- •1. Хирургический инструментарий
- •2. Лопаточная область, regio scapularis
- •Билет № 3
- •2.Операции на нервах
- •2. Ампутация и экзартикуляция пальцев
- •1. Локтевая ямка (fossa cubiti)
- •1. Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpea
- •1. Область ладони кисти, regio palmae manus
- •3. Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae
- •4. Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа
- •1. Бедренный треугольник, trigonum femorale
- •1. Тазобедренный сустав, articulatio coxae
- •4. Холедохотомия (choledochotomia)
- •1. Задняя область бедра, regio femoris posterior
- •2. Трахеотомия-операция рассечения передней стенки трахеи с целью оперативного доступа в ее полость.
- •Техника чрезкожной трахеостомии микротрахеостомия).
- •Техника трахеостомии в экстремальных условиях.
- •3. Операции на молочной железе
- •2. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову
- •1. Область голеностопного сустава, regio articulationis talocruralis
- •2. Сосудистый шов
- •4. Кишечные швы
- •1. Область подошвы, regio plantae
- •1. Свод черепа, fornix cranii
- •4. Аппендэктомия
- •1. Область сосцевидного отростка, regio mastoidea
- •1. Фасции и клетчаточные пространства шеи
1. Область сосцевидного отростка, regio mastoidea
Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею. Границы ее соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам.
На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на передне-нижний — костный канал лицевого нерва, сапа-lis facialis, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус (рис. 58). В подкожной клетчатке нередко находятся пучки задней ушной мышцы, а под ними — задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, п. auricu-laris magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), а также задняя ушная ветвь лицевого нерва, г. auricularis posterior n. facialis.
Под апоневрозом, образованным сухожилием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или поверх него расположены сосцевидные лимфатические узлы, nodi lymphatici mastoideae, которые собирают лимфу от теменно-затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки.
Под мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко т. digastricus и т. splenius), параллельно и кнутри от сосцевидной вырезки в борозде проходит затылочная артерия, a. occipitalis.
Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки, соответствующей трепанационному треугольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается (см. рис. 58). Границами треугольника Шипо являются спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади — crista mastoidea, а сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах" треугольника Шипо находится резонирующая полость — сосцевидная пещера, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки; на ее медиальной стенке, кроме aditus ad antrum, имеются два возвышения, содержащие prominentia cana-lis semicircularis lateralis, латеральный полукружный канал, и prominentia canalis facialis — канал лицевого нерва (рис. 59). К задней стенке пещеры, особенно у брахицефалов, при слабом развитии сосцевидного отростка близко подходит сигмовидный венозный синус. Обычно же этот синус отделен от пещеры довольно толстой костной пластинкой.
Сосцевидная пещера длиной в среднем 12 мм, шириной 7 мм находится на глубине 1,5—2,0 см костного вещества сосцевидного отростка. Величина пещеры варьирует в зависимости от пневматического, склеротического или диплоэтиче-ского строения сосцевидного отростка.
2. Рассечение сухожилий, tenotomia
Показания: сгибательные контрактуры и как первый этап операции при удлинении сухожилий. Тенотомия может быть закрытой (без предварительного разреза кожи тенотомом) и открытой, когда сухожилия рассекают под контролем глаза. Закрытая тенотомия показана при рассечении ахиллова сухожилия и производит ся~тёнотомом в косом или поперечном направлении. Сделанные насечки позволяют удлинить сухожилие и исправить положение стопы при так называемой конской стопе. Расположением насечек при варусной деформации стопы на медиальном крае, а при вальгусной — на латеральном крае сухожилия удается не только удлинить сухожилие, но и перераспределить тягу трехглавой мышцы голени за пяточную кость. Чаще используется открытая тенотомия.
Z-образно рассеченное в сагиттальной или фронтальной плоскости ахиллово сухожилие затем сшивают при резком подошвенном разгибании (тыльном сгибании) стопы. В таком положении резкой гиперкоррекции конечность фиксируют гипсовой повязкой.
Пересадка мышц и сухожилий — миотенопластика
Пересадка мышц и сухожилий предпринимается в связи с параличом функционально важных мышц вследствие повреждения периферических нервов или перенесенного полиомиелита. При миотенопластике к месту фиксации парализованной мышцы перемещают сухожилие функционально полноценной мышцы. При этом соблюдают условия рационального размещения этой мышцы, так как пересаженная мышца может быть ослаблена в ходе ее перемещения, если хирург не сумеет избежать перегиба мышцы или ее сухожилия. Тщательно выбирают способ проведения пересаживаемой мышцы и сухожилия к новому месту фиксации: через подкожную жировую клетчатку или через синовиальное влагалище парализованной мышцы.
Шов сухожилии, tenoraphia
Техника сухожильных швов представляет большие трудности, так как наложенные на концы сухожилия лигатуры нередко прорезаются, расщепляя их. При захвате в шов большого числа сухожильных волокон нарушается их кровоснабжение, а расположение узлов лигатур на поверхности сухожилий нарушает их скольжение.
Показанием к наложению шва на сухожилия чаще всего является травма. В зависимости от сроков оперативного вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы. Шестичасовой срок после травмы может быть продлен под защитой антибиотиков до 24 ч, когда еще можно наложить первичный сухожильный шов. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. В последнем случае чрезмерное натяжение сшитого сухожилия приведет к ограничению его функции.
Вторичный ранний сухожильный шов накладывают при заживлении раны первичным натяжением через 2—3 нед после травмы.
Вторичный поздний сухожильный шов накла дывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленные сроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. Так, например, при наложении вторичного сухожильного шва на сгибатели пальцев дефект в сухожилии глубокого сгибателя замещают на месте участком сухожилия поверхностного сгибателя или сухожилием длинной ладонной мышцы либо прибегают к пересадке сухожилия длинной малоберцовой мышцы, а иногда лоскута из широкой фасции бедра.
При сшивании сухожилий необходимы бережное отношение к тканям и строжайшее соблюдение асептики. Синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется, само сухожилие разволокняется. По ходу операции во избежание высыхания сухожилия периодически орошают изотоническим раствором хлорида натрия.
Шов сухожилий, расположенных вне синовиальных влагалищ
При первичной обработке раны концы разорванного сухожилия захватывают тонкими пинцетами и экономно отсекают до появления нормальной волокнистой структуры. Проксимальный, связанный с мышцей конец сухожилия обычно значительно смещается вследствие сокращения мышцы. Его отыскивают, рассекая край раны в продольном направлении над сухожилием. Подтянутые концы сухожилия заводят друг за друга и сшивают боковыми швами, которыми одновременно соединяют оба конца и сдавливают сухожилие, не давая ему разволокниться. Можно соединить концы сухо-
жилий другим способом: оба конца на 1 см от среза связывают толстой шелковой лигатурой так, чтобы она не соскочила. Затем концы сухожилий сближают, соединяют боковыми швами, которые проводят проксимальнее лигатуры на центральном конце и дистальнее лигатуры на периферическом конце.
Шов сухожилий, расположенных в синовиальных влагалищах
П-образный шов Ланге (рис. 140). Этот шов накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатуры прошивают сухожилие продольно так, чтобы нити вышли на торце периферического конца. Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухожилия и выводят на боковую поверхность. Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Швом Ланге хорошо адаптируются концы сухожилий, однако узел размещается на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению.
8-Образный шов Кюнео. Этот шов накладывают двумя прямыми иглами, надетыми на концы одной лигатуры. Прошив центральный конец в поперечном направлении на 2 см от среза сухожилия, далее последовательно прокалывают его косо так, что один стежок препятствует разволокнению сухожилия другой иглой. Иглы выкалывают через центр среза центрального конца. Таким же образом прошивают с выколом игл на срезе периферический конец сухожилия. Концы лигатур связывают между собой. Большим преимуществом шва Кюнео является то, что шовный материал и узлы расположены в толще сухожилия и не мешают его скольжению.
При восстановлении целостности сухожилий сгибателей пальцев кисти возникают особые трудности. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей заполняют синовиальные влагалища, располагаясь в тесных костно-фиброзных каналах, целостность которых после сшивания сухожилий должна быть восстановлена. Стенки костно-фиброзного канала и синовиального влагалища ушивают тонким кетгутом.
Нередко при вторичном шве сухожилий сгибателей пальцев на ладонной поверхности удается соединить только одно из находящихся в канале сухожилий — сухожилие глубокого сгибателя пальцев, а сухожилие поверхностного сгибателя иссекают и используют для замещения дефекта.
Концы сухожилий сгибателей сшивают очень тонким прочным шелком, капроновыми, лавсановыми лигатурами или тонкой танталовой проволокой. Для того чтобы тонкие лигатуры не расслаивали концы сухожилий, на проксимальный конец сухожилия, обычно ускользающий от места ранения на несколько сантиметров, накладывают временный проволочный шов Беннела. Им проксимальный конец сухожилия подтягивают до полной адаптации концов рассеченного сухожилия. Проволочный шов по Беннелу накладывают на участок сухожилия, не заключенный в синовиальное влагалище, и выводят через кожу, связывая концы этого шва над пуговицей, чтобы проволока не давила на кожу ладони. После сращения сухожилия этот временный шов удаляют. Для удержания хорошо адаптированных концов сухожилия достаточно соединить их до соприкосновения одним узловым швом тонкой капроновой нитью. Этапы операции сшивания сухожилия сгибателей пальцев по Беннелу. Тонкой танталовой проволокой поперечно прошивают проксимальный конец сухожилия. Под этот шов подводят вторую проволоку, за которую поперечный шов может быть извлечен из сухожилия после того, как прочно срастутся его концы. С помощью двух прямых игл проксимальный конец прошивают проволокой крест-накрест и выводят концы ее на срезе сухожилия. Периферический конец сухожилия через середину его среза прошивают обоими концами проволоки продольно. Дальнейший ход лигатур зависит от уровня наложения шва на сухожилие: если его сшивают в проксимальной части, концы проволоки выводят через кожу и связывают над пуговицей, если же в дистальном отделе, то концы проволоки выводят через ноготь. Натянув концы проволоки до полной адаптации срезов сшиваемого сухожилия, их продевают через отверстия в пуговице и связывают над ней. Проволоку, с помощью которой будет удален шов сухожилия после прочного его сращения, также выводят через кожу и закрепляют на пуговице. Кисть и пальцы фиксируют в полусогнутом положении.
3. Заднее средостение ограничено спереди бифуркацией трахеи и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков. В заднем средостении расположены нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos, симпатические стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы, клетчатка и отроги внутригрудной фасции, окружающие органы средостения и образующие фасциально-клетчаточные пространства.
Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. Грудная аорта располагается в заднем средостении на уровне IV— XII грудных позвонков вдоль их тел слева от срединной линии. На уровне IV—VI грудных позвонков аорта проходит кзади и влево от пищевода. К передней поверхности аорты прилежат корень левого легкого и левый блуждающий нерв, сзади — полунепарная вена и левые межреберные вены. К наружной поверхности фасциального влагалища аорты прилежат ветви симпатического ствола и образуемые ими сплетения. Левая наружная полуокружность нисходящей аорты покрыта средостенной плеврой. На протяжении от VII до IX—X грудных позвонков к переднеправой поверхности аорты прилежат пищевод и блуждающие нервы, а справа подходит средостенная плевра. К задней поверхности аорты справа прилежит грудной лимфатический проток. В околоаортальной клетчатке расположены ЛУ.
Непарная и полунепарная вены, w. azygos et hemiazygos
Непарная и полунепарная вены, в которые впадают межреберные вены, расположены у позвоночника в листках предпозвоночной фасции. Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от правых задних межреберных артерий, справа от грудного протока; спереди от вены расположен пищевод. На уровне IV грудного позвонка непарная вена перекидывается через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену (рис. 89). Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между грудной аортой и левым симпатическим стволом, и на уровне VII—VIII грудных позвонков впадает в непарную вену.
Слева вверху имеется непостоянная добавочная полунепарная вена, v. hemiazygos accessoria, которая на уровне VII—VIII грудных позвонков впадает в непарную вену. Непарная и полунепарная вены многочисленными анастомозами с венами средостения связаны с системами верхней и нижней полых вен и играют роль коллатеральных путей венозного кровотока (каво-ка-вальные анастомозы). Кроме того, они имеют анастомозы с системой воротной вены (порто-кавальные анастомозы).
Грудной отдел пищевода
Грудной отдел пищевода расположен в верхнем средостении (позадитрахеальный отдел) и в заднем средостении (позадиперикардиаль-ный отдел) на уровне от II до XI грудных позвонков. Длина грудного отдела пищевода от 15 до 18 см. Пищевод почти на всем протяжении прилежит к телам грудных позвонков, повторяя изгиб позвоночника, будучи отделенным от него предпозвоночной клетчаткой и фасцией, в отрогах которой проходят правые задние межреберные артерии, грудной проток, непарная и полунепарная вены. До уровня IV грудного позвонка пищевод образует изгиб влево (так же, как и на шее), располагаясь ближе к левой стороне позвоночника. На уровне IV—V грудных позвонков пищевод немного отходит от позвоночника кпереди, образуя сагиттальный изгиб. На уровне IV грудного позвонка пищевод располагается по срединной линии, несколько уклоняясь вправо, а на уровне VIII грудного позвонка он вновь уклоняется влево. На уровне VIII—IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночного столба кпереди (на уровне диафрагмы — на 1,5— 4,0 см — второй сагиттальный изгиб), располагаясь впереди грудной аорты. Эти изгибы пищевода во фронтальной и сагиттальной плоскостях невелики, их величина может изменяться благодаря смещаемости пищевода, окруженного околопищеводной клетчаткой и соединительной тканью и фиксированного лишь в своем начальном отделе и в области диафрагмы. В верхнем средостении пищевод расположен позади трахеи, выступая из-под ее левого края благодаря изгибу во фронтальной плоскости. На уровне бифуркации трахеи пищевод слева прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между которыми проходит грудной проток. Дуга аорты образует на стенке пищевода небольшое вдавление, за счет которого возникает второе (аортальное) сужение пищевода. На этом уровне к пищеводу и бифуркации трахеи от аорты отходят ветви, которые распространяются в околопищеводной и околотрахеальной клетчатке. Среди упомянутых ветвей встречаются крупные и короткие артерии, которые при выделении пищевода могут быть повреждены и сильно кровоточить. Слева, в борозде между пищеводом и трахеей, проходит левый возвратный гортанный нерв. Ниже дуги аорты пищевод прилежит к бифуркации трахеи и к задней поверхности левого главного бронха, будучи фиксирован к ним соединительнотканными тяжами — пищеводно-трахеальными связками.
В заднем средостении пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте — вначале к ее правой поверхности, а затем на уровне IV—VIII грудных позвонков, постепенно перекрещивая аорту справа налево, переходит на ее переднюю поверхность; на уровне IX грудного позвонка располагается на 1,0—1,5 см слева от срединной линии и на этом же уровне проходит через пищеводное отверстие диафрагмы. Ниже бифуркации трахеи пищевод с окружающим его фасциальным влагалищем прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к перикарду может вызвать его сужение при скоплении в перикарде жидкости. При бужировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и сердца. В заднем средостении пищевод окружен околопищеводной клетчаткой и фасцией, образующей околопищеводное пространство. Вдоль стенок пищевода проходят и разветвляются в нем артерии, которые отходят на этом уровне от грудной части аорты. Вдоль стенок пищевода
в клетчатке расположены нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами, а также лимфатические узлы (рис. 91).
Средостенная плевра слева на небольшом участке между нисходящей аортой и легочной связкой прилежит к околопищеводной фасции, образуя углубление между пищеводом и аортой. Справа средостенная плевра покрывает боковую стенку и часть задней стенки пищевода ниже корня легкого, образуя углубление между пищеводом и непарной веной. Ниже ворот легких правый и левый плевральные листки на задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу, соединяясь межплевральной связкой. Величина участков соприкосновения средо-стенной плевры с пищеводом и окружающей его клетчаткой непостоянна и зависит от степени отклонения пищевода от срединной линии тела. Плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке пищевода посредством фасци-альных листков и тяжей, что затрудняет выделение пищевода при операциях на нем и создает опасность ранения плевры. Наддиафраг-мальный отдел пищевода фиксирован к задне-нижним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы плотными соединительнотканными пучками межплевральной связки, которая в виде двух листков — переднего и заднего — окружает пищевод, срастаясь с внутригрудной фасцией, покрывающей средостенную плевру и ножки диафрагмы в области пищеводного отверстия. Натяжение межплевральной связки при мобилизации пищевода может привести к повреждению средо-стенной плевры и двустороннему пневмотораксу.
Лимфатическая система пищевода представлена имеющими различное направление внутри-стеночными сетями лимфатических капилляров и сплетениями лимфатических сосудов. Отток лимфы от пищевода происходит по отводящим лимфатическим сосудам: от верхних его отделов преимущественно в правые и левые околотра-хеальные лимфатические узлы, реже — в тра-хеобронхиальные и предпозвоночные узлы; от средних отделов — в трахеобронхиальные и бифуркационные узлы, в предаортальные или непосредственно в грудной проток; от нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (околокардиальные, левые желудочные), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.
Грудной проток, ductus thoracicus
Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II поясничного позвонка и представляет собой слегка извилистую тонкостенную трубку длиной 30— 35 см и диаметром 2—4 мм. В грудную полость, в заднее средостение грудной проток проходит через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от аорты. Грудная часть протока в большинстве случаев представлена одним стволом, проходящим в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции. Наблюдаются добавочные лимфатические протоки, расположенные кпереди или слева от позвоночного столба, впадающие на разных уровнях в основной проток. По добавочным лимфатическим стволам осуществляется коллатеральный отток лимфы.
В заднем средостении грудной проток расположен между грудной аортой и непарной веной. Кзади от протока проходят правые задние межреберные артерии и венозные анастомозы между непарной и полунепарной венами. Спереди грудной проток прилежит к околопищеводной фасции. По ходу грудного протока, особенно в нижнем его отделе, расположены лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения. Справа проток может быть частично или полностью покрыт задней переходной складкой плевры. На уровне бифуркации трахеи (V—VI грудные позвонки) грудной проток отклоняется влево от срединной линии, проходит по передней поверхности IV— III и левой боковой поверхности II—I грудных позвонков в отрогах предпозвоночной фасции.
Проток располагается справа от аорты, постепенно приближаясь к ее левой поверхности, проходит в косом направлении позади дуги аорты и пищевода, затем вдоль левой средостен-ной плевры по направлению к верхнему отверстию грудной клетки, где он переходит на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол. Слева от грудного протока проходит левый возвратный гортанный нерв. Позади дуги аорты грудной проток близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода и может быть поврежден при оперативном вмешательстве на пищеводе.
Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография правого и левого блуждающих нервов различна. Правый блуждающий нерв при переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии, на этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Далее правый блуждающий нерв идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен, переходит на заднюю поверхность корня правого легкого и на уровне нижнего края правого главного бронха подходит к задней поверхности пищевода, отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в брюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. После отхождения возвратного гортанного нерва левый блуждающий нерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочной артерией на заднюю поверхность корня легкого и на уровне его нижнего края переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в брюшную полость. Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами.
Симпатические стволы, trunci symphatici, в грудном отделе образованы 11 —12 грудными узлами, ganglia thoracica, соединенными меж-ганглионарными ветвями, и расположены в листках предпозвоночной фасции на поверхности головок ребер. Симпатический ствол проходит кпереди от межреберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Ветви симпатического ствола вместе с блуждающими нервами участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают соединительные ветви к межреберным нервам, образуют большой и малый внутренностные нервы, п. splanchnicus major (от V— IX грудных узлов) и п. splanchnicus minor (от X—XI грудных узлов). Внутренностные нервы располагаются на боковой поверхности тел грудных позвонков, проходят в межмышечную щель ножек диафрагмы и направляются к узлам чревного (солнечного) сплетения.
4. Способы остановки кровотечений при операциях на печени. Для временной остановки кровотечения могут использоваться пальцевое сдав-ление печени, наложение на нее эластических зажимов, временное сдавление печеночно-две-надцатиперстной связки. Последний способ может применяться не более 15 мин из-за угрозы некроза печени, венозного стаза с кровоизлияниями в органах желудочно-кишечного тракта и явлений коллапса. Сдавление пече-ночно-двенадцатиперстной связки производят пальцами левой руки или специальным зажимом.
Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени предложены механические, физические, химические, биологические способы, а также специальные гемостатические препараты.
Наиболее просты и надежны механические способы: наложение печеночного шва, перевязка сосудов в ране, тампонада раны.
Среди специальных печеночных швов следует отметить шов Кузнецова — Пенского, Оппеля и др. (рис. 240). Сущность шва Кузнецова — Пенского заключается в прошивании печеночной ткани через всю толщу двойной лигатурой, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени и не затягивают. Одну из нитей в местах выхода ее на поверхность пересекают, а затем концы отдельных смежных нитей связывают между собой и затягивают. Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных швов над капсулой.
Удобным, простым и надежным является наложение обычных матрацных швов с проведением их через сальник, которым окутывают печень. Использование сальника на ножке предотвращает прорезывание швов и обеспечивает гемостаз.
Изолированная перевязка сосудов применяется в качестве дополнения к печеночному шву.
Из физических методов остановки кровотечения используют горячие компрессы. Марлевую салфетку, смоченную горячим изотоническим раствором хлорида натрия, укладывают на рану печени и туго прижимают в течение 5—10 мин. Иногда используют электрокоагуляцию, однако образующийся при этом на поверхности среза печени струп может расплавиться и отторгнуться, вызвав вторичное кровотечение.
Из биологических методов остановки кровотечения наиболее часто используют тампонаду сальником, обладающим гемостатическими свойствами. Сальник является хорошим пластическим материалом, быстро прирастающим к поврежденной поверхности печени.
В качестве гемостатического препарата для остановки кровотечения из печени предложены фибринные и коллагеновые пленки и губки.
Резекция печени. Различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. К краевой и клиновидной резекции прибегают при необходимости удаления периферических участков печени. Печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швом, а подлежащий удалению участок ткани иссекают. Перевязку сосудов и желчных протоков производят непосредственно в ране.
Клиновидная резекция может быть выпол нена двумя способами: с предварительной перевязкой сосудов и без нее. В первом случае в операционную рану выводят край печени, подлежащий резекции, и тупой иглой прошивают его по границе предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего участок печеночной ткани отсекают, а края раны сближают и сшивают рядом матрацных швов. При резекции без предварительной перевязки сосудов ткань печени временно сдавливают пальцами в пределах намеченной резекции и клиновидно иссекают. Зияющие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Раневые поверхности сближают и сшивают узловыми кет-гутовыми швами с одновременной фиксацией по линии швов сальника на ножке.
Атипичные резекции должны выполняться с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков печени.
При атипичных краевых, клиновидных или поперечных резекциях основным моментом является шов печени. Шов следует накладывать параллельно междолевой щели, отступя на 1,0— 1,5 см в сторону от удаляемой части.
Типичные анатомические резекции производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части. Различают сегментарные резекции печени, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомия).
Холедохотомия
Показания: камни, сужения общего желчного протока, гнойный холангит, наличие паразитов в протоках.
Положение больного на спине с приподнятым нижним отделом грудной клетки. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ, как при холецистэктомии.
В печеночно-двенадцатиперстной связке находят общий желчный проток, пользуясь пальпацией, препаровкой его, а иногда пробной пункцией. Отгораживают операционное поле марлевыми салфетками. На переднюю стенку протока накладывают две шелковые держалки, отступя на 1 см дистальнее места впадения пузырного протока, и между ними продольно рассекают общий желчный проток на протяжении 1—2 см. После ревизии желчных и печеночных протоков и выполнения необходимых манипуляций (удаление камня и др.) проверяют проходимость протока в проксимальном и ди-стальном направлениях путем зондирования пу-говчатым зондом и с помощью интраопераци-онной холангиографии. Операцию чаще всего заканчивают наружным дренированием общего желчного протока (дренаж Вишневского или Т-образный дренаж Кера). Разрез протока про-ксимальнее дренажа зашивают узловыми кет-гутовыми швами. Дренаж фиксируют кетгуто-вой лигатурой к печеночно-двенадцатиперстной связке.
Разрез желчного протока можно зашить наглухо только при отсутствии инфекции и при полной уверенности в его проходимости.
Билет № 22