ЛДГ), ЭКГ (динамика), ЭхоКГ, рентген ОГК, коагулограмма, холтеровское мониторирование.

Лечение: если острый ИМ – тромболитическая терапия: стрептокиназа 1,5 млн. ЕД. Тканевой активный плазминоген 100мг за 90 мин или 180 мин. Нитраты (перлинганит 10,0 в/в, нитрогранулонг 0,0052 1т*4р/д), бета-адреноблокаторы (метопролол 5мг 3р/д). Если бета-блокаторы противопоказаны – верапамил или дилтиазем. Ингибиторы АПФ очень маленькими дозами. Синдром Дресслера – преднизолон 20-40 мг/ сут в течение 2 недель с постепенной отменой. Отменить антикоагулянты. Аспирин 0,5 1/4т на ночь. Гепарин 5000 ЕД *4р/д под кожу живота. КАРДИОЛОГИЯ № 34 (022)

Больной 55 лет в течение месяца отмечает при физической нагрузке утомляемость, сердцебиение. 2 недели назад стали появляться…….

1. синдром ангинозных болей (загрудинные боли сжимающего характера с иррадиацией в обе руки, не купируются нитроглицерином, более 3 часов, беспокойство), поражения миокарда (тоны глухие, ритм галопа, пульсация в 3 м/р по левой парастернальной линии), нарушения ритма (экстрасистолы), осложнений (рефлекторный кардиогенный шок), резорбционно-некротический синдром (субфебрилитет).

2. Диф. диагноз: расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА, прогрессирующая стенокардия, спонтанный пневмоторакс.

3. Диагноз: ИБС. Острый ИМ (дата). Осл: Кардиогенный рефлекторный шок (дата). Желудочковая экстрасистолия. Н2А.

5. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр, МВ-КФК, ЛДГ), ЭКГ (динамика), ЭхоКГ, рентген ОГК, коагулограмма, холтеровское мониторирование.

Лечение: при шоке все препараты вводить в/в. Реополиглюкин, 5%глюкоза 400мл или 0,9% NaCl 200,0. Р1, Д10. Нитраты (перлинганит 10,0 в/в, нитрогранулонг 0,0052 1т*4р/д), бета-блокаторы: анаприллин 0,04 1/2т*3р или атенолол 0,1 1/4т*2р; эналаприл 0,005 1/2т*2р. Фуросемид 0,04 1т в 3 дня. Аспирин 0,5 1/4т на ночь. Гепарин 5000 ЕД *4р/д под кожу живота.

КАРДИОЛОГИЯ № 35 (027)

У больного 63 лет боли в области сердца при физической нагрузке средней интенсивности. 2 недели назад боли стали возникать при обычной нагрузке.

1. Синдром ангинозных болей (боли в прекардиальной области, с холодным потом, слабостью, возникшие в покое, длящиеся более 1,5 часов, не купируются нитроглицерином). Анамнез: учащение и изменение условий возникновения болевых приступов.

2. Диф. диагноз: расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА, прогрессирующая стенокардия, спонтанный пневмоторакс.

3. Диагноз: ИБС. Острый ИМ (дата и локализация). Н1. Фон. Атеросклероз аорты.

5. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр, МВ-КФК, ЛДГ), ЭКГ (динамика), ЭхоКГ, рентген ОГК, коагулограмма, холтеровское мониторирование.

Лечение: Р1, Д10. Нитраты (перлинганит 10,0 в/в, нитрогранулонг 0,0052 1т*4р/д), бета-блокаторы: анаприллин 0,04 1/2т*3р или атенолол 0,1 1/4т*2р; эналаприл 0,005 1/2т*2р. Фуросемид 0,04 1т в 3 дня. Аспирин 0,5 1/4т на ночь. Гепарин 5000 ЕД *4р/д под кожу живота. Адекватное обезболивание: анальгин 50% 4,0 + димедрол 1% 2,0. Фентанил 0,005% 2, 0 + дроперидол 0,25% 2,0 в/в или морфин 1% 1,0 + атропин 0,1% 0,5 в/в.

КАРДИОЛОГИЯ № 46

Больной 54 лет поступил с жалобами на ощущение перебоев в работе сердца, возникающее при физической нагрузке.

1. Синдром нарушения ритма (ощущение перебоев в работе сердца, тоны аритмичные, ЭКГ – желудочковая экстрасистолия), артериальной гипертензии (↑ АД до 190/100 в анамнезе, при осмотре 175/100, акцент 2 тона на аорте, привычные цифры АД 140/95), кардиомегалии (расширение границ сердца на 2 см влево, ЭКГ – гипертрофия ЛЖ), ангинозных болей (боли за грудиной на фоне давления, купирующиеся нитроглицерином).

2. Диф. диагноз: ГБ, вторичные артериальные гипертензии (см № 26).

3. Диагноз: ГБ 3 стадия, медленнопрогрессирующее течение. Гипертонический криз 2 типа (дата). ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 2 ф.к. Осл. Н2А. Желудочковая экстрасистолия. 4 –

5. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр), ЭКГ (динамика), ЭхоКГ, рентген ОГК, суточное мониторирование ЭКГ, контроль массы тела, диуреза.

Лечение: Р1, Д10. Атенолол 0,05 1т*2р/д или анаприллин 0,04 1т*3р/д или верапамил 0,08 1т*3-4р/д или изоптин-ретард 0,24 1т утром в сочетании с энапом 0,01 1т*2р/д. Фуросемид 0,04 1т*1-2р/неделю.

КАРДИОЛОГИЯ № 48

Больной 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки при обычной ходьбе. 6 лет назад перенес переднеперегородочный ИМ.

1. Синдром нарушений ритма (аритмичные тоны, ЧСС 110, пульс 92, дефицит 18 в мин, ЭКГ – мерцательная аритмия, тахисистолическая форма), тотальной сердечной недостаточности (одышка при быстрой ходьбе, цианоз губ ,ЧДД 24, небольшое количество незвонких хрипов ниже угла лопаток, отечность голеней), кардиомегалии (расширение сердца влево на 2 см, приглушение тонов), сосудистых поражений (систолический шум на аорте), ожирения (рост 165 см, масса 91 кг).

2. Диф. диагноз: миокардит, кардиомиопатии, миокардиодистрофии.

3. Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (им в г.). Осл. Н2Б. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Фон. Атеросклероз аорты. Симптоматическая гипертензия.

4. Печень нормальных размеров.

5. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр), ЭКГ (динамика), ЭхоКГ, рентген ОГК, суточное мониторирование ЭКГ, контроль массы тела, диуреза.

Лечение: Р1, Д10. Дигоксин 0,00025 1т утром ежедневно, в дальнейшем возможен прием через день. Фуросемид 0,04 2т утром, затем по 1 таб 2 р/неделю. Эналаприл 0,01 ¼ т*2р/д. Можно бета-адреноблокаторы (метопролол).

КАРДИОЛОГИЯ № 54

Больная 18 л жалуется на потливость, сердцебиение, слабость, одышку при ходьбе. 2 недели назад перенесла ангину.

1. Клинико-эпидемиологический синдром (связь с перенесенной инфекцией), интоксикационный (слабость, потливость, субфебрилитет), кардиоваскулярный (синдром СН, соответствующий Н2 – одышка при ходьбе, синдром нарушения ритма и проводимости – субъективно сердцебиение, аускультативно тахикардия, по ЭКГ – АВ-блокада 1 ст.), синдром кардита (ослабление 1 тона на верхушке), клинико-иммунологический (↑ СОЭ до 26 мм/ч).

2. Диф. диагноз: инфекционно-аллергический миокардит, НЦД.

3. Диагноз: Ревматизм, активная фаза, активность 1 степени, острое течение. Первичный ревмокардит. Н2А. АВ-блокада 1 степени.

5. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ, сиаловые кислоты: СРБ, фибриноген, общий белок, формоловая проба, кровь на стерильность, серология: титры антигиалуронидазы, антистрептолизина-О, антистрептокиназы, иммунограмма: В-, Т-лимфоциты, иммуноглобулины, ФКГ, ЭКГ, ЭХОКГ, лор-врач, посев флоры из зева с определением чувствительности к АБ, рентгеноскопия сердца.

Лечение: Р1,Д10. АБ – пенициллин 250000 ЕД *6р/сут в/м (14дней), затем бициллин-5 (12000000-1500000 ЕД каждые 2 недели 1,5-2 мес.), затем через 3 недели как при бициллинопрофилактике (вместо пенициллина можно использовать полусинтетические пенициллины: оксациллин, ампициллин). НПВС: ортофен 0,025 2т*3р в день (2-4мес). Симптом. лечение: эналаприл 0,005 1/2т*2р/д, фуросемид.

КАРДИОЛОГИЯ № 58 (025)

У больного 45лет ночью появились интенсивные боли за грудиной и иррадиацией в левую руку.

1. Синдром ангинозных болей (интенсивные боли за грудиной и иррадиацией в левую руку, длительностью до 30 минут, купированы повторным приемом нитроглицерина, возникающие в ранние утренние часы), синдром ЭКГ-изменений (подъем STв отведениях AVL, V_3-5 на следующий день ST на изолинии).

2. Диф.диагноз: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда.

3. Диагноз: ИБС. Стенокардия Принцметала. Н1.

5. обследование: ОАК, ОАМ, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр, МВ-КФК, ЛДГ), ЭКГ (динамика), ЭхоКГ, рентген ОГК, коагулограмма, холтеровское мониторирование.

Лечение: Р1, Д10. Препараты выбора для длительного приема – антагонисты кальция при склонности к брадикардии – адалат СЛ 0,02 1т*2р/д, нифекард-ретард 0,02 1т*2р/д или ломир 0,0025 1т*2р/д, при склонности к тахикардии – верапамил 0,08 1т*3-4р/д или изоптин-ретард 0,180 1т*2р/д, при нормокардии дилтиазем 0,12 1т*2р/д. Нитраты – перлинганит 10,0 в/в капельно на физрастворе 200,0, нитрагранулонг 0,0052 1т*4р/д. Бета-блокаторы – анаприллин 0,04 1/2т*зр/д или атенолол 0,1 ¼ т*2р, эналаприл 0,04 ½ т*2р. Фуросемид 0,04 1т в 3 дня. Аспирин 0,5 ¼ т на ночь. Гепарин 5000ЕД * 4 р. под кожу живота

КАРДИОЛОГИЯ № 61 (005)

Больной 28 лет поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение Т до 37,5.

1.Синдром клапанных поражений (аортальная недостаточность: ослабление 2 тона на аорте, протодиастолический шум в т. Боткина-Эрба, косвенные признаки: левожелудочковые – разлитой и усиленный верх. толчок, смещенный 6межреберье и на 1 см влево от срединоключичной линии, ЭКГ – левограмма и гипертрофия ЛЖ, сосудистые – головокружение, бледность, пульсация сонных и подключ. артерий, быстрый и высокий пульс, АД 180/40), кардиомегалии (за счет увеличения ЛЖ), суставной, интоксикации.

2. Диф. диагноз: инфекционный эндокардит, сифилитический артрит, неспецифический аортоартериит.

3. Диагноз: Ревматизм, активная фаза, активность 2 степени, затяжное течение. Возвратный ревмокардит. Аортальная недостаточность. Вторичная симптоматическая гемодинамическая гипертензия. Полиартралгия. Н2А. НФС1.

5. Обследование: см. № 54. Лечение: Р1,Д10.. АБ, противогрибковая и противовоспалительная терапия: пенициллин250000 ЕД *6р/сут в/м (14дней), затем бициллин-5 (12000000-1500000 ЕД каждые 2 недели 1,5-2 мес.), затем через 3 недели как при бициллинопрофилактике (вместо пенициллина можно использовать полусинтет. пенициллины: оксациллин, ампициллин). НПВС: ортофен 0,025 2т*3р в день (2-4мес). Симптом. лечение: эналаприл 0,005 1/2т*2р/д, Фуросемид 0,04 1т*1р в 3дня. Дигоксин 0,00025 ½ т утром (5дней, 2перерыв).

КАРДИОЛОГИЯ № 63

Больной 5.лет доставлен в БИТ в бессознательном состоянии. Со слов родственников около 2 часов до поступления возник приступ резких загрудинных болей.

1. Синдром ангинозных болей, кардиогенного шока (без сознания, блед.влаж.холодные, цианотичные кож.покровы, ЧСС 199, АД 60/30).

2. Диф.диагноз: расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА, спонтанный пневмоторакс. 3. Диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда (дата). Осл. Истинный кардиогенный шок 3 ст. (дата). Н2А.

5. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр, МВ-КФК, ЛДГ), ЭКГ (динамика), ЭхоКГ, рентген ОГК, коагулограмма, холтеровское мониторирование. Лечение: добутамин 250мг, 5% глюкоза 500,0 в/в или допамин 800мг. Плазмозаменители: реополиглюкин. Тромболитическая и антикоагулянтная терапия. Предварительно вводят 30 мг преднизолона в/в. Стрептокиназа 0,75-1,5 мг млн. ЕД. Со 2 суток гепарин 5-10тыс. ЕД.*4р. Стрептодеказа 3 млн.ФЕ. При неэффективности терапии – внутриаортальная баллонная контрапульсация. Нитраты – перлинганит 10,0 в/в капельно на физрастворе 200,0, нитрагранулонг 0,0052 1т*4р/д. Бета-блокаторы – анаприллин 0,04 1/2т*зр/д или атенолол 0,1 ¼ т*2р, эналаприл 0,04 ½ т*2р. Фуросемид 0,04 1т в 3 дня. Аспирин 0,5 ¼ т. на ночь. Строфантин в 1-ые часы ИМ в отсутствие признаков застойной СН не показан.

КАРДИОЛОГИЯ № 74 (29)

Вызов к больному 66 л. 1час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди.

1. Синдром артериальной гипертензии, острая ЛЖ-недостаточность.

2. Диф. диагноз: бронхиальная астма, ТЭЛА, пневмония, экссудативный плеврит.

3. Диагноз: Гипертоническая болезнь, медленнопрогрессирующее течение. Осл. Гипертонический криз 2 типа, отек легких (дата). Конкур. ИБС, ПИК (дата инфаркта).

5. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр), ЭКГ (динамика), ЭхоКГ, рентген ОГК, суточное мониторирование ЭКГ, контроль массы тела, диуреза.

Лечение неадекватное, неправильно подобрано. Гипотензивные, Фуросемид надо в/в. Строфантин только при мерцательной аритмии, эффективен после разгрузки малого круга. Кровопускание по объему.

Полусидячее положение, жгуты на ноги. Перлинганит 0,1% 10,0+200,0 физраствора +дроперидол 0,25% 2,0в/в. Лазикс 40-160 мг в/в. Увлажненный кислород, пеногасители. Можно натрий нитропруссид 30мг в 200,0 физраствора. Контроль АД (не меньше 255 от исходного уровня). Можно ганглиоблокаторы – пентамин 0,5-1,0, бензогексоний. В последующем адекватное назначение гипотензивной терапии.

КАРДИОЛОГИЯ № 76 (40)

Больной 62лет вызвал СМП по поводу одышки в покое, впервые появившейся несколько часов назад. В течение 30 лет курит.

1. Синдром нарушения ритма (МА, ЧСС 160, пульс 124, дефицит 36), СН (одышка в покое, цианоз губ, влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 28, АД 95/65), кардиомегалии (расширение сердца влево).

2. Диф.диагноз: ИБС, кардиопатии, миокардиодистрофии (на фоне заболеваний щитовидной железы, алкоголизма)

3. Диагноз: ИБС. Пароксизмальная форма МА. Впервые возникший пароксизм (дата). Н2А. Критический кардиогенный шок.

5. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр, КФК, ЛДГ), коагулограмма, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ЭХОКГ, рентген ОГК, тесты с физической нагрузкой и фармакологические, прижизненная биопсия миокарда. УЗИ щитовидной железы, Т3,Т4, ТТГ, АТ к тиреоглобулину, радиоизотопное сканирование щитовидной железы. Нарколог, эндокринолог.

Лечение: т.к. приступ мерцательной аритмии осложнился ССН (шоком и сердечной астмой), то отменить дигоксин, срочная электроимпульсная терапия (ЭИТ) 200-300 Дж. Антикоагулянты в течение1,5-2-х недель после проведения ЭИТ (гепарин 5000 ЕД*4р/д п/к). Кордарон по схеме: 5дней пить, 2 – перерыв – 1 неделя по 1г*3р, 2нделя – 1т*2р, 3неделя – 1т*1р/д. КАРДИОЛОГИЯ № 90

Больной 43 лет жалуется на мышечную слабость, полиурию, головную боль. В течение 10 лет отмечает ↑ АД.

1. Нервно-мышечный синдром, сердечно-сосудистый (АД 180/110, головная боль, ЭКГ – гипертрофия левых отделов сердца), калийпенической нефропатии (полиурия, гипостенурия).

2. Диф.диагноз: хр. пиелонефрит, хр. гломерулонефрит, реноваскулярные гипертензии, ГБ, эндокринные гипертензии.

3. Диагноз: Первичный гиперальдостеронизм (альдостерома надпочечников), симптоматическая артериальная гипертензия 2 стадия, гипокалиемическая почка. Н1. ХПН1.

5. Обследование: ОАК, ОАМ, пр. Нечипоренко, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр), ЭКГ, ЭХОКГ, рентген ОГК. Окулист, глазное дно, поля зрения. УЗИ. Гликемический профиль, тест толерантности к глюкозе. УЗ- и радиоизотопное сканирование надпочечников, щитовидной железы. КТ надпочечников. ВМК в моче, КХ, кортизола, кортизона, альдостерона, суточная экскреция с мочой калия, натрия, реакция мочи. Т3,Т4, ТТГ, АТ к тиреоглобулину, эндокринолог.

Лечение: односторонняя или двусторонняя адреналэктомия или удаление опухоли. Предоперационная подготовка – верошпирон 0,025 2т*3р/д, при отсутствии эффекта добавить нифедипин 0.01 1т*3р/д или ломир 0,0025 1т*3р/д, при отсутствии эффекта – верошпирон 150-200мг/ сут + капотен 12,5-75 мг/сут. Диета богатая солями калия.

КАРДИОЛОГИЯ № 96

Больной 52л поступил по поводу лихорадки до №*, слабости, одышки при ходьбе. Болен 1 месяц после ангины.

1. Синдром воспаления, интоксикации, клапанных поражений (аортальный порок с преобладанием недостаточности, одышка, диастол шум во 2 м/р справа, груб систол шум во 2 м/р справа, левожелудочковые - усиленный разлитой верх толчок, смещенный влево и вниз, сосудистые – пульсация сонных артерий, изменение АД), иммунных поражений (пневмонит – влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах, спленомегалия).

2. Диф.диагноз: ревматизм, СКВ, лимфогранулематоз, гемабластозы, опухоли, хр. пиелонефрит, ТБС легких, висцеральный сифилис, грипп, малярия, брюшной тиф, миксома предсердия.

3. Диагноз: Вторичный септический эндокардит с локализацией на аортальном клапане, подострое течение, 2ст. активности, иммуновоспалительная фаза. Осл. Н2А. Спленомегалия. Анемия. Фон: Ревматизм, акт 1 ст. Возвратный ревмокардит. Аортальный порок с преобладанием недостаточности.

5. Обследование: см. № 54 + ЛЕ-клетки. Стоматолог. Уролог.

Лечение: АБ – пенициллин 4млн*6р/сут, гентамицин 80 мг*3р/д. Противогрибковые: нистатин 500000 ЕД*4р или леворин. НПВС: ортофен 0,25 2т*3р. Иммуномодуляторы: иммуноглобулин человеческий 1,5мл в/м через день или тималин 10-20 мг 1р в/м, УФОК. Дезинтоксикация. Симптом.лечение: дигоксин 0,00025 1т. утром. Рибоксин. Эналаприл 0,005 ½ т*2р/д. КАРДИОЛОГИЯ № 100 (030)

Больная 58 лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе, сердцебиение, слабость, повышенную возбудимость, похудание, плохую переносимость тепла.