- •1. Хирургический инструментарий
- •2. Лопаточная область, regio scapularis
- •Билет № 3
- •2.Операции на нервах
- •2. Ампутация и экзартикуляция пальцев
- •1. Локтевая ямка (fossa cubiti)
- •1. Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpea
- •1. Область ладони кисти, regio palmae manus
- •3. Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae
- •4. Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа
- •1. Бедренный треугольник, trigonum femorale
- •1. Тазобедренный сустав, articulatio coxae
- •4. Холедохотомия (choledochotomia)
- •1. Задняя область бедра, regio femoris posterior
- •2. Трахеотомия-операция рассечения передней стенки трахеи с целью оперативного доступа в ее полость.
- •Техника чрезкожной трахеостомии микротрахеостомия).
- •Техника трахеостомии в экстремальных условиях.
- •3. Операции на молочной железе
- •2. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову
- •1. Область голеностопного сустава, regio articulationis talocruralis
- •2. Сосудистый шов
- •4. Кишечные швы
- •1. Область подошвы, regio plantae
- •1. Свод черепа, fornix cranii
- •4. Аппендэктомия
- •1. Область сосцевидного отростка, regio mastoidea
- •1. Фасции и клетчаточные пространства шеи
2.Операции на нервах
Показаниями к хирургическим вмешательствам на нервах конечностей чаще всего служат их ранения и опухоли. При нарушении целостности нервных волокон срастание их первичным натяжением исключается.
Нейрорафия, neuroraphia
Первичный шов нерва применяется во время первичной обработки раны и состоит в сшивании иссеченных концов поврежденного нерва конечности.
Концы поврежденного нерва отсекают острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы одним движением. Тонкой иглой и тонким шелком на 2—4 мм от конца нерва его наружную оболочку (эпиневрий), захваченную глазным пинцетом, прошивают сначала на одном, а затем на другом конце. Концы нити связывают провизорно одним узлом и берут на зажим.
В зависимости от поперечника нерва накладывают 2—4 таких шва; затем хирург и его помощник одновременно, потягивая нити, сближают концы нерва, причем оставляют между ними расстояние 1—2 мм и завязывают узлы (рис. 144). Если швы прорезаются, можно наложить не продольные, а П-образные эпинев-ральные швы по Нажотту. Однако при их выполнении существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон. Окутыванием места шва нерва фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой наряду с помещением его в неповрежденные ткани (тубаж нерва) можно предупредить повторное вовлечение нерва в рубцовую ткань.
При больших дефектах, образующихся после иссечения концов нерва, сблизить эти концы удается, лишь изменив положение конечности, например согнув конечность в суставе при сшивании лучевого, срединного или седалищного нерва или переместив сшитый нерв на сги-бательную поверхность конечности и согнув ее. Так, при сшивании локтевого нерва нерв можно переместить с дорсальной стороны локтевого сустава на его переднюю поверхность. После шва нерва конечность фиксируют в приданном ей положении гипсовой повязкой в течение 3— 4 нед.
Цель операции сшивания концов поврежденного нерва — сблизить имеющие нормальную структуру центральный и периферический концы, чтобы растущие из центрального конца нерва аксоны проникли в оболочки периферического конца, в котором аксоны и их мие-линовые оболочки постепенно подвергаются валлеровскому перерождению.
Ранний отсроченный шов нерва накладывают через 3—4 нед после повреждения, если при первичной обработке раны не было условий для наложения первичного шва.
Ранний отсроченный шов нерва технически выполнить легче, чем вторичный шов, когда найти и выделить из рубцовых тканей поврежденный нерв трудно.
Вторичный шов нерва применяется через различные сроки после ранения (от 4—6 нед до нескольких лет) и состоит в иссечении рубца нерва и сшивании его усеченных концов. При вторичном шве нерва приходится делать большие разрезы и находить в пределах здоровых тканей ствол нерва, который затем прослеживают до места повреждения. Для того чтобы определить степень нарушения проводимости нерва, до и после операции применяют специальные электрофизиологические методы.
Успех операции сшивания концов поврежденного нерва зависит от точного сопоставления концов, обеспечивающего прорастание аксонов в соответствующие им оболочки периферического конца. Если не удается сблизить центральный и периферический концы, даже изменив положение конечности, приходится прибегать к пластике — замещению дефекта нерва трансплантатом.
Невролиз, neurolisis
Невролизом называется операция высвобождения нерва из рубцовой ткани, сдавливающей его и нарушающей функцию нерва.
Положение больного на спине или на животе в зависимости от локализации повреж денного нерва. При операции на верхней конечности руку отводят на приставной столик.
Оперативный доступ осуществляют иссечением рубцовой ткани и дополнительными разрезами над проекцией неповрежденных отделов нерва или окольным путем, когда место рассечения кожи и фасции не совпадает с проекцией нерва. Осторожно выделяют нерв выше и ниже места повреждения и берут на резиновые полоски-держалки, после чего скальпелем рассекают рубцы над нервом и освобож-
дают из них нерв. Приподняв нерв на держалках, проверяют его проводимость стерильным электродом. Если выявляется проводимость нерва, его закрывают влажной салфеткой и производят полное иссечение рубцовой ткани.
После тщательного гемостаза нерв помещают в неизмененные ткани, свободные от рубцов. Рану послойно зашивают.
При отсутствии проводимости ниже повреждения показан шов нерва.
3. Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и расположенную между прямыми мышцами. Она соединяет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Длина белой линии у взрослых людей колеблется от 30 до 40 см, ширина ее на разных уровнях различна: у мечевидного от ростка она равна 0,4—0,5 см, чуть ниже — 1 см, на уровне пупка — 2—3 см. Ниже пупка белая линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами. Иногда края прямых мышц заходят друг на друга, и тогда белая линия почти не определяется, поэтому нижняя лапаротомия часто сопровождается вскрытием влагалища прямой мышцы живота.
Толщина белой линии выше пупка 1—2 мм, ниже пупка — 3—4 мм. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться и между ними возникают щели, через которые выходит предбрюшинная клетчатка и возникают ложные грыжи, или предбрюшинные жировики, lipoma preperitonealis. В дальнейшем через возникшие щели выпячивается и брюшина, появля-
ются грыжи белой линии, hernia lineae albae. Грыжи белой линии значительно чаще возникают выше пупка, где белая линия тонкая и широкая, а равнодействующая сила боковых мышц живота направлена к ней под тупым углом. Ниже пупка белая линия узкая и толстая, она испытывает меньшее растяжение, так как равнодействующая сила широких мышц действует под острым углом. Наибольшему растяжению белая линия подвержена на уровне пупка, где направление сил составляет с ней прямой угол.
Белая линия живота широко используется для оперативных разрезов при вскрытии брюшной полости.
Пупок, umbilicus, представляет собой втянутый рубец на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо — щель в белой линии с острыми и ров ными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери.
Брюшная стенка области пупка состоит из кожи, рубцовой ткани, поперечной фасции и брюшины, плотно сращенных между собой. При растяжении пупочного кольца возникают пупочные грыжи.
Паховый канал, canalis inguinalis, расположен в нижнем отделе паховой области, над паховой связкой. Содержимым пахового канала являются семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин, по передней поверхности которых проходит п. ilioinguinalis. В состав семенного канатика входят семявыносящий проток, ductus deferens, кровеносные сосуды, a. et vv. deferentiales, aa. testicularis et cremasterica, plexus venosus pampiniformis, лимфатические сосуды, нервы, г. genitalis n. genitofemoralis, plexus sym-pathicus deferentialis, plexus sympathicus testicularis и остаток влагалищного отростка брюшины. Все эти образования заключены в фасци-альную оболочку, образованную поперечной фасцией.
В паховом канале выделяют 2 кольца и 4 стенки.
Поверхностное паховое кольцо, annulus inguinalis superficialis, образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Наружный отдел кольца подкрепляется дугообразно идущими межножко-выми волокнами, fibrae in tercru rales. Форма отверстия имеет вид неправильного овала, продольный размер его 2—3 см, поперечный 1 — 2 см. У женщин размеры поверхностного кольца вдвое меньше. Через поверхностное кольцо, соответствующее медиальной паховой ямке, проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин.
Глубокое паховое кольцо, annulus inguinalis profundus, соответствует со стороны брюшной полости латеральной паховой ямке. Края глубокого кольца уплотнены волокнами поперечной фасции.
Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя стенка — поперечной фасцией, связанной с горизонтальной ветвью лобковой кости. Поперечная фасция в трети всех случаев подкрепляется сухожильными волокнами поперечной мышцы. Верхняя стенка пахового канала образована нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота, сращенными между собой. Нижней стенкой пахового канала является паховая связка.
Пространство между паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально, что соответствует задней стенке пахового канала, выделяют как паховый промежуток. Различают паховые промежутки щелеобразно-овальные и треугольные. При щелеобразно-овальной форме внутренняя косая мышца хорошо прикрывает глубокое паховое кольцо и при своем сокращении в виде клапана сжимает семенной канатик. При треугольной форме пахового промежутка внутренняя косая мышца, не прогибаясь дугообразно книзу, идет горизонтально и прикрепляется к влагалищу прямой мышцы. Задняя стенка пахового канала при таком строении на большем протяжении не прикрывается мышцами, размеры пахового промежутка увеличиваются и он приобретает высокую треугольную форму. В таких случаях клапанная функция мышц отсутствует и имеются более благоприятные условия для возникновения паховых грыж.
4. Мочеполовой треугольник. В подкожной клетчатке располагается слабо выраженный листок поверхностной фасции. Фасция мочеполового треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треугольников: медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латераль-но — седалищно-пещеристая мышца, m. ischio-cavernosus; сзади — поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei su-perficialis. Под седалищно-пещеристыми мышцами, которые располагаются вдоль нижнемедиальных краев лобково-седалищных ветвей тазовой кости, у мужчин находятся ножки мужского полового члена, crura penis, у женщин — cmra clitoridis. В центре мужского мочеполового треугольника, под луковично-губчатой мышцей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bul-bourethrales (Cooperi).
Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus ves-tibuli, имеющая мощное венозное сплетение (соответствует луковице мужского полового члена).
Мышечные пучки m. bulbospongiosus в заднем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. Сюда в этот центральный фасциальный узел промежности вплетаются, перекрещиваясь, волокна m. sphincter ani externus и т. transversus perinei superficialis. Этот участок переплетения мышечных волокон, подкрепленный сухожильными волокнами, обусловливает функциональную взаимозависимость мышц этой области и является ориентиром при хирургических вмешательствах. Под фасцией мочеполи-вого треугольника проходят конечные ветви а. et v. pudendae internae и п. pudendus (a. dorsalis penis и п. dorsalis penis) (рис. 122). Глубже поверхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrana perinei), затем — глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus. Мышечные пучки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и влагалище у женщин), образуя кольцо — жом. Верхняя поверхность т. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragm atis urogenitalis superior, которая является частью тазовой фасции. Нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются по переднему и заднему краям глубокой поперечной мышцы промежности. Отсюда возможность длительного накопления в этом замкнутом пространстве гноя с прорывом его в уретру. Спереди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового угла. Несколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у женщин — v. dorsalis clitoridis profunda.
Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale, представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, m. transversus perinei profundus, которая выполняет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Она располагается ниже передних отделов m. levator ani, которая своими внутренними пучками не смыкается.
Билет № 5
1. Передняя область голени, regio cruris anterior
Граница с задней областью проводится медиально — по внутреннему краю tibiae, лате-рально — по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m. soleus.
Проекции передних большеберцовых артерии и вены и глубокого малоберцового нерва определяются (на выпрямленной конечности при срединном положении стопы) по линии,
проводимой от середины расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae к середине расстояния между лодыжками. Кожа на передней поверхности tibiae тоньше, чем в других отделах. В подкожной клетчатке проходят снаружи ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae late-ralis, на переднемедиальной стороне — v. saphena magna в сопровождении п. saphenus. Поверхностный малоберцовый нерв, п. peroneus super-ficialis, появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней третей голени у наружной границы передней поверхности голени. Фасция голени имеет апоневротическое строение и служит одним из мест начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц. Она прочно сращена с надкостницей передней поверхности tibiae, особенно по ее острому переднему краю, и отдает переднюю и заднюю межмы шечные перегородки к малоберцовой кости: septum intermusculare anterius cruris, прикрепляющуюся к переднему краю, и septum intermusculare posterius cruris, прикрепляющуюся к заднему краю fibulae.
Передняя межмышечная перегородка голени разделяет мышцы переднего и наружного фасциальных лож голени, а задняя — мышцы наружного и заднего лож голени.
В передней области голени выделяются два фасциальных ложа — переднее и наружное, отграниченные от заднего ложа костями голени, межкостной перепонкой и задней межмышечной перегородкой. В переднем ложе лежат медиально передняя большеберцовая мышца, m. tibialis anterior, кнаружи от нее — длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum lon-gus, а между ними, начиная со средней трети, — длинный разгибатель большого пальца, m. extensor hallucis longus, прикрытый первыми двумя мышцами (рис. 45).
В наружном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые мышцы, mm. peronei longus et brevis, прикрывающие две верхние трети одноименной кости. Между порциями длинной малоберцовой мышцы, начинающимися от наружного мыщелка болыпеберцовой и от головки малоберцовой костей, образуется canalis musculoperoneus superior, в котором проходит п. peroneus communis и делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, nn. peronei profundus et superficialis на расстоянии 6 — 7 см от верхушки головки малоберцовой кости.
Сосудист о-н ервный пучок переднего ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и п. peroneus profundus. Артерия, отделившись от подколенной артерии, переходит в переднее ложе через отверстие в membra-na interossea, расположенное у внутреннего края fibulae, на 4 — 5 см ниже ее головки.
Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на membrana interossea и фиксирован к ней соединительнотканными тяжами. Подойти к пучку можно через промежуток между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus. В нижнем отделе голени пучок смещается на болыпеберцовую кость и лежит в промежутке между m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus.
Передняя большеберцовая артерия сопровождается одноименными венами, оплетающими ее своими анастомозами. N. peroneus profundus пронизывает septum intermusculare anterius cruris и, проникнув в переднее ложе, лежит вначале кнаружи от сосудов, а в нижней трети — спереди и кнутри от них.
N. peroneus superficialis, выйдя из щели между порциями длинной малоберцовой мышцы, спускается затем вдоль septum intermusculare anterius cruris в наружном ложе до нижней трети голени, где прободает фасцию и далее идет поверх нее в подкожной клетчатке.
Передняя большеберцовая артерия отдает в подколенной ямке a. recurrens tibialis anterior, образующую анастомозы с ветвями a. genus descendens и a. genus inferior medialis.
В нижней трети голени, выше лодыжек, от передней большеберцовой артерии отходят медиальная и латеральная передние лодыжковые артерии, аа. malleolares anteriores medialis et lateralis.