Лабораторная Диагностика / учебное пособие по лаб д / Руководство по лаб. методам диагностики A.A.Кишкун

252 ■ Глава 4

реагированием на недостаток белка и отсутствием реакции на факторы, не имеющие отношения к питанию.

Таблица 4-31. Белки сыворотки крови, используемые для оценки питания

Альбумин — первый биохимический маркёр нарушения питания, определение которого длительное время используют в клинической практике. В организме человека присутствует относительно большой пул альбумина, более половины которого находится вне сосудистого русла. Концентрация альбумина в сыворотке крови отражает изменения, происходящие внутри сосудистого русла. Из-за довольно длительного периода полувыведения (21 сут) альбумин не относится к чувствительным индикаторам кратковременного дефицита белка в организме или маркёрам эффективности коррекции питания. Перераспределение альбумина из экстраваскулярного пространства во внутрисосудистое также снижает его индикаторные возможности. Альбумин хорошо помогает идентифицировать больных с хронической белковой недостаточностью, приводящей к гипоальбуминемии, при условии адекватного потребления небелковых калорий.

Концентрация альбумина в сыворотке крови зависит от заболеваний печени и почек, а также от гидратации пациента. Возраст также влияет на концентрацию альбумина, которая снижается с его увеличением, вероятно из-за уменьшения скорости синтеза.

Трансферрин — β-глобулин, который, в противоположность альбумину, почти целиком находится во внутрисосудистом русле, где выполняет функцию транспорта железа. У трансферрина короткий период полувыведения (8 дней) и значительно меньший пул по сравнению с альбумином, что улучшает его возможности как показателя состояния белкового статуса. Тем не менее на концентрацию трансферрина в сыворотке крови влияют дефицит железа в организме, беременность, заболевания ЖКТ, печени, почёк, приём пероральных контрацептивов, антибиотиков в высоких дозах, неопластические процессы.

Витамин А-связывающий белок имеет очень короткий период полувыведения (12 ч) и низкий пул, поэтому его концентрация быстро снижается при дефиците белка и калорий и быстро реагирует на коррекцию питания. Тем не менее концентрация витамин А-связывающего белка в сыво-

Биохимические исследования ■ 253

ротке крови изменяется при заболеваниях печени, дефиците витамина А, острых катаболических состояниях, после хирургических операций и гипертиреозе.

Преальбумин, или транстиретин имеет период полувыведения 2 дня и несколько более высокий пул в сыворотке крови, чем витамин А-связыва- ющий белок; но характеризуется такой же чувствительностью к дефициту белков и коррекции питания. У пациентов с ОПН возможно повышение концентрации преальбумина в сыворотке крови из-за роли почек в его катаболизме. Преальбумин — отрицательный белок острой фазы воспалительных процессов (его концентрация в сыворотке крови при воспалении снижается). В связи с этим, для того чтобы дифференцировать воспалительное снижение концентрации преальбумина от нарушений статуса питания необходимо одновременно определять ещё один белок острой фазы (например, CРБ или орозомукоид). Если концентрация CРБ нормальный, то низкая концентрация преальбумина скорее всего обусловлена белковым дефицитом. Наоборот, при повышенном содержании CРБ низкую концентрацию преальбумина нельзя расценивать как признак нарушения питания. Во время мониторинга за проводимой коррекцией питания пациентов со снижающейся концентрацией CРБ и повышающимся содержанием преальбумина можно расценивать как, вероятно, имеющих тенденцию к улучшению белково-энергетического статуса. Как только концентрация CРБ возвратится к норме, преальбумин становится объективным показателем статуса питания пациента. Определение концентрации преальбумина особенно полезно у реанимационных больных в тяжёлом состоянии в начале парентерального искусственного питания и при мониторинге реакции на такую терапию. Концентрацию сывороточного преальбумина выше 110 мг/л расценивают как показатель, свидетельствующий о возможности перевода пациента с парентерального питания на энтеральное. Если концентрация преальбумина при парентеральном питании не повышается или остаётся ниже 110 мг/л, необходимо пересмотреть способ питания, количество питательных веществ или искать осложнения основного заболевания [Davies B.G. et al., 1999].

Фибронектин — гликопротеин, обнаруженный в лимфе, крови, базальных мембранах и на поверхности многих клеток, выполняющих структурную и защитную функции. Определение концентрации фибронектина в плазме крови в комплексе с другими показателями питания имеет важное значение, поскольку это один из немногих маркёров, синтезируемый не только в печени. При адекватном энтеральном/парентеральном питании концентрация фибронектина в плазме крови повышается спустя 1−4 дня от начала терапии.

Соматомедин С, или инсулиноподобный фактор роста (ИПФР) I, имеет структуру, подобную инсулину, и обладает выраженным анаболическим эффектом. В крови соматомедин С циркулирует будучи связанным с бел- ками-носителями; его период полужизни составляет несколько часов. Изза столь низкого периода полувыведения и чувствительности к состоянию питания соматомедин С считают наиболее чувствительным и специфичным маркёром статуса питания. Снижение его концентрации возможно у пациентов с недостаточной функцией щитовидной железы (гипотиреоз) и при введении эстрогенов.

254 ■ Глава 4

Несмотря на то что определение концентраций фибронектина и соматомедина С имеет преимущества в оценке статуса питания по сравнению с другими маркёрами, их использование в клинической практике в настоящее время ограничено в связи с высокой стоимостью этих анализов.

Для оценки субклинических форм белковой недостаточности и быстрого контроля за эффективностью терапии можно использовать также методы определения соотношения некоторых аминокислот в плазме, а также активности сывороточной холинэстеразы.

Наряду с перечисленными индикаторами, позволяющими оценить степень тяжести белковой недостаточности, к простым и информативным показателям относится определение абсолютного количества лимфоцитов в крови. По их содержанию можно в общих чертах охарактеризовать состояние иммунной системы, выраженность угнетения которой коррелирует со степенью белковой недостаточности. При недостаточности белково-кало- рийного питания количество лимфоцитов в крови часто снижается менее 2,5×109/л. Содержание лимфоцитов 0,8−1,2×109/л указывает на умеренный дефицит питания, а менее 0,8×109/л — на выраженный дефицит. Очевидная абсолютная лимфопения при отсутствии других причин иммунодефицита позволяет клиницисту предположить недостаточное питание.

Изменения лабораторных показателей при различных степенях недостаточности питания представлены в табл. 4-32.

Таблица 4-32. Лабораторные критерии недостаточности питания

Помимо маркёров белкового статуса в клинической практике используют и другие лабораторные показатели, позволяющие оценить состояние углеводного, липидного, минерального и других видов обмена веществ.

Использование ХС в качестве маркёра состояния питания в настоящее время представляется более полезным, чем это считали ранее. Снижение концентрации ХС в сыворотке крови ниже 3,36 ммоль/л (130 мг/дл) с клинической точки зрения весьма значимо, а концентрация ниже 2,33 ммоль/л (90 мг/дл) может быть индикатором тяжёлого нарушения питания и прогностическим фактором неблагоприятного исхода.

Азотистый баланс

Баланс азота в организме (разность между количеством потребляемого и выделяемого азота) — один из широко используемых индикаторов белкового обмена. У здорового человека скорости анаболизма и катаболизма находятся в равновесии, поэтому азотистый баланс равен нулю. При травме или при стрессе, например при ожогах, потребление азота снижается,

Биохимические исследования ■ 255

а потери азота повышаются, вследствие чего у больного азотистый баланс становится отрицательным. При выздоровлении азотистый баланс должен становиться положительным вследствие получения белка с пищей. Исследование азотистого баланса даёт более полную информацию о состоянии пациента, имеющего метаболические потребности в азоте. Оценка экскреции азота у критических больных позволяет судить о количестве азота, потерянного в результате протеолиза.

Для оценки азотистого баланса используют два способа измерения потерь азота с мочой:

■измерение азота мочевины в суточной моче и расчётный метод определения общей потери азота;

■прямое измерение общего азота в суточной моче.

Общий азот включает все продукты обмена белков, выводимые с мочой. Количество общего азота сопоставимо с азотом усвоенного белка и составляет примерно 85% азота, поступившего с белками пищи. Белки содержат в среднем 16% азота, следовательно, 1 г выделенного азота соответствует 6,25 г белка. Определение суточного выделения азота мочевины с мочой позволяет удовлетворительно оценивать величину азотистого баланса (АБ) при максимально возможном учёте поступления белка: АБ = [поступивший белок (г)/6,25] − [суточные потери азота мочевины (г) + 3], где число 3 отражает приблизительные потери азота с калом и др.

Этот показатель (АБ) является одним из самых надёжных критериев оценки белкового обмена организма. Он позволяет своевременно выявить катаболическую стадию патологического процесса, оценить эффективность коррекции питания и динамику анаболических процессов. Установлено, что в случаях коррекции выраженного катаболического процесса необходимо довести АБ с помощью искусственного питания до +4−6 г/сут. Важно следить за экскрецией азота изо дня в день

Прямое определение общего азота в моче предпочтительнее исследования азота мочевины, особенно у критических больных. Выделение общего азота с мочой в норме составляет 10−15 г/сут, его процентное содержание распределяется следующим образом: 85% — азот мочевины, 3% — аммония, 5% — креатинина, 1% — мочевой кислоты. Расчёт АБ по общему азоту проводят по следующей формуле: АБ = [поступивший белок (г)/6,25] − −[суточные потери общего азота (г) + 4].

Определение общего азота в моче во время начальной катаболической стадии необходимо проводить через день, а затем 1 раз в неделю.

Важный критерий, дополняющий все приведённые выше, — определение экскреции креатинина и мочевины с мочой.

Экскреция креатинина отражает метаболизм мышечного белка. Нормальная экскреция креатинина с суточной мочой составляет 23 мг/кг для мужчин и 18 мг/кг для женщин. При истощении мышечной массы наблюдается снижение экскреции креатинина с мочой и уменьшение кре- атинин-ростового индекса. Гиперметаболический ответ, имеющий место у большинства больных с неотложными состояниями, характеризуется возрастанием общих метаболических расходов, что ускоряет потерю мышечной массы. У таких пациентов в состоянии катаболизма главная задача поддерживающего питания заключается в сведении к минимуму потерь мышечной массы.

256 ■ Глава 4

Экскреция мочевины с мочой широко используют для оценки эффективности парентерального питания с использованием источников аминного азота. Уменьшение выделения мочевины с мочой следует считать показателем стабилизации трофического статуса.

Результаты лабораторных тестов позволяют определить группы риска по развитию осложнений, вызванных недостаточностью питания и воспалительными реакциями, у больных, находящихся в критическом состоянии, в частности, с помощью расчёта прогностического воспалительного и питательного индекса (Prognostic Inflamatory and Nutritional Index — PINI) по следующей формуле [Ingenbleek Y., Carpenter Y.A., 1985]: PINI = [Кислый a1-гликопротеин (мг/л)×CРБ (мг/л)]/[альбумин (г/л)×преальбумин (мг/л)]. В соответствии с индексом PINI группы риска распределяются следующим образом:

■ниже 1 — здоровое состояние;

■1−10 — группа низкого риска;

■11−20 — группа высокого риска;

■более 30 — критическое состояние.

Антиоксидантный статус

Образование свободных радикалов — постоянно происходящий в организме процесс, физиологически сбалансированный за счёт активности эндогенных антиоксидантных систем. При чрезмерном увеличении продукции свободных радикалов вследствие прооксидантных воздействий и/или несостоятельности антиоксидантной защиты развивается окислительный стресс, сопровождающийся повреждением белков, липидов и ДНК. Эти процессы значительно усиливаются на фоне снижения активности антиоксидантных систем организма (супероксиддисмутаза, глутатион пероксидаза (ГП), витамин Е, витамин А, селен), защищающих клетки и ткани от губительного действия свободных радикалов. В дальнейшем это приводит к развитию главных болезней человечества: атеросклероза, ИБС, сахарного диабета, артериальной гипертензии, иммунодефицитных состояний, злокачественных новообразований и к преждевременному старению.

Современные лабораторные тесты позволяют оценить как активность свободнорадикальных процессов, так и состояние систем антиоксидантной защиты.

Малоновый диальдегид в сыворотке крови

Концентрация малонового диальдегида в сыворотке крови в норме ниже 1 мкмоль/л [Winnefeld F. et al., 1995].

Одним из неблагоприятных последствий перекисного окисления липидов считают образование малонового диальдегида в результате обусловленного свободными радикалами разрыва полиненасыщенных жирных кислот. Этот альдегид образует шиффовы основания с аминогруппами белка, выступая в качестве «сшивающего» агента. В результате сшивки образуются нерастворимые липид-белковые комплексы, называемые пигментами изнашивания или липофусцинами.

Концентрация малонового диальдегида в сыворотке крови отражает активность процессов перекисного окисления липидов в организме больного

Биохимические исследования ■ 257

и служит маркёром степени эндогенной интоксикации. Как правило, высокое содержание малонового диальдегида соответствует тяжёлой степени эндогенной интоксикации.

Повышенное содержание малонового диальдегида в сыворотке крови выявляют при ИМ, острой дыхательной и печёночной недостаточности, остром панкреатите, холецистите, острой кишечной непроходимости, сепсисе, черепно-мозговой травме и других заболеваниях.

Общая антиоксидантная активность плазмы крови

Референтные величины общей антиоксидантной активности плазмы — 1,30− 1,77 ммоль/л.

При недостаточности одного или нескольких звеньев антиоксидантной системы ткани утрачивают защиту от действия свободных радикалов, что приводит к повреждению тканей и органов и развитию заболевания. Для оценки состояния антиоксидантной системы или общего антиоксидантного статуса организма используют определение общей антиоксидантной активности плазмы крови, что помогает клиницисту решать следующие задачи.

■Выявлять лиц с повышенным риском таких заболеваний, как рак, заболевания сердца, ревматоидный артрит, сахарный диабет, ретинопатия

истарение. У таких людей обычно выявляют снижение общей антиоксидантной активности плазмы крови. Профилактическое длительное применение антиоксидантов у таких лиц приводит к значительному снижению риска заболеваний. В частности, применение в течение 2 лет витамина Е в профилактических целях приводит к снижению риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы у мужчин на 37%, у женщин — на 41%.

■Обосновать применение в комплексном лечении больного антиоксидантов. Снижение общей антиоксидантной активности плазмы крови служит прямым показанием к назначению больному витамина Е, бета-каротина и др. У недоношенных детей общая антиоксидантная активность плазмы крови снижена по сравнению с нормальными новорождёнными, из-за чего они более чувствительны к повреждениям свободными радикалами. Это обуславливает развитие у них такой патологии, как ретинопатия, бронхопульмональная дисплазия, некротизирующий энтероколит. Назначение таким детям антиоксидантов позволяет предотвратить развитие многих из перечисленных осложнений, при этом следует по возможности воздерживаться от оксигенотерапии, способствующей образованию свободных радикалов.

■Проводить мониторинг течения заболевания и эффективности терапии. Общая антиоксидантная активность плазмы крови снижена у больных с заболеваниями печени, бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью лёгких, ИБС, онкологическими заболеваниями и др. Эффективное лечение приводит к повышению или нормализации этого показателя.

■Оценивать эффективность лечебного диетического, парентерального

изондового питания для выяснения того, какая пища наиболее полезна для повышения антиоксидантного статуса больного.

258 ■ Глава 4

Глутатион пероксидаза в крови

Референтные величины активности глутатион пероксидазы (ГП) в эритроцитах составляют 29,6−82,9 ЕД/г Hb.

ГП — один из важнейших элементов антиоксидантной системы организма. Она превращает перекись водорода и липидные пероксиды в безвредные молекулы до того, как они образуют свободные радикалы. Это селензависимый фермент. Изменения концентрации селена в крови хорошо коррелируют с уровнем активности ГП. Дефицит селена в организме снижает активность ГП, а введение селена повышает её. Снижение активности ГП при некоторых заболеваниях во многом определяет динамику патологического процесса.

Активность ГП определяют в следующих случаях.

■У пациентов, страдающих заболеваниями, связанными с недостаточностью ГП и селена.

■У лиц с повышенным риском дефицита селена: в старческом возрасте, при плохом питании, курении, алкоголизме, стрессе, почечной недостаточности, болезни Крона, муковисцидозе, аутоиммунных заболеваниях, химиотерапии.

■Для определения антиоксидантного потенциала и оценки эффективности лечения.

Активность ГП снижена у больных алкоголизмом, в результате чего нарушается защита печёночных клеток от повреждающего действия алкоголя. Активность ГП и концентрация селена в крови у таких больных возвращается к норме после прекращения приёма алкоголя.

Снижение активности ГП значительно повышает риск возникновения раковых заболеваний. У больных муковисцидозом плохо абсорбируется селен, что приводит к снижению активности ГП. Мониторинг активности ГП у таких больных позволяет вовремя принять решение о проведении заместительной терапии.

Низкая активность ГП и низкий уровень селена могут быть причиной бесплодия.

Свободные радикалы участвуют в патогенезе ревматоидного артрита, поэтому при этом заболевании часто снижена активность ГП и концентрация селена.

Активность ГП понижена у больных, находящихся на программном гемодиализе. Это вызвано связанным с гемодиализом недостатком микроэлементов, в частности селена.

Супероксиддисмутаза в крови

Референтные величины активности супероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах — 1092−1817 ЕД/г Hb.

СОД превращает супероксид в перекись водорода, то есть является одним из первичных антиоксидантов. Наличие СОД в организме человека позволяет поддерживать физиологическую концентрацию супероксидных радикалов в тканях, что обеспечивает возможность существования организма человека в кислородной атмосфере и использование им кислорода в качестве конечного акцептора электронов.

Биохимические исследования ■ 259

При ИМ этот фермент защищает сердечную мышцу от действия свободных радикалов, образующихся при ишемии (активность СОД в крови при ИМ высокая). Степень повышения СОД обратно пропорциональна деятельности левого желудочка, и может быть использована как маркёр повреждения миокарда.

Активность СОД эритроцитов повышена у больных гепатитом и снижается при развитии острой печёночной недостаточности. Очень высока активность СОД у больных с различными формами лейкемии. При анемии Фанкони активность СОД в эритроцитах снижена и, наоборот, повышена при железодефицитной анемии и β-талассемии.

При синдроме Дауна избыток СОД приводит к накоплению перекиси водорода в мозговой ткани. Подобное явление имеет место при старении, таким образом можно объяснить раннее старение больных с синдромом Дауна.

Высокую активность СОД у септических больных считают ранним маркёром развития у них респираторного дистресс-синдрома.

При заболеваниях почек уровень СОД возрастает в ответ на усиленное образование свободных радикалов. После гемодиализа активность СОД нормализуется или становится ниже нормы вследствие развития дефицита микроэлементов.

Активность СОД эритроцитов снижена при ревматоидном артрите, по её уровню можно оценивать эффективность проводимого лечения.

Активность СОД снижена у больных с ослабленной иммунной системой, что делает таких больных более чувствительными к респираторным инфекциям с развитием пневмонии.

Витамины

К витаминам относятся различные по химическому строению вещества с высокой биологической активностью, незаменимые для организма и в ничтожно малых количествах играющие важнейшую роль в процессах его жизнедеятельности.

Большинство витаминов являются составной частью ферментов, что определяет их активное участие во всех жизненных функциях организма.

Витамин А в сыворотке крови

Референтные величины концентрации витамина А (ретинола) в сыворотке крови: у детей 1−6 лет — 0,7−1,5 мкмоль/л, 7−12 лет — 0,91−1,71 мкмоль/л, 13−19 лет — 0,91−2,51 мкмоль/л; у взрослых — 1,05−2,09 мкмоль/л.

Витамин А относится к жирорастворимым и существует в двух формах — собственно витамин А, или ретинол (содержится только в продуктах животного происхождения), и провитамин А, известный как каротин (получают из продуктов животного и растительного происхождения), который может превращаться в ретинол в стенках пищеварительного тракта. Приблизительно 50−90% поступившего с пищей ретинола абсорбируется в тонкой кишке и транспортируется в связанном с хиломикронами комплексе в печень, где хранится в виде ретинола пальмитата. При необходимости он высвобождается в кровоток в виде ретинола, находящегося в комплексе с витамин А-связывающим белком. В сыворотке крови комплекс витамин А-связывающий белок+ретинол связывается с транстиретином. Из сыво-

260 ■ Глава 4

ротки крови ретинол захватывается клетками-мишенями, такими как фоторецепторы сетчатки и эпителий.

При поступлении в организм витамина А в количестве, превышающем потребности (180−430 мкг ретинола в сутки в зависимости от возраста, пола и физиологического состояния), его избытки откладываются в печени формируя депо этого витамина. При сниженном поступлении ретинола с пищей его запасы из печени выделяются в кровоток, поддерживая концентрацию ретинола в сыворотке крови на нормальном уровне (выше 0,7 мкмоль/л). Другие биологически активные формы витамина А (ретиналь и ретиноевая кислота) присутствуют в крови в очень низких концентрациях (ниже 0,35 мкмоль/л); на эфиры ретинола приходится приблизительно 5% общего витамина А (0,1−0,17 мкмоль/л).

Витамину А принадлежит важная роль в окислительно-восстановитель- ных процессах. Ретинол способствует образованию гликогена в печени

имышцах, способствует повышению содержания ХС в крови, принимает участие в синтезе стероидных и половых гормонов. Он необходим для роста и формирования костного скелета, ресинтеза родопсина, а также способствует нормальному функционированию слизистых оболочек

ипокровного эпителия кожи, предупреждая его метаплазию, гиперкератоз

иизбыточное слущивание. Витамин А способствует укреплению волос, зубов и дёсен. В последние годы показана многообразная роль витамина А в предупреждении развития рака и регуляции иммунитета (необходим для завершения фагоцитоза, повышает синтез Ig, стимулирует образование Т-киллеров, стимулирует Т-хелперы II типа и др.). Витамин А — активный антиоксидант, преимущественно действующий в присутствии витамина Е; он защищает витамин С от окисления. Дефицит витамина А расценивают как фактор риска злокачественных новообразований. В экспериментальных работах показано, что увеличение содержания витамина А в пищевом рационе увеличивает медиану продолжительности жизни на 17,5% [Лищук В.А., Мосткова Е.В., 1999]. Цинк — эссенциальный кофактор метаболизма вита-

мина А (необходим для синтеза витамин А-связывающего белка). Средняя суточная потребность в ретиноле для взрослых (20−50 лет) со-

ставляет 1,2 мг (4000 МЕ, 1 МЕ эквивалентна 0,3 мкг ретинола), для беременных — 1,5 мг (5000 МЕ), для кормящих грудью — 1,8 мг (6000 МЕ), для лиц старше 60 лет — 2,5 мг (10 000 МЕ) [Миндел Э., 1997]. Не менее трети суточной потребности ретинола должно поступать в организм в готовом виде; остальная часть может покрываться за счёт употребления каротиноидов, из которых в организме образуется ретинол. Следует учитывать, что приблизительно 30% ретинола в продуктах питания разрушается при их

термической обработке. Активность ретинола в 2 раза выше, чем каротина, кроме того, последний только на 30−40% всасывается в кишечнике. Поэтому при оценке пищевого рациона считают, что 1 мг ретинола приблизительно соответствует 6 мг каротиноидов.

Недостаточность витамина А — системное заболевание, поражающее клетки и органы всего организма. Возникающие в результате этого изменения в строении эпителия носят название «кератонизирующая метаплазия». Кератонизирующая метаплазия эпителия дыхательных и мочевыводящих путей и связанные с ней изменения в эпителии пищеварительного тракта развиваются в относительно ранние сроки заболевания, даже до появления клинически выраженных изменений со стороны конъюнктивы глаз, одна-

Биохимические исследования ■ 261

ко в большинстве случаев они протекают скрытно. Типичные клинические проявления дефицита витамина А включают снижение темновой адаптации и нарушение сумеречного зрения (гемералопия), замедление роста костей, развитие гиперкератоза, появление сухости роговицы (ксерофтальмия). В результате этих процессов повышается риск развития воспалительных заболеваний кожи и слизистых оболочек (дерматит, ринит, бронхит и др.). Физиологические последствия недостаточности витамина А, такие как нарушение адаптации к темноте или аномальная дифференцировка эпителия конъюнктивы (выявляется при цитологическом исследовании мазка-отпечатка конъюнктивы), обычно начинают развиваться при концентрации ретинола в сыворотке крови ниже 1 мкмоль/л. Явная ксерофтальмия обычно появляется при концентрациях ниже 0,7 мкмоль/л и принимает более тяжёлую форму при значениях меньше 0,35 мкмоль/л (тяжёлая недостаточность и истощение запасов в печени) [Sommer A., 1982]. Риск нарушения утилизации железа и летального исхода постепенно возрастает по мере снижения концентрации витамина А в крови.

Приём препаратов, снижающих концентрацию ХС в крови, уменьшает всасывание витамина А в кишечнике.

Различают 2 формы недостаточности витамина А в организме — первичную (алиментарную), связанную с недостаточным поступлением ретинола или каротиноидов с пищей, и вторичную, возникающую при нарушении обмена витамина А, чаще при заболеваниях ЖКТ, печени, поджелудочной железы.

Дозы витамина А более 100 000 МЕ/сут у взрослых и 18 500 МЕ/сут у детей, получаемые в течение многих месяцев, могут вызвать токсический эффект, проявляющийся снижением аппетита, выпадением волос, бессонницей, тошнотой, рвотой, диареей, жёлто-красной пигментацией кожи и слизистых оболочек, болями в костях, головной болью, увеличением печени. Симптомы интоксикации возникают, когда содержание витамина А в сыворотке крови превышает способность витамин А-связывающего белка связывать его. В норме молярное соотношение витамин-А/витамин А-свя- зывающий белок составляет 0,8−1, при интоксикации оно снижается. При развитии острого гипервитаминоза А эфиры ретинола могут составлять более 30% общего количества витамина А (62,82 мкмоль/л).

Витамин В12 в сыворотке крови

Референтные величины концентрации витамина В12 в сыворотке крови: у новорождённых — 160−1300 пг/мл, у взрослых — 200−835 пг/мл (средние значения 300−400 пг/мл).

Витамин В12 (цианкобаламин) необходим для нормального созревания эритроцитов. Он выполняет функцию кофермента при синтезе нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) и метионина из гомоцистеина. Метионин необходим для превращения фолиевой кислоты в фолиновую, которая обеспечивает нормобластический тип кроветворения. Кроме того, витамин В12 обеспечивает синтез ЛП в миелиновой ткани и глутатиона. Поэтому дефицит витамина В12 сопровождается развитием мегалобластической анемии, нейтропении и неврологических расстройств (фуникулярный миелоз). Иммунодефицит при недостаточности витамина В12 связан с образованием гиперсегментированных нейтрофилов, отличающихся сниженной активностью кислородзависимого механизма бактерицидности, который необходим для уничтожения внутриклеточных бактерий и вирусов.