Занятие 13.

Тема:Аускультация сердца. Нормальные тоны.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия:знать: методы и правила аускультации сердца; место проекции клапанов, места и порядок выслушивания их; уметь: проводить аускультацию сердца, отличатьIиIIтоны; быть ознаком­ленным: со значением аускультации сердца в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Вопросы для теоретической подготовки:

Методы и правила аускультации сердца. Места проекции клапанов на грудную клетку, места выслушивания и порядок выслушива­ния клапанов. Характеристика Iтона сердца. ХарактеристикаIIтона сердца. ОтличиеIтона отIIтона. ХарактеристикаIIIтона, условия его выслушивания.

Содержание:

Наиболее часто сердце выслушивается с помощью стетоскопа или фонендоскопа, но иногда прибегают и к непосредственной аускульта­ции. Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки. Легче выслушивать сердце при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы.

Проекция митрального клапана находится слева от грудины в области прикрепления хряща IIIребра, трехстворчатого клапана – на грудине, на середине расстояния между местами прикрепления к груди­не хрящаIIIребра слева и хрящаVребра справа. Клапан аорты – посредине грудины на уровне хрящейIIIребер. Клапан легочного ствола проецируется воIIмежреберье слева от грудины. Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов при таком их близком распо­ложении друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен.

На грудной клетке имеются определенные точки, где наиболее хорошо выслушиваются звуковые явления, связанные с деятельностью каждого клапана. Такими точками являются:

1. для митрального кла­пана – область верхушечного толчка;

2. для трехстворчатого кла­пана - нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины;

3. клапан аорты лучше выслушивается во IIмежреберье справа от грудины;

4. для клапана легочного ствола место наилуч­шего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т.е. располагается во IIмежреберье слева от грудины;

5. при недоста­точности полулунных клапанов аорты диастолический шум лучше выслушивается слева от грудина в месте прикрепления III-IVребер (в так называемойVточке аускультации – точке Боткина-Эрба).

Выслушивание клапанов сердца проводится в следующем порядке: митральный клапан, трикуспидальный клапан, клапаны аорту, клапаны легочной артерии, Vточка (Боткина-Эрба).

Различают тоны сердца – систолический (Iтон) и диастолические (II,III,IV,V). Постоянными являютсяIиII; непостоянными –IIIтон.IVиVтоны не выслушиваются, но могут регистрироваться на фонокардиограмме (ФКГ).

Iтон возникает во время систолы, после длинной диастолической паузы. Лучше всего он выслушивается у верхушки, несколько слабее в точке выслушивания трехстворчатого клапана. В точке выс­лушивания клапанов аорты и легочного ствола он слышен гораздо тише, так как туда он только проводится. По характеруIтон более низкий и продолжительный, чемII. ПродолжительностьIтона – 0,11с.Iтон образуется из нескольких компонентов:

1. мышечного, обусловленного колебаниями миокарда предсердий (предсердный компонент) и желудочков;

2. клапанного, обусловленного закрытием атриовентрикулярных клапанов и открытием полулунных клапанов аорты и легочного ствола;

3. сосудистого, связанного с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.

IIтон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, поскольку возникает при заклепывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличии отIтона он менее продолжительный (0,07с ) и более высокий.

IIтон имеет клапанный и сосудистый компоненты. Клапанный компо­нентIIтона обусловлен захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочного ствола, а сосудистый компонент – колебанием стенок этих сосудов. ОтличиеIтона отII:

1. Iтон лучше выслушивается на верхушке сердца, аII– на основании.

2. Iтон следует после большой паузы, аII– после малой.

3. Iтон более продолжительный, чемII.

4. Iтон совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сон­ной артерии, аII– не совпадает.

IIIтон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассив­ном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца, возникает через 0,11-0,18с послеIIтона. У здоровых людей физиологическийIIIтон очень тихий, слабый, низкочастотный, непостоянный, выслушивается у детей и подростков, в положении лежа, при непосредственной аускультации.

IVтон сердца возникает во время активной систолы предсердий, т.е. непосредственно передIтоном (за 0,06с ). У здоровых людей физиологический 1У тон очень тихий, низкочастотный и выслушивается у детей и подростков.

Vтон регистрируется с помощью ФКГ в середине диастолы и свидетельствует о дилятации полости правого желудочка.

План самостоятельной работы:

У здоровых лиц (студентов группы) найти на грудной клетке места выслушивания клапанов сердца. Провести аускультацию сердца в еле» дующем порядке: 1) митральный клапан, 2) трикуспидальный клапан, 3) клапан аорты, 4) клапаны легочной артерии, 5) Vточка (Боткина-Эрба). При этом необходимо придерживаться правила: выслушивать сердце по­очередно в вертикальном и горизонтальном положении, в положении на левом боку, так как звуковые явления со стороны сердца могут изменять­ся в зависимости от положения тела исследуемого, что может иметь диагностическое значение. На характер звуковых явлений в сердце влияет также физическая нагрузка, полезно проводить аускультацию сердца при задержке дыхания, чтобы дыхательные шумы не мешали выслушивать сердце. Путем повторного выслушивания сердца, используя диагностические приемы, научиться отличатьIтон отII.

Контрольные задания:

1. Перечислить компоненты Iтона сердца.

2. Перечислить компоненты IIтона сердца.

3. Перечислить отличия Iтона отII.

А. Назвать причины появления IIIтона.

5. Использован следующий порядок аускультации:

1 точка — верхушка сердца;

2 точка — IIмежреберье слева;

3 точка — IIмежреберье справа.

Согласны ли, вы с порядком и полнотой аускультации?

Оснащение, средства наглядности:

Аудиокассеты с записями нормальных тонов и компьютерная анимация.

Литература:

Основная

Пропедевтика внутренних болезней (под ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева и др.) Москва, " Медицина", 1995 г.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997г.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, 1975.

Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев, "Вища школа", 1972.