Физикальное исследование.

Физикальное исследование начинается с осмотра. Прежде всего, необходимо оценить общее состояниепациента:

• Удовлетворительное;

• Средней тяжести;

• Тяжелое;

• Крайне тяжелое;

После этого оцениваем положение больного:

• Активное;

• Вынужденное;

• Пассивное;

Активное положениебольного, как правило, позволяет исключить тяжелое поражение головного мозга.

Вынужденное положениебольного (охватывание головы со сдавлением ее руками, стремление к определенному положению головы и тела в пространстве) обычно свидетельствует о повышении внутричерепного давления.

Пассивное положениебольного всегда говорит о тяжелом поражении мозга, о тяжелом состоянии больного.

Одновременно с этим внимательно осматриваем голову, а затем и другие части тела. Цель осмотра: обнаружить следы травмы (раны, кровоизлияние, отек, деформации, гематомы волосистой части головы и лица). Особое внимание обращаем на наличие признаков перелома основания черепа – (ликворрея и кровотечение из наружных отверстий слуховых проходов, носа, рта), кровоизлияния (часто симметричные) вокруг глаз («симптом очков»), в области наружных слуховых проходов и сосцевидного отростка, в зоне проекции большого затылочного отверстия. Для выявления примеси ликвора в крови проверяем симптом «желтого пятна». Для этого к источнику кровотечения прикладываем марлевую салфетку. Если примеси ликвора нет, на салфетке обнаружится красное пятно. Если есть примесь ликвора в крови, то на периферии красного пятна хорошо виден желтый ореол.

Оцениваем симметричность костей свода черепа и наличие деформации.

Все повреждения мягких тканей головы необходимо описывать и фиксировать в истории болезни или в амбулаторной карте.

После осмотра головы оцениваем сознание:

• Ясное;

• Спутанное;

• Отсутствует;

Изменением сознания при черепно-мозговой травме придается наибольшее значение. В момент воздействия травмирующего агента возникает первичная потеря сознания, которая возникает из-за расстройства корковых функций вследствие развившегося запредельного (охранительного) торможения, распространяющегося не только на всю мозговую кору, но и на подкорковые отделы центральной нервной системы. В последующем сознание может восстанавливаться полностью. В некоторых случаях после «светлого промежутка» могут развитьсявторичные нарушения сознания (например: при сдавлении головного мозга).

Выключение сознания по возрастающей степени тяжести принято делить на ступор, сопор и кому.

Ступор (оглушение, сомноленция) может быть легкой, средней и тяжелой степени.

При легкой степениоглушения больные легко доступны контакту, но несколько вялы и сонливы. Они правильно отвечают на вопросы и могут сами их задавать, но в беседе малоактивны. Выявляются задержки в осмыслении вопросов, ответы замедлены и не развернуты. Ориентировка в себе и окружающем неполная, поведение адекватное. Двигательно-волевые реакции сохранены, но отмечается небольшая замедленность движений и бледность мимики.

При средней степени оглушенности пациенты плохо входят в контакт, выражена сонливость. На простые вопросы отвечают очень замедленно, односложно, но часто правильно. Больные быстро истощаются, могут оборвать ответ на полуслове. Плохо ориентируются в себе и окружающем. Поведение не всегда адекватное. Мимика бедная. Двигательно-волевые функции нарушены.

При тяжелой степени оглушенности пациенты почти постоянно находятся в состоянии сна, не отвечают на вопросы, в отдельные моменты после настойчивых требований могут сообщить имя, фамилию, односложно ответить на обращение. Способны выполнить элементарные задания (показать язык, поднять руку и т.д.), но, почти мгновенно истощаясь, нередко только пытаются это сделать, совершив начальные акт движения.

Для установления даже кратковременного контакта необходимо повторное обращение, часто в сочетании с применением болевых раздражителей. Реакция на все виды раздражителей резко ослаблена или извращена. Двигательно-волевые акты отсутствуют. Первая фаза глотания (корковая) замедленная. Больные дезориентированы в себе и в окружающем, часто неопрятны в постели. Таким образом, оглушение характеризуется неполным выключением сознания с сохранностью хотя бы минимального словесного или мимически-мануального контакта с окружающими на фоне резкого повышения порога восприятия всех внешних раздражителей (болевые, звуковые, световые и т.д.) и снижения активности больного.

Сопор характеризуется выключением сознания, при котором не возможно установить с больным контакт, но сохранены его реакции на болевые раздражения, а также зрачковые, роговичные и глотательный рефлексы. Создается впечатление, что пострадавший находится в глубоком сне. Глаза закрыты, дыхание глубокое, иногда с храпом, пульс напряжен, частый, АД повышено. Пациент не отвечает на вопросы даже после попытки его растормошить, но может выполнять самые простые задания (ответные пожатия руки).

Кома характеризуется полным выключением сознания с отсутствием реакции на болевые и любые другие раздражители, с угнетением зрачковых, роговичных, глотательного рефлексов. Часто нарушаются витальные функции – функции сердечно-сосудистой системы и системы дыхания. Очаговые симптомы нередко затушевываются нарушением витальных функций.

Кома - угрожающее жизни состояние.

Для оценки степени утраты сознания можно использовать глотательную и болевую пробы (Н.Н. Бурденко). Длительная задержка во рту или вытекание наружу влитой из ложечки в рот больного жидкости свидетельствует о нарушении первой, сознательной, т.е. корковой фазы двухфазного акта глотания. Это говорит о глубоком угнетении сознания. Вытекание жидкости из носа и попадание ее в дыхательные пути говорит о расстройстве второй автоматической, т.е. стволовой фазы глотательного акта в результате угнетения функции ствола мозга. Нарушение акта глотания с попаданием жидкости в дыхательные пути является неблагоприятным диагностическим признаком.

Отсутствие реакции больного при давлении на место выхода I ветви тройничного нерва (супраорбитальная точка) указывает на кому.

Отсутствие болевой гримасы при уколе в переднюю часть шеи или при сдвигании угла нижней челюсти кпереди также указывает на кому.

Кроме указанных основных форм нарушения сознания, при травме мозга встречаются различные виды «суженного сознания», «сумеречные состояния», иногда с галлюцинациями и бредом. Эти виды нарушений высшей нервной деятельности чаще бывают вторичными (при нарастающем сдавлении мозга, в послеоперационном периоде). Они обнаруживаются после выхода больных из сопорозно-коматозного состояния. Например: эйфория, снижение критики, нелепости поведения и другие черты «лобной психики» являются частыми симптомами тяжелой травмы лобной и височной долей мозга. Однако развертывание этих симптомов после периода относительного благополучия позволяет предполагать наличие сдавливающей мозг гематомы.

В настоящее время в мировой практике широко используется для оценки степени угнетения сознания шкала Глазго.

Открывание глаз: произвольное на обращенную речь на болевой раздражитель отсутствует	4 3 2 1
Словесный ответ: ориентированность полная спутанная речь непонятные слова нечленораздельные звуки речь отсутствует	5 4 3 2 1
Двигательная реакция: выполняет команды целенаправленная на болевой раздражитель тоническое сгибание на болевой раздражитель тоническое разгибание на болевой раздражитель отсутствует	6 4 3 2 1
Всего:	3-15*

* Балльная оценка: 8 баллов и выше – хорошие шансы на улучшение; менее 8 – ситуация, угрожающая жизни; 3-5 – потенциально летальный исход, особенно если наблюдаются фиксированные зрачки;