1. Бедренный треугольник, trigonum femorale

Бедренный треугольник ограничен снаружи портняжной мышцей, m. sartorius, изнутри — длинной приводящей мышцей, m. adductor lon-gus; вершина его образована пересечением этих мышц, а основание — паховой связкой. Высота бедренного треугольника 15 — 20 см. На дне его находится глубокий треугольник, или ямка, fossa iliopectinea, стенками которой являются m. iliopsoas и т. pectineus (прикрепляются к малому вертелу).

Кожа в области бедренного треугольника тонкая, нежная, подвижная. В подкожной клет­чатке находятся кровеносные сосуды, лимфати­ческие узлы и кожные нервы. Поверхностные артерии выходят через разрыхленный уча­сток широкой фасции в области подкожной щели, hiatus saphenus (рис. 35). Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, идет в подкожной клетчатке передней брюшной стенки от середины паховой связки к пупку. Поверхностная артерия, огибающая подвздош­ную кость, направляется от подкожной щели к верхней передней подвздошной ости параллель­но паховой связке. Наружные половые артерии, аа. pudendae externae, всего две, идут кнутри, располагаясь кпереди от бедренной вены выше или, иногда, ниже места впадения в нее боль­шой подкожной вены ноги, v. saphena magna.

Эта вена является основным ориентиром в под­кожной клетчатке бедренного треугольника. Здесь же по выходе из сосудистой лакуны разветвляется бедренная ветвь бедренно-поло-вого нерва, п. genitofemoralis, иннервирующая кожу под медиальной частью паховой связки. Вблизи верхней передней подвздошной ости вначале в толще широкой фасции, а ниже — в подкожной клетчатке проходит латеральный кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris lateralis, а вдоль внутреннего края m. sartorius пробо­дают широкую фасцию передние кожные ветви бедренного нерва, rr. cutanei anteriores.

Кожная ветвь запирательного нерва, т. cuta­neus п. obturatorii, лежащего в малом тазу на боковой его стенке, образованной acetabulum, соответственно яичниковой площадке, доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника. Это является причиной болей, иногда возникающих в коленном суставе при воспалительных процессах в тазобедренном суставе или придатках матки.

В поверхностные верхнелатеральные и верх­немедиальные паховые лимфатические узлы лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже пупочной горизонтали, от наружных поло­вых органов, кожи анального треугольника про­межности, а также от дна матки (по ходу кро­веносных сосудов круглой связки матки), пояс­ничной и ягодичной областей.

В нижние поверхностные паховые лимфати­ческие узлы лимфа оттекает от кожи нижней конечности. Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут к глубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии под поверхностным листком широкой фасции в числе 3 — 7. Отсюда лимфа оттекает в nodi lymphatici iliaci externi, расположенные вокруг a. iliaca externa в по­лости таза.

Широкая фасция, fascia lata, особенно плотная на наружной поверхности бедра, где образуется подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis. Она отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior, которые прикрепляются к бедренной кости по шероховатой линии, linea aspera, и разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа: переднее, со­держащее мышцы — разгибатели голени, зад­нее — сгибатели и медиальное ложе, в котором находятся приводящие мышцы бедра.

В области бедренного треугольника широкая фасция у внутреннего края портняжной мышцы разделяется на две пластинки. Глубокая плас­тинка идет кнутри позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошно-пояснич-ной и гребенчатой мышц. Поверхностная плас­тинка идет впереди бедренных сосудов и вверху соединяется с паховой связкой. Она неодно­родна по своему строению: плотная в наружной части, прикрывающей бедренную артерию, об­разуя серповидный край, margo falciformis, и разрыхлена, дырчата в медиальной части, над бедренной веной — решетчатая фасция, fascia cribrosa. В margo falciformis различают верхний и нижний рога, cornua superius et inferius, огра­ничивающие подкожное кольцо бедренного ка­нала, hiatus saphenus. Нижний рог легко опреде­ляется по перегибающейся через него v. saphena magna, которая в пределах hiatus saphenus впа­дает в бедренную вену (см. рис. 35).

Клетчаточное пространство бедренного тре­угольника, расположенное между поверхност­ной и глубокой пластинками широкой фасции, содержит бедренные артерию и вену. Оно сооб­щается по ходу бедренных сосудов через сосу­дистую лакуну, lacuna vasorum, с подбрюшин-ным этажом таза; по ходу поверхностных вет­вей бедренных сосудов через отверстия в решет­чатой фасции, заполняющей hiatus saphenus, — с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника; по ходу латеральной окружа­ющей бедро артерии — с наружной областью тазобедренного сустава; по ходу медиальной окружающей бедро артерии — с ложем приво­дящих мышц; по ходу перфорирующих артерий, через отверстия в сухожилиях приводящих мышц — с задним ложем бедра и по ходу бед­ренных сосудов — с приводящим каналом.

Fascia lata наряду с фасциальным ложем бед­ренных сосудов образует футляры для мышц поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее — для mm. sartorius et adductor longus, а еще медиальнее — для m. gracilis.

В глубоком слое бедренного треугольника располагаются две мышцы: кнаружи лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому верте­лу, кнутри — m. pectineus, начинающаяся от pecten ossis pubis и прикрепляющаяся также к малому вертелу. На m. pectineus кпереди от arcus iliopectineus в сосудистой лакуне проходят бедренные сосуды: артерия — снаружи, вена — снутри. Вместе с m. iliopsoas, под ее фасцией и arcus iliopectineus, через мышечную лакуну идет бедренный нерв, который на 2 — 3 см ниже паховой связки разделяется на ветви.

Бедренный канал, canalis femoralis

Угол между паховой связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен лакунарной связкой, lig. lacunare. Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполнен­ная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается лимфа­тический узел Пирогова — Розенмюллера. При наличии бедренной грыжи в этой области обра­зуется бедренный канал (рис. 36). Его глубокое кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади — гребенчатой связкой, lig. pecti-neale (lig. pubicum Cooperi; BNA), медиально-лакунарной связкой и латерально-бедренной веной. На внутренней поверхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасци­ей, имеющей здесь вид продырявленной плас­тинки, septum femorale.

Подкожное кольцо бедренного канала соот­ветствует hiatus saphenus. Оно выполнено fascia cribrosa (см. рис. 35). Длина канала в зависи­мости от уровня прикрепления верхнего рога серповидного края к паховой связке или к глу­бокой пластинке широкой фасции на гребенча­той мышце колеблется от 1 до 3 см. Бедренный канал (см. рис. 36) представляет собой трех­гранную пирамиду, обращенную основанием кпереди (cornu superius margo falciformis). Он ограничен спереди серповидным краем широкой фасции, снаружи — внутренней полуокружно­стью бедренной вены, а снутри и сзади — глу­бокой пластинкой широкой фасции, прикрыва­ющей гребенчатую мышцу.

Глубокое бедренное кольцо при аномалиях отхождения запирательной артерии (от нижней надчревной или от наружной подвздошной артерии) может оказаться в окружении круп­ных сосудов: по его верхнему и медиальному краям может проходить, направляясь к тазо­вому отверстию запирательного канала, анома-лийная запирательная артерия; снаружи нахо­дится бедренная вена, а кнутри, на внутренней поверхности лакунарной связки, — лобковая ветвь нижней надчревной артерии. Артериаль­ные анастомозы вокруг глубокого кольца в этих случаях получили название «корона смерти» (corona mortis), так как рассечение этого коль­ца при ущемлении бедренной грыжи герниото-мом (вслепую) часто приводило в прежние времена к смертельному кровотечению из по­врежденных артерий.

Запирательный канал, canalis obturatorius

Наружное отверстие запирательного канала проецируется на 1,2—1,5 см книзу от паховой связки и на 2,0 — 2,5 см кнаружи от лобкового бугорка. Канал представляет собой борозду на нижней поверхности лобковой кости, ограни­ченную прикрепляющимися по ее краям запира-тельными мембраной и мышцами. Внутреннее (тазовое) отверстие канала обращено в предпу-зырное или боковое клетчаточное пространство малого таза. Длина запирательного канала 2 — 3 см, в нем проходят одноименные сосуды и нерв. Запирательная артерия в канале или на запирательной мембране делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь снабжает при­водящие мышцы и анастомозирует с медиальной окружающей бедренную кость артерией. Задняя ветвь отдает rr. acetabularis к связке головки бедренной кости и идет на заднюю поверхность бедра, где анастомозирует с ниж­ней ягодичной и медиальной окружающей бедро артериями. Передняя и задняя ветви запира­тельного нерва иннервируют приводящие и тон­кую мышцы, а также кожу медиальной поверх­ности бедра.

Сосудисто-нервный пучок бедренного треугольника

Бедренная артерия, a. femoralis (см. рис. 32), диаметром 8—12 мм вступает в бедренный треугольник кнутри от середины паховой связки (по А. А. Боброву, на границе между внутренними ²/₅ и наружными Д па­ховой связки) и может быть прижата здесь к кости для временной остановки кровотечения при ее повреждении. Синтопия бедренной арте­рии зависит от уровня отхождения от нее глу­бокой артерии бедра или одной из ее ветвей, а также от положения одноименной и глубокой бедренной вен. Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходя­щим на их ветви.

Бедренная артерия прикрыта спереди серпо­видным краем hiatus saphenus и лежит кнаружи от одноименной вены, которая книзу постепен­но перемещается на заднюю поверхность арте­рии. У вершины бедренного треугольника вена скрывается за артерией.

Бедренный нерв, п. femoralis (рис. 37), в бедренном треугольнике лежит кнаружи от сосудов и отделен от них подвздошно-гребен-чатой дугой и фасцией подвздошно-поясничной мышцы. Ветви бедренного нерва веерообразно расходятся, причем поверхностные ветви пробо­дают широкую фасцию через футляр портняж­ной мышцы и идут к коже —rr. cutanei ante-riores. Глубокие ветви бедренного нерва пере­секают спереди латеральную артерию, окружа­ющую бедренную кость, и иннервируют головки четырехглавой мышцы и гребенчатую мышцу.

Глубокая артерия бедра, а. рго-funda femoris, иногда по диаметру равна бед­ренной. Отходит обычно от задненаружной, реже — от задней или задневнутренней полуок­ружности бедренной артерии на расстоянии 1 — 6 см от паховой связки. При отхождении от задненаружной полуокружности бедренной артерии глубокая артерия идет вначале вдоль ее задней стенки, располагаясь снаружи от бедрен­ной, а затем от глубокой вены бедра. Кпереди от части глубокой артерии бедра, выходящей из-под наружного края бедренной артерии, спу­скаются ветви бедренного нерва. Одноименная вена всегда находится кнутри от глубокой арте­рии бедра.

Постепенно отклоняясь от бедренной артерии кзади, глубокая артерия бедра отстоит от бед­ренных сосудов у вершины треугольника на 0,5—1,0 см, а ниже, на уровне сухожилия m. adductor longus, — на 3,0 — 3,5 см.

Медиальная окружающая бедренную кость артерия, a. circumflexa femoris medialis, в боль­шинстве случаев начинается от глубокой арте­рии бедра, идет в поперечном направлении кнутри, позади бедренных сосудов. У внутрен­него края подвздошно-поясничной мышцы она делится на поверхностную и глубокую ветви. R. superficialis a. circumflexae femoris medialis нередко отходит от бедренной артерии и про­должается в поперечном направлении к m. gra-cilis. R. profundus a. circumflexae femoris me-

dialis является ее продолжением. Проникая в щель между гребенчатой и наружной запира-тельной мышцами, она делится на восходящую и нисходящую ветви, идущие на заднюю по­верхность бедра. Восходящая ветвь выходит в ягодичную область в промежутке между на­ружной запирательной и квадратной мышцами бедра и анастомозирует с ягодичными арте­риями. Нисходящая ветвь появляется на задней поверхности бедра в промежутке между наруж­ной запирательной и малой приводящей мышца­ми, анастомозируя с ветвями запирательной и перфорирующих артерий.

Латеральная окружающая бедренную кость артерия, a. circumflexa femoris lateralis, более крупная, отходит от глубокой артерии бедра на 1,5—2,0 см ниже ее начала или от бедрен­ной артерии. Делится на восходящую и нисхо­дящую ветви. Восходящая ветвь, г. ascendens a. circumflexae femoris lateralis, проходит между портняжной и прямой мышцами, поднимаясь кверху и кнаружи в промежутке между под-вздошно-поясничной и средней ягодичной мыш­цами. Ветви ее анастомозируют с верхней ягодичной артерией, участвуя в образовании подсухожильной сети на наружной поверхности большого вертела (rete trochanterica).

Нисходящая ветвь, г. descendens a. circumfle­xae femoris lateralis, направляется книзу под прямой мышцей бедра. В промежутке между этой мышцей и tn. vastus intermedius она спуска­ется до артериальной сети коленного сустава, анастомозируя здесь с ветвями подколенной артерии.

Книзу бедренный треугольник переходит в переднюю борозду бедра, sulcus femoris anterior, расположенную между приводящими мышцами и m. quadriceps femoris. В этой борозде глубокая артерия бедра прикрыта бедренными сосудами и портняжной мышцей. Здесь от нее отходят прободающие артерии (аа. perforantes) в чис­ле 2 (в 20 %), 3 (в 64 %) или 4 (в 16 %): пер­вая — на уровне малого вертела, вторая — у проксимального края длинной приводящей мышцы, а третья является непосредственным продолжением ствола глубокой артерии бедра. Через отверстия в сухожилиях приводящих мышц, с краями которых сращена адвентиция сосудов, прободающие артерии проникают на заднюю поверхность бедра. Особенностями строения этих сосудов, просвет которых при пересечении зияет, объясняется образование нарастающих гематом при переломе бедренной кости в средней трети.

3. Костно-пластическая трепанация черепа

Показания: временное вскрытие полости черепа с целью доступа для операции на его со­держимом при инсультах, для остановки кровоте­чения из поврежденной a. meningea media, уда­ления внутричерепной гематомы и воспалитель­ного очага или опухоли мозга. Костно-пласти-ческую трепанацию при повреждении a. menin­gea media или ее ветвей в случаях закрытой травмы черепа производят довольно часто в хи­рургических отделениях в порядке неотложной операции, осуществляемой по жизненным пока­заниям.

На оперируемую область наносят схему Кренлейна (см. рис. 57). Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой дуги производят с таким расчетом, чтобы в трепана-ционном отверстии можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media (по­вреждения ее передней ветви встречаются значи­тельно реже). Раздельное выкраивание кожно-апоневротического и надкостнично-костного ло­скутов производится в три этапа. Вначале по

намеченной на схеме Кренлейна линии рассека­ют кожу, подкожную клетчатку и височный апо­невроз, а в нижних отделах передней и задней частей разреза разделяют по ходу ее пучков и височную мышцу. Длина основания лоскута не менее 6—7 см, края его отстоят на 1 см от края глазницы и козелка уха. После остановки кро­вотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфет­ки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % раствором перекиси водорода.

Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостни­цы, отступив от краев кожного разреза на 1 см. Надкостницу отслаивают от разреза в обе сто­роны на ширину, равную диаметру фрезы, кото­рой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5—7 отверстий. При нанесении отверстий в области височной кости необходимо соблюдать осто­рожность, так как фреза может легко «прова­литься» через тонкую височную кость в мозго­вую ткань. Участки между фрезовыми отверсти­ями пропиливают пилой Джильи (рис. 177). Если провести под ними пилу проводником Поленова не удается, эти участки разъединяют щипцами-кусачками Дальгрена. Отвернутый ко­стный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, тщательно оберегают.

Вымывание струей изотонического раствора хлорида натрия сгустков крови, удаление гема­томы и перевязка концов средней оболочечной артерии или ее ветвей — основной этап опера­ции. Артерию перевязывают тонкими шелковы­ми лигатурами, которыми ее обкалывают с по­мощью небольших круглых игл. Рану послойно зашивают.

Декомпрессивная трепанация черепа явля­ется паллиативной операцией: ее производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке мозга, развивающемся в результате травмы. Цель операции — создать на определенном участке свода дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочки.

Этапы операции по Кушингу. Больной лежит на левом боку, нога на этой сто­роне слегка согнута в коленном и тазобедрен­ном суставах. Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в правой височной обла­сти производят соответственно линии прикреп­ления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают и отворачивают к основанию на уровне скуло­вой дуги (иногда делают вертикальный разрез).

В вертикальном направлении рассекают ви­сочный апоневроз, межапоневротическую жировую клетчатку и височную мышцу до надкост­ницы. Последнюю рассекают и отделяют рас­патором на площадке в 6 см². Разведя рану крючками, в центре освобожденного от надкост­ницы участка накладывают фрезовое отверстие крупной фрезой и затем его расширяют щипца­ми-кусачками. Часть трепанационного отвер­стия должна быть прикрыта скуловой дугой, тогда височная мышца будет препятствовать пролабированию мозгового вещества в после­операционном периоде. Расширение этого от­верстия в передненижнем направлении опасно вследствие возможности повреждения ствола a. meningea media. В случае повреждения этой артерии ее периферический конец перевязывают обшивной лигатурой, а центральный конец, если он расположен в костном канале, закрывают втиранием в канал восковой пасты.

Перед вскрытием сильно напряженной твер­дой мозговой оболочки производят люмбальную пункцию. Спинномозговую жидкость извлека­ют небольшими порциями (10—30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом и дополнительными радиальными раз­резами. Размеры трепанационного отверстия зависят от степени повышения внутричерепного давления: чем оно выше, тем должно быть боль­ше трепанационное отверстие, создаваемое ме­тодом краниотомии.

Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки; она остается неушитой.

3. Операция вскрытия брюшной полости носит название лапаротомии (чревосечение). Разли­чают лапаротомию лечебную (laparotomia vera) и диагностическую, или пробную (laparotomia probatoria). Лечебная лапаротомия включает, помимо разреза брюшной стенки, обеследова-ние брюшной полости и вмешательство на ее органах. Диагностическая лапаротомия произ­водится для окончательного установления диа­гноза и возможности хирургического удаления патологического образования, чаще всего зло­качественной опухоли.

Разрезы брюшной стенки объединяют в груп­пы: продольные, поперечные, косые, угловые и комбинированные.

Продольные разрезы. 1. Срединный разрез (laparotomia mediana) производится по белой линии живота с обходом пупка слева (чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка печени). В зависимости от по­ложения разреза по отношению к пупку раз­личают верхнюю и нижнюю срединную лапаро­томию. Срединный разрез получил наибольшее распространение, так как дает широкий доступ к большинству органов брюшной полости, не повреждает мышцы, сосуды и нервы, а в случае необходимости может быть продлен как кверху, так и книзу.

2. Парамедианный разрез проводят соответ­ственно внутреннему краю прямой мышцы жи­вота, рассекают передний листок ее влагалища в том же направлении, прямую мышцу крюч­ком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. Преимущество этого разреза состоит в образо­вании прочного послеоперационного рубца за счет смещения мышцы и несовпадения разрезов переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы; недостатком его является ограничение длины.

3. Трансректальный разрез — разновидность парамедианного. Рассекают переднюю и зад­нюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон. Мышеч­ная ткань, богатая сосудами, быстро срастается, однако при широких разрезах повреждаются нервные ветви, идущие к медиальным отделам мышцы. Впоследствии возможно развитие атро-

334

фии медиальных отделов мышцы и возникно­вение послеоперационной грыжи.

4. Параректальный разрез Ленандера произ­водят параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и ниже пупка. Рассекают пе­реднюю стенку влагалища прямой мышцы жи­вота, отводят медиально край мышцы, а затем разрезают заднюю стенку вместе с париеталь­ной брюшиной. Разрез применяется при ап-пендэктомии.

Косые разрезы в верхнем отделе передней брюшной стенки производят по краю реберной дуги, в нижнем отделе — параллельно паховой связке или несколько под углом к ней. Пред­назначаются преимущественно для доступов к отдельным органам брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, червеобразный отросток и др.).

Поперечные разрезы производят с пересече­нием одной или двух прямых мышц живота. Они обеспечивают удобный доступ к органам брюшной полости. Применяют их реже других ввиду трудностей сшивания прямых мышц жи­вота и возможного их расхождения.

Комбинированные разрезы (торакоабдоми-нальные) обеспечивают широкий доступ к ор­ганам брюшной полости. Применяют их при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и других операциях.

Угловые разрезы производят при необходи­мости продления ранее произведенного разре­за в другом направлении под углом (при досту­пах к печени, селезенке и др.).

Пункция брюшной полости — прокол перед­ней брюшной стенки с помощью троакара. Про­изводят пункцию для эвакуации жидкости при асците, а также как один из этапов лапароско­пии. Лапароскопия — оптико-инструментальное визуальное обследование брюшной полости и ее органов в диагностических целях.

Положение больного сидя, тяжелобольных — на боку. Прокол делают на середине расстояния от пупка до лобка, по средней линии или не­сколько кнаружи от середины расстояния меж­ду пупком и spina iliaca anterior superior соот­ветствующей стороны. Предварительно опорож­няют мочевой пузырь во избежание его ране­ния. Для предупреждения в дальнейшем асцити-ческих свищей кожу на месте прокола следует сместить. Кончиком скальпеля делают неболь­шой разрез кожи, через который прокалывают троакаром остальные слои брюшной стенки и вводят его в брюшную полость, извлекают сти­лет. Жидкость следует выпускать медленно, наблюдая за пульсом и дыханием больного. Верхний отдел живота стягивают стерильным полотенцем или простыней для предотвращения коллапса из-за резкого снижения давления в брюшной полости.

Осложнения: повреждение кишки (при нали­чии спаечного процесса), образование асцити-ческого свища.

При операциях на органах брюшной полости необходимо соблюдать последовательность в выполнении этапов операции и определенные правила чревосечения:

1. Разрез передней брюшной стенки следует производить послойно и послойно зашивать.

2. Перед рассечением брюшины ее следует тупо отслоить от поперечной фасции и пред-брюшинной клетчатки. Брюшину вскрывают всегда под контролем глаза во избежание слу­чайного повреждения органов брюшной полос­ти. Для предохранения от загрязнения брюш­ной стенки содержимым брюшной полости рану обкладывают полотенцами. Двумя анатомиче­скими пинцетами захватывают брюшину и при­поднимают ее. Убедившись, что в образованной таким образом складке брюшины нет внутрен­ностей, рассекают брюшину и фиксируют ее к полотенцам зажимами Микулича. Рассекают брюшину вдоль операционной раны на нужную длину.

3. Рану брюшной стенки растягивают плас­тинчатыми крючками или ранорасширителем,

следя, чтобы под бранши крючков не попали и не травмировались петли кишки, сальник и другие органы.

4. Ревизия брюшной полости должна прово­диться строго методично и в определенной по­следовательности в зависимости от ее целей.

5. Оперировать желательно на опорожненном органе брюшной полости.

6. После наложения первого ряда кишечного шва, закрывающего просвет органа, необходимо сменить обкладывающие полотенца и инструмен­ты; оперирующая бригада обрабатывает пер­чатки дезинфицирующим раствором или меня­ет их.

7. Нарушение целостности серозного покрова органа должно быть своевременно замечено и ликвидировано (ушито).

8. Чтобы облегчить выполнение операции и предупредить инфицирование брюшной полости, пораженный орган выводят из нее и оперируют вне брюшной полости либо, если это невозмож­но, тщательно обкладывают его салфетками в глубине раны, изолируя таким образом от ос­тальных органов. Для предохранения от высы­хания выведенный орган обкладывают влаж­ными салфетками.

9. По окончании операции проверяют надеж­ность гемостаза, брюшную полость тщательно осушают от крови, выпота и проверяют, не ос-ставлены ли в ней салфетки, марлевые шарики, инструменты.

10. Если необходимо оставить в брюшной полости дренаж или марлевые тампоны, их рекомендуется выводить во избежание расхож­дения швов не через операционную рану, а че­рез контрапертуру — дополнительный разрез в стороне от основного.

4. Почки, renes

Почки, окруженные собственной жировой кап­сулой, находятся в верхнем отделе забрюшин-ного пространства по обеим сторонам позво­ночника. По отношению к задней стенке по­лости живота почки лежат в поясничной об­ласти на уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков.

Правая почка, как правило, лежит ниже ле­вой. Верхний край правой почки находится на уровне одиннадцатого межреберья, а ворота ее — ниже XII ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на уровне верх­него края XI ребра, а ворота — на уровне XII ребра. Относительно позвоночника ворота почек находятся на уровне тела I поясничного позвон-

188

ка (или хряща между I и II поясничными по­звонками) .

Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке принято различать переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутрен­ний (вогнутый) края, верхний и нижний концы. На внутреннем крае ее расположены почечные ворота, hilum renalis. Вертикальный размер почки 10—12 см, поперечный — 6—8 см, тол­щина — 3—5 см. Выпуклый край почки обра­щен назад и кнаружи, ворота — вперед и ме­диально по направлению к брюшной аорте и нижней полой вене. Наружные края почек от­стоят на 9—13 см от срединной линии. Про­дольные оси почек образуют острый угол, от­крытый книзу, т. е. верхними полюсами почки сближаются (конвергируют), а нижними — расходятся (дивергируют).

В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви по­чечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку.

В почечной ножке сзади располагается по­чечная лоханка с началом мочеточника, не­сколько выше и кпереди — почечная артерия, еще более кпереди и выше — почечная вена с образующими ее ветвями.

Позади почки, за fascia retrorenalis, располо­жены поясничный отдел диафрагмы, квадрат­ная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и снутри — поясничная мышца. За верхней половиной, или верхним полюсом почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус. Сверху и несколько кпереди и медиально от верхнего полюса над каждой почкой в капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхнеи поверхностью к диафрагме. Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенад­цатиперстной кишки (у ворот). Перечислен­ные отделы указанных органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой.

К левой почке с ее капсулой спереди приле­жат селезенка — у наружного края, дно же­лудка — у верхнего полюса, хвост поджелудоч­ной железы — у почечных ворот и левый изгиб ободочной кишки — у наружного края нижнего полюса.

С медиальной стороны обеих почек, со сто­роны их ворот, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафраг­мы. Здесь же спереди от позвоночника лежат слева брюшная аорта, справа — нижняя полая вена. Почечные артерии, аа. renales, отхо­дят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвонков и идут к воротам почек. A. renalis dextra проходит позади нижней полой вены, она длиннее левой. A. renalis sinistra ко­роче правой и в области ворот нередко распо­лагается близко к селезеночной артерии, про­ходящей забрюшинно по верхнему краю хвоста поджелудочной железы. Это следует учитывать при обследовании повреждений и наложении зажимов на кровоточащие сосуды в случаях ранений в этой области. От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales inferiores, а вниз — rr. ureterici.

У ворот почки почечная артерия делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред-и позадилоханочную.

Характер внутриорганного ветвления артерий позволяет выделить 5 относительно самостоя­тельных с точки зрения кровоснабжения тер­риторий — 5 почечных сегментов, к которым подходят одноименные им артериальные ветви. Передняя ветвь почечной артерии кровоснаб-жает 4 из них, отдавая артерии: верхнего сег­мента, a. segmenti superioris; верхнего передне­го сегмента, a. segmenti anterioris superioris; нижнего переднего сегмента, a. segmenti ante­rioris inferioris, и нижнего сегмента, a. segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отда­ет только артерию заднего сегмента, a. segmenti posterioris и rr. ureterici.

Примерно у трети людей имеются добавоч­ные почечные артерии, которые отходят от аорты или ее ветвей и проникают в почку чаще всего у ее полюсов, особенно у нижнего. Иногда диаметр их не уступает диаметру основного ствола, поэтому при выделении почки необхо­димо тщательно перевязывать все сосуды, иду­щие к ее воротам.

Внеорганные ветви почечных артерий анасто-мозируют между собой, а также с сосудами жировой капсулы, надпочечника и диафрагмы.

Внеорганные коллатерали могут достигать значительных размеров, особенно при постепен­ной облитерации почечных сосудов. Искусствен­ное ускорение развития коллатералей достига­ется путем декапсуляции почки с окутыванием ее сальником.

Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену; короткая правая почечная вена обычно впадает ниже левой. Левая вена длиннее правой и до своего впадения пересекает спереди аорту. В почечные вены впадает часть вен надпочечников, а в левую почечную вену, кроме того, левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra.

Вены почек и притоки их из системы нижней полой вены анастомозируют с венами портальной системы, образуя портокавальные анастомозы с селезеночной веной, венами же­лудка, верхней и нижней брыжеечными. Близ­кое соседство левой почечной и селезеночной вен используется иногда для наложения между ними портокавального анастомоза с целью раз­грузки портальной системы при портальной гипертензии (спленоренальный венозный ана­стомоз) .

Лимфатические сосуды почки образуют две системы: поверхностную и глубо­кую. Поверхностные сосуды располагаются в фиброзной капсуле почки, глубокие — в парен­химе почки. И те и другие направляются к во­ротам почки, где сливаются между собой и идут далее в составе почечной ножки к регио­нарным лимфатическим узлам. Последними являются поясничные, аортальные и кавальные лимфатические узлы, откуда лимфа оттекает в cysterna chyli.

Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis. Источниками его формирования являются 4— 6 ветвей чревного сплетения, п. splanchnicus minor и почечно-аортальный узел. Plexus renalis связано с поясничным отделом симпатического ствола и соседними сплетениями, в частности с верхним брыжеечным и межбрыжеечным. В почку ветви сплетения проникают в виде пе-риваскулярных нервных сплетений.

Надпочечники, glandulae suprarenales

Надпочечники располагаются над верхними полюсами почек, на уровне XI—XII грудных позвонков. Они заключены в фасциальные кап­сулы, образованные за счет почечных фасций, и задними поверхностями прилежат к пояснич­ному отделу диафрагмы.

К правому надпочечнику спереди прилежит внебрюшинная поверхность печени, к медиаль­ному его краю — нижняя полая вена. Перед­нюю поверхность левого надпочечника с его капсулой прикрывает париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки. Спереди и снизу левый надпочечник прилежит к подже­лудочной железе с селезеночными сосудами, медиальный край левого надпочечника сопри­касается с чревным сплетением и брюшной аортой.

Артериальное кровоснабжение каждого над­почечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями, аа. sup­rarenales superior, media et inferior, из которых верхняя является ветвью нижней диафрагмаль-ной артерии, средняя — ветвью брюшной аор­ты, нижняя — первой ветвью почечной артерии. Венозный отток происходит по единственной v. suprarenalis. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая — в правую почечную или в нижнюю полую вену (рис. ПО). Иннервация осуществляется от надпо-чечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также ветвями чревных и блуждающего нервов. Над­почечные сплетения занимают промежуточное положение между чревным сплетением и над­почечниками и отдают к последним до 35— 40 ветвей. Отток лимфы направлен к лимфати­ческим узлам, расположенным вдоль брюшной аорты и нижней полой вены.

Мочеточники, ureteres

Мочеточники представляют собой гладкомы-шечные, несколько сплющенные трубки, кото­рые отводят мочу из почечных лоханок в мо­чевой пузырь, впадая в него возле шейки у уг­лов основания мочепузырного треугольника. Длина мочеточника у мужчин 30—32 см, у жен­щин — 27—29 см.

Различают две части мочеточника: располо­женную забрюшинно брюшную часть, pars abdo-minalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в подбрюшинной клетчатке малого таза. Диаметр его на протяжении неодинаков: расширенные участки чередуются с сужениями. Имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и погра­ничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь. В местах сужений диаметр мочеточника уменьшается до 2—3 мм, в связи с чем именно здесь чаще происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. В рас­ширенных участках диаметр мочеточников ра­вен 0,5—1,0 см.

Мочеточники лежат на m. psoas с его фасци­ей и в нижнем отделе поясничной области пе­ресекают vasa testicularia (ovarica), распола­гаясь кнутри и кзади от них. На уровне терми­нальной линии мочеточники пересекают под­вздошные сосуды, располагаясь кпереди от них. Выше места перекреста с подвздошными сосу­дами >мочеточники своей задней поверхностью соприкасаются с п. genitofemoralis. Этой бли­зостью объясняется иррадиация болей при про­хождении камня через мочеточник в паховую об­ласть, мошонку и половой член у мужчин и в большие половые губы у женщин.

Кнутри от правого мочеточника находится нижняя полая вена, кнаружи — внутренний край восходящей ободочной и слепой кишки, впереди и вверху — нисходящая часть двенад­цатиперстной кишки, впереди и внизу — край корня брыжейки тонкой кишки. На остальном протяжении правый мочеточник покрыт спереди париетальной брюшиной правого кишечного синуса, а между нею и мочеточником проходят vasa ileocolica и vasa colica dextra с располо­женными по их ходу лимфатическими сосуда­ми и узлами.

Медиально от левого мочеточника находится брюшная аорта, латерально-внутренний край нисходящей ободочной кишки, спереди ввер­ху — париетальная брюшина левого кишечного синуса, спереди книзу — корень брыжейки сиг­мовидной кишки. Между брюшиной и левым мочеточником проходят ветви нижних брыже­ечных сосудов с расположенными по их ходу лимфатическими узлами и сосудами.

В кровоснабжении поясничной части моче­точника участвуют главным образом почечные и яичковая (яичниковая) артерии.

Отток лимфы направлен к узлам, располо­женным вокруг брюшной аорты и нижней по­лой вены. Брюшной отдел мочеточников иннер-вируется от plexus renalis, тазовый — от plexus hypogastricus.

Билет № 10