Лабораторная Диагностика / учебное пособие по лаб д / Руководство по лаб. методам диагностики A.A.Кишкун

232 ■ Глава 4

лекарственная интоксикация. Этиологическое многообразие механизмов повышения ГГТП требует очень осторожной и тщательной оценки причин гиперферментемии. Обнаружение высокой активности ГГТП заставляет искать причину этого повышения. Как «отсеивающий» тест и метод контроля за течением известного патологического процесса, исследование ГГТП буквально незаменимо по клиническому значению.

Значительного увеличения активности ГГТП при ИМ не обнаружено, но она повышается при заболеваниях поджелудочной железы и, в частности, при сахарном диабете. Повышение активности ГГТП отмечают и при инфекционном мононуклеозе.

Глутамат дегидрогеназа в сыворотке крови

Референтные величины активности ГлДГ в сыворотке крови — менее 4 МЕ/л. ГлДГ катализирует превращение глутаминовой кислоты в α-кетоглута- ровую и аммиак; фермент сосредоточен в митохондриях клеток, преимущественно в гепатоцитах. Он также обнаружен в незначительном количестве в нервной ткани, скелетных мышцах, миокарде и молочной железе. ГлДГ — один из органоспецифических ферментов, определяется в сыворотке крови при заболеваниях печени. Поскольку фермент является митохондриальным, то степень повышения его активности отражает глубину цитолиза при заболеваниях печени, по её уровню можно судить о тяжести

патологического процесса.

При вирусном гепатите активность ГлДГ повышается в крови в первые сутки желтушного периода. Степень её повышения зависит от тяжести вирусного гепатита, особенно высокие показатели отмечают при развитии печёночной недостаточности.

Высокую активность ГлДГ отмечают у больных первичным и метастатическим раком печени. При обострении хронического персистирующего гепатита повышение активности ГлДГ либо отсутствует, либо бывает незначительным. При выраженном обострении цирроза печени подъём активности ГлДГ бывает значительным, причём высокая активность фермента рассматривается как неблагоприятный признак.

Резкий подъём активности ГлДГ наблюдают при острой закупорке общего жёлчного протока. Алкогольная интоксикация также сопровождается значительным увеличением активности ГлДГ в крови.

Причины повышение активности ГлДГ И ГГТП во многом сходны, но есть и различия: высокую активность ГлДГ наблюдают при острых поражениях печени, а ГГТП — при длительных патологических процессах в ней.

Холинэстераза в сыворотке крови

Референтные величины активности холинэстеразы в сыворотке крови — 5300−12900 МЕ/л.

В тканях человека присутствуют два различных фермента этого типа: ацетилхолинэстераза («истинная» холинэстераза), локализующаяся преимущественно в нервной ткани, скелетных мышцах и, в низкой концентрации, в эритроцитах; и сывороточная, или псевдохолинэстераза, которая широко распространена, присутствует в печени, поджелудочной железе, секретируется печенью в кровь. Сывороточная холинэстераза — фермент, катализирующий реакцию гидролиза ацетилхолина.

Биохимические исследования ■ 233

Определение активности холинэстеразы в сыворотке представляет наибольший клинический интерес для диагностики отравлений фосфорорганическими отравляющими веществами и инсектицидами, а также как показатель состояния белково-синтетической функции печени и для обнаружения атипичных вариантов фермента (дибукаин-резистентная форма).

Отравления фосфорорганическими веществами и инсектицидами сопровождаются выраженным снижением активности холинэстеразы. Она резко снижается при тяжёлых хронических заболеваниях печени, особенно при циррозе. Значительное снижение активности холинэстеразы наблюдают и при распространённых бластоматозных поражениях печени. В начальных стадиях обтурационной желтухи снижение активности холинэстеразы выявляют очень редко.

Резкое снижение активности холинэстеразы — типичное проявление нарушения белково-синтетической функции печени у больных вирусным гепатитом при развитии острой печёночной недостаточности, при этом степень её снижения обратно пропорциональна тяжести заболевания. Наиболее низкие показатели отмечают у больных за несколько дней до развития печёночной комы. Тем не менее длительный период полураспада сывороточной холинэстеразы (7−10 дней) снижает её возможности в диагностике острой печёночной недостаточности.

При ИМ резкое снижение активности холинэстеразы отмечают к концу первых суток заболевания, что обусловлено шоком, приводящим к тяжёлому повреждению печени.

В последнее время исследование этого фермента широко используют для контроля за применением релаксантов в хирургической практике. Курареподобные вещества (суксаметония йодид и др.), применяемые в хирургии для расслабления мышц, обычно быстро разрушаются, преимущественно холинэстеразой сыворотки крови. Тяжёлые последствия применения этих средств (длительное апноэ, холинергический шок) возможны как при приобретённой недостаточности холинэстеразы (чаще при хронических заболеваниях печени), так и при врождённом её дефекте.

При нефротическом синдроме наблюдают повышение активности холинэстеразы, что связано с увеличением синтеза альбуминов печенью из-за быстрой потери мелкодисперсной фракции белков с мочой. Повышение активности холинэстеразы также иногда наблюдают при ожирении и экссудативной энтеропатии.

Небольшое повышение активности холинэстеразы иногда возможно при артериальной гипертензии, сахарном диабете, столбняке, хорее, маниа- кально-депрессивном психозе, депрессивных неврозах, тревоге.

α-Амилаза в сыворотке крови и моче

Референтные величины активности α-амилазы: в сыворотке крови — 25−220 МЕ/л; в моче — 10−490 МЕ/л.

α-Амилаза относится к группе гидролаз, катализирующих гидролиз полисахаридов, включая крахмал и гликоген, до простых моно- и дисахаридов. Наиболее богаты амилазой поджелудочная и слюнные железы. Амилаза секретируется в кровь главным образом из этих органов. Плазма крови человека содержит α-амилазы двух типов: панкреатическую (Р-тип), выра-

234 ■ Глава 4

батываемую поджелудочной железой, и слюнную (S-тип), продуцируемую слюнными железами.

В физиологических условиях активность данного фермента в сыворотке крови на 40% представлена панкреатической амилазой, на 60% — слюнной амилазой.

Определение активности α-амилазы имеет важное значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Повышение активности α-амилазы

всыворотке крови в 2 раза и более следует расценивать как симптом поражения поджелудочной железы. Небольшая гиперамилаземия даёт основание заподозрить патологию поджелудочной железы, но иногда возможна при заболеваниях других органов.

Смочой выделяется в основном P-тип α-амилазы, что считают одной из причин большей информативности амилазы мочи, чем сыворотки крови

вплане оценки функционального состояния поджелудочной железы. Полагают, что 65% активности фермента в мочи обусловлено панкреатической амилазой. Этим объясняется то обстоятельство, что при остром панкреатите именно она увеличивается в сыворотке крови (до 89%) и особенно

вмоче (до 92%), без изменений показателей амилазы слюнных желёз. При остром панкреатите активность амилазы крови и мочи увеличивает-

ся в 10−30 раз. Гиперамилаземия наступает в начале заболевания (уже через 4−6 ч), достигает максимума через 12−24 ч, затем быстро снижается и приходит к норме на 2−6-й день. Уровень повышения активности сывороточной амилазы не коррелирует с тяжестью панкреатита [Бэнкс П.А., 1982].

Активность амилазы в моче начинает повышаться через 6−10 ч после острого приступа панкреатита и возвращается к норме через 3 сут. В некоторых случаях активность амилазы в моче имеет две волны повышения

втечение 3 сут. Диагностическая чувствительность определения амилазы

всыворотке крови для острого панкреатита составляет 95%, специфичность — 88% [Wallach J.M.D. et al., 1996].

Острые панкреатиты могут протекать без повышения активности амилазы (в частности, при панкреонекрозе). В первые сутки от начала за-

болевания нормальный уровень активности амилазы мочи выявляют у 25% больных абортивным панкреатитом, у 20% — жировым, у 10% — геморрагическим. Более точную информацию получают при исследовании активности амилазы в суточном объёме мочи. Важное, а в ряде случаев

ирешающее значение для распознавания рецидивирующей формы острого панкреатита имеет повторное повышение активности амилазы крови

имочи во время повторяющихся рецидивов болевого синдрома. При раз-

личных формах острого панкреатита динамика повышения α-амилазы

вкрови и моче носит различный характер. Так, для отёчного панкреатита характерна кратковременная амилаземия на 1−3-и сутки заболевания; для жирового панкреонекроза — высокая и длительная амилаземия, а для геморрагического панкреонекроза — кратковременная гиперамилаземия на 3-и сутки заболевания. Патогенетически гиперамилаземия развивается

врезультате блокады отёчной интерстициальной тканью выводных протоков поджелудочной железы и наиболее характерна для жирового панкрео-

некроза. При геморрагическом панкреонекрозе отмечают резкое повышение активности α-амилазы в крови с последующим быстрым её снижением, что отражает прогрессирование некроза.

Биохимические исследования ■ 235

Гиперамилаземия и гиперамилазурия — важные, но не специфические для острого панкреатита признаки; кроме того, повышение их активности может быть кратковременным. Для повышения информативности полученных результатов исследования полезно определение активности амилазы крови и мочи сочетать с параллельным определением концентрации креатинина в моче и сыворотке крови. На основании этих данных рассчитывают индекс амилазо-креатининового клиренса по следующей формуле [Богер М.М., 1984]: [(АМ×КрС)/(КрМ×АС)]×100, где АМ — амилаза мочи; АС — амилаза сыворотки крови; КрМ — креатинин в моче; КрС — креатинин в сыворотке крови. В норме амилазо-креатининовый индекс не более 3, его повышение считают признаком панкреатита, так как при панкреатите повышается уровень истинно панкреатической амилазы, и её клиренс осуществляется на 80% быстрее клиренса амилазы слюны. Тем не менее установлено, что при остром панкреатите значительно увеличивается клиренс и P-, и S-амилазы, что объясняют следующим образом. У здоровых людей амилаза сыворотки вначале фильтруется в почечных клубочках, а затем реабсорбируется канальцевым эпителием. При остром панкреатите механизм канальцевой реабсорбции подавляется вследствие избыточной экскреции Р- и S-амилазы. Поскольку амилазная активность сыворотки при остром панкреатите обусловлена, в основном, Р-амилазой, то при повышении клиренса общей амилазы повышается клиренс Р-ами- лазы. При остром панкреатите активность амилазы сыворотки и показатель амилазо-креатининового клиренса обычно повышены за счёт подавления почечного механизма канальцевой реабсорбции амилазы. При заболеваниях, протекающих под маской панкреатита, активность амилазы сыворотки может увеличиваться, но показатель амилазо-креатининового клиренса остаётся нормальным, так как отсутствует канальцевый дефект. Очень важно для этого исследования проводить забор крови и мочи в одно и то же время.

При хроническом панкреатите активность амилазы в крови и моче повышается (у 10−88% и 21−70% больных соответственно) в период обострения процесса и при возникновении препятствий к оттоку панкреатического сока (воспаление, отёк головки поджелудочной железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз сосочка двенадцатиперстной кишки и др.). При склеротической форме панкреатита гиперамилаземия определяется также степенью нарушения проходимости протоков и функциональной способностью оставшейся части железы. Для повышения чувствительности исследования активности амилазы крови и мочи при хроническом панкреатите А.И. Хазанов (1997) рекомендует проводить их анализ в первые сутки пребывания в стационаре, затем не менее двух раз после инструментальных исследований (фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование желудка и кишечника и др.), а также в момент усиления болей

вживоте. При этом чувствительность теста повышается от 40 до 75−85%. При хронических панкреатитах с фиброзными изменениями поджелу-

дочной железы обострения, нередко выраженные и распространённые, сопровождаются сравнительно небольшим подъёмом активности амилазы.

Вследствие нарушения функциональной способности поджелудочной железы гиперамилаземия нередко может отсутствовать при остром гнойном панкреатите (при обширных «тотальных» некрозах поджелудочной железы).

236 ■ Глава 4

При раке поджелудочной железы активность амилазы в крови и моче может повышаться, но нередко остаётся в пределах нормы или даже снижается.

Оценка результатов исследования активности амилазы в крови и моче затруднена тем, что фермент также содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, лёгких, яичниках, маточных трубах, предстательной железе. Поэтому активность амилазы может быть повышена при целом ряде заболеваний, имеющих сходную картину с острым панкреатитом: остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, холецистите, тромбозе брыжеечных сосудов, а также при феохромоцитоме, диабетическом ацидозе, после операций по поводу пороков сердца, после резекции печени, приёма больших доз алкоголя, приёма сульфаниламидов, морфина, тиазидных диуретиков, пероральных контрацептивов. Повышение амилазной активности при этих заболеваниях обусловлено целым рядом причин и носит в большинстве случаев реактивный характер. Вследствие значительных запасов амилазы в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета поджелудочной железы может привести к значительному попаданию амилазы в кровь. У больных перитонитом увеличение амилазной активности может отражать размножение образующих амилазу бактерий. Обычно активность α-амила- зы при перечисленных заболеваниях повышается в крови в 3−5 раз.

Снижение активности α-амилазы в крови возможно при тиреотоксикозе, ИМ, некрозе поджелудочной железы.

Панкреатическая α-амилаза в сыворотке крови и моче

Референтные величины активности панкреатической α-амилазы: в сыворотке крови — 30−55% общей амилазы (в среднем 43%) или 17−115 МЕ/л; в моче — 60−70% общей амилазы (в среднем 65%).

В сыворотке крови обнаруживают до 3 изоферментов α-амилазы, основные из них — Р- и S-типы, то есть панкреатическая и из слюнных желёз. Панкреатическая амилаза лучше выводится с мочой, чем изофермент слюнных желёз. Увеличение активности слюнной амилазы отмечают при стоматитах, паркинсонизме, уменьшение — при психическом возбуждении или депрессии, при анацидном состоянии желудочной секреции.

Основная ценность определения Р-типа α-амилазы заключается в том, что увеличение её активности высокоспецифично для заболеваний поджелудочной железы. Панкреатическая α-амилаза повышается при остром панкреатите. Активность общей амилазы в этом случае повышена за счёт панкреатической фракции. Диагностическая чувствительность панкреатической фракции амилазы в сыворотке крови для острого панкреатита составляет 92%, специфичность — 85% [Wallach J.M.D. et al., 1996].

Определение активности панкреатической фракции α-амилазы особенно важно при хроническом панкреатите у больных с нормальным уровнем общей амилазы. У больных с хроническим панкреатитом панкреатическая амилаза составляет 75−80% общей амилазы крови. Повышение панкреатической амилазы указывает на обострение хронического панкреатита, а снижение — на экзокринную недостаточность поджелудочной железы при атрофии ацинарной ткани и фиброзе органа у больных, длительно страдающих данным заболеванием.

Биохимические исследования ■ 237

Активность панкреатической α-амилазы, помимо диагностики острого панкреатита, определяют также после операции на органах брюшной полости с целью ранней диагностики развития осложнения — послеоперационного панкреатита. Панкреатическая α-амилаза в моче повышается при остром панкреатите, причём составляет основную часть общей амилазы, так как выводится с мочой лучше, чем слюнная фракция.

Активность панкреатической фракции α-амилазы в отличие от общей не повышается при паротите, диабетическом кетоацидозе, раке лёгкого, острых гинекологических заболеваниях. Вместе с тем тест может быть ложноположительным при других заболеваниях, не поражающих поджелудочную железу.

Липаза в сыворотке крови

Референтные величины активности липазы в сыворотке крови — 0−190 МЕ/л. Липаза — фермент, катализирующий расщепление глицеридов на глице-

рин и высшие жирные кислоты. Этот энзим в организме человека вырабатывается рядом органов и тканей, что позволяет различать липазу желудочного происхождения, поджелудочной железы, липазу лёгких, кишечника, лейкоцитов и др. Наиболее важна с клинической точки зрения липаза поджелудочной железы. Панкреатическая липаза играет главную роль

впереваривании жиров. Поскольку основной источник липазы — поджелудочная железа, при её заболеваниях происходит значительный выброс фермента в циркулирующую кровь. Определение активности липазы

вкрови считают наиболее информативным критерием диагностики острого панкреатита. Существует ошибочное представление, что при остром панкреатите содержание липазы в крови увеличивается позже, чем амилазы, но остаётся повышенным более продолжительное время. На самом деле активность липазы увеличивается и снижается параллельно повышению и снижению активности амилазы, но нормализация её уровня происходит позже амилазы. Иногда активность липазы в крови повышается раньше, чем амилазы, и остаётся повышенной длительное время.

При остром панкреатите активность липазы в крови увеличивается в те-

чение нескольких часов после начала заболевания, достигая максимума (до 200 раз) через 12−24 ч, и остаётся повышенной в течение 10−12 дней. Прогноз заболевания считают неблагоприятным, если активность липазы

вкрови повышается в 10 раз и более и не снижается до 3-кратного превышения нормы в течение ближайших нескольких дней. Диагностическая чувствительность липазы в сыворотке крови при остром панкреатите со-

ставляет 86%, специфичность — 99% [Wallach J.M.D. et al., 1996]. Одновременное определение активности α-амилазы (в крови и моче) и липазы — основа диагностики острого панкреатита. Повышение обоих или одного из ферментов выявляют у 98% больных с острым панкреатитом.

Вотличие от амилазы, активность липазы не повышается при паротите, внематочной беременности, раке лёгких, аппендиците. Отёчная форма острого панкреатита, как правило, не сопровождается повышением активности липазы; жировой панкреонекроз характеризуется выраженным повышением её активности, сохраняющимся до 2 нед; а при геморрагическим

панкреонекрозе она увеличивается (в среднем 3,5 раза) кратковременно на 3−5-е сутки заболевания. При гнойном панкреатите повышения активнос-

Биохимические исследования ■ 239

Кислая фосфатаза содержится почти во всех органах и тканях человека, в наибольших количествах — в клетках крови, предстательной железы, печени, почек, костей. Фермент обнаружен также в женском молоке. Активность кислой фосфатазы в предстательной железе в 100 раз выше, чем в других тканях. У мужчин половину содержащейся в сыворотке крови кислой фосфатазы вырабатывает предстательная железа, остальную часть — печень и разрушающиеся тромбоциты и эритроциты. У женщин фермент вырабатывает печень, эритроциты и тромбоциты. Кислая фосфатаза не является гомогенным ферментом. Большинство тканей содержит два или более изоферментов, отличающихся по своим свойствам.

Определение активности кислой фосфатазы в клинической практике обычно проводят для диагностики рака предстательной железы. Активность кислой фосфатазы повышается при раке предстательной железы далеко не всегда: только у 20−25% больных без метастазов и у 60% больных с метастазами [Vihko P. et al., 1985]. Степень увеличения активности кислой фосфатазы особенно высока у больных при наличии костных метастазов.

Определение активности кислой фосфатазы может быть использовано для дифференциальной диагностики метастазов рака предстательной железы в кости и заболеваний костной ткани, в частности остеодистрофий, при которых обычно повышена активность щелочной фосфатазы, в то время как при метастазах рака предстательной железы в кости повышается активность как щелочной, так и кислой фосфатаз.

Следует иметь в виду, что массаж предстательной железы, катетеризация, цистоскопия, ректальные исследования повышают активность кислой фосфатазы, поэтому кровь на исследования следует забирать не ранее чем через 48 ч после перечисленных процедур.

Повышение активности кислой фосфатазы может иметь место при повышенном разрушении тромбоцитов (тробоцитопения, тромбоэмболии и др.), гемолитической болезни, прогрессирующей болезни Педжета, метастатических поражениях костей, миеломной болезни (не всегда), болезни Гоше и Нимана−Пика, через 1−2 дня после операции на предстательной железе или после её биопсии.

Ангиотензин-превращающий фермент

в сыворотке крови

Референтные величины активности ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в сыворотке крови — 8−52 МЕ/л.

АПФ представляет собой гликопротеид, который присутствует в основном в лёгких и в небольших количествах в щёточной каёмке эпителия проксимальных канальцев почек, эндотелии кровеносных сосудов и плазме крови. АПФ, с одной стороны катализирует превращение ангиотензина I в один из наиболее мощных вазоконстрикторов — ангиотензин II, с другой стороны, гидролизует вазодилятатор брадикинин до неактивного пептида. ЛС — ингибиторы АПФ — с успехом применяют для снижения артериального давления у больных с артериальной гипертензией, а также для предупреждения развития почечной недостаточности у больных сахарным диабетом, улучшения исходов у больных с ИМ.

Определение активности АПФ используют главным образом для диагностики саркоидоза (иногда — для оценки эффективности ингибиторов

240 ■ Глава 4

АПФ). При активной лёгочной форме саркоидоза повышение АПФ выявляют у 85−90% пациентов (при неактивной форме — только у 11%). Чем значительнее повышение АПФ, тем больше распространённость и активность процесса. Для заболевания типичны лейкопения (у 31% больных), анемия (у 31%), эозинофилия (у 25%), гипергаммаглобулинемия (у 50%), гиперкальциемия (у 17%) и гиперкальциурия (у 30%).

Повышение активности АПФ в сыворотке крови возможно при остром и хроническом бронхитах, лёгочном фиброзе туберкулёзной этиологии, профессиональных пневмокониозах (у 20% больных), ревматоидном артрите, болезнях соединительной ткани, шейном лимфадените, болезни Гоше (у 100%), циррозе печени (у 25%), гипертиреозе (у 81%), хронических заболеваниях почек, амилоидозе, сахарном диабете типа 1 (более чем у 24%).

Снижение активности может быть выявлено при хронических обструктивных заболеваниях лёгких, поздних стадиях рака лёгких и туберкулёзе.

Маркёры повреждения миокарда

ИМ — острое заболевание, возникающее вследствие резкого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным артериям, заканчивающееся развитием некроза части сердечной мышцы.

Внастоящее время считают доказанным, что причиной ИМ более чем

в80% случаев является внутрикоронарный тромбоз, возникающий, как правило, на месте атеросклеротической бляшки с повреждённой поверхностью.

ИМ представляет собой динамический процесс, развитие которого происходит как во времени, так и в пространстве. В результате дефектов, возникающих в цитоплазматических мембранах миокардиоцитов, белки и ферменты, локализующиеся в цитоплазме, поступают в кровь больного со скоростью, зависящей в первую очередь от размера их молекул.

За последние два десятилетия были проведены многочисленные рандомизированные исследования, направленные на оценку эффективности и безопасности диагностики и лечения ИМ. Результаты исследований были положены в основу руководств по ведению больных ИМ. В 2000 г. был опубликован совместный документ Европейского кардиологического общества (ЕSО) и Американской коллегии кардиологов (АСС) [Myocardial infarction redefined — A consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction, 2000].

Вприведённых клинических рекомендациях указывают, что кардиальные тропонины Т и I обладают почти абсолютной специфичностью для ткани миокарда, а также высокой чувствительностью, что позволяет выявлять даже микроскопические участки повреждения миокарда. Использование исследования тропонинов для диагностики ИМ относится к рекомендациям I класса доказательности [Wu A.H.B. et al., 1999; Zimmerman J.

et al., 1999]. Кардиальные тропонины следует определять при поступлении больного и повторно через 6−12 ч. Если результаты исследований отри-

цательны, а риск ИМ по клиническим данным высок, исследование повторно проводят через 12−24 ч. В случае повторного ИМ определение кон-

Биохимические исследования ■ 241

центрации тропонинов проводят через 4−6 ч от начала рецидива и далее повторно через 6−12 ч.

Определение активности миоглобина в сыворотке крови и/или активности КК-MB следует проводить при недавнем (менее 6 ч) появлении клинических симптомов и у больных с повторной ишемией после недавнего (менее 2 нед) ИМ для выявления рецидива. В случае рецидива ИМ значение исследований миоглобина и КК-MB возрастает, поскольку содержание тропонинов может оставаться ещё повышенным вследствие первоначального эпизода некроза миокарда.

Пациентов с болью в груди и концентрацией тропонинов Т/I выше верхнего предела референтной величины рассматривают как имеющих «повреждения миокарда» (необходима госпитализация и тщательное наблюдение).

Клинические рекомендации однозначно указывают, что исследование активности АСТ, ЛДГ и её изоферментов не следует использовать для диагностики ИМ.

Общая креатинкиназа в сыворотке крови

Референтные величины активности КК в сыворотке крови: мужчины — 52−200 МЕ/л, женщины — 35−165 МЕ/л.

КК обратимо катализирует фосфорилирование креатина. Наиболее богата КК скелетная мускулатура, сердечная мышца, меньше её в мозге, щитовидной железе, матке, лёгких. Наибольшее диагностическое значение имеют следующие изоферменты КК: КК-ММ (мышечный), КК-MB (сердечный), КК-ВВ (мозговой). Повышение активности КК в сыворотке крови происходит из-за выхода фермента из клеток при их повреждении.

При ИМ поступление КК из сердечной мышцы в сыворотку крови опережает другие ферменты, поэтому определение КК нашло наиболее широкое применение для ранней диагностики. Увеличение активности КК выявляют у 95−99% больных ИМ. КК повышается уже через 2−4 ч после начала заболевания, достигая максимума через 24−36 ч (в 5−20 раз выше нормы). Следует подчеркнуть, что активность КК сравнительно быстро возвращается к норме (на 3−6-е сутки). Изменения активности ферментов при ИМ представлены в табл. 4-29.

Таблица 4-29. Изменение активности ферментов при ИМ

Повышение активности КК в крови нельзя считать специфическим признаком ИМ. Активность КК может повышаться при миокардитах, миокардиодистрофиях различного происхождения. Тем не менее ферментемия в таких случаях умеренная, более длительная, и обычно соответствует фазе максимальной активности процесса. Значительное повышение активнос-