5.11. Хроническая почечная недостаточность (хпн)

ХПН - это клинический синдром, обус­ловленный необратимым, как правило, про­грессирующим повреждением почек вслед­ствие различных патологических состоя­ний. ХПН является хроническим процес­сом, сопровождающимся снижением функ­циональной способности почек на 50 % и более. В отличие от ОПН, которая счита­ется обратимым состоянием, ХПН необра­тима вследствие постепенного замещения почечной паренхимы рубцовой тканью.

Независимо от причины патологии сни­жение почечных функций происходит за счет трех основных механизмов:

1) уменьшения количества функциони­рующих нефронов (в норме оно составляет один миллион в каждой почке); 2) значи­тельного снижения СКФ в каждом нефро-не без уменьшения их количества; 3) соче­тания первого и второго механизмов. След­ствием действия каждого из этих факто­ров является снижение СКФ.

Круг заболеваний, способных привести к ХПН, довольно широк. Схематически их можно сгруппировать следующим образом.

I. Первично клубочковые заболевания:

1. хронический гломерулонефрит;

1. подострый злокачественный гломе­ рулонефрит.

II. Первично канальцевые заболевания:

1. интерстициальный нефрит;

2. хронический пиелонефрит;

3. туберкулез почек;

4. радиационный нефрит.

III. Сосудистые заболевания:

1. эссенциальная гипертония;

2. синдром злокачественной гипертонии;

3. стеноз почечной/почечных артерий;

4. тромбоз почечных вен.

IV. Диффузные заболевания соедини­ тельной ткани:

1. системная красная волчанка;

2. системная склеродермия;

3. узелковый периартериит.

V. Болезни обмена веществ:

1. диабетический нефросклероз;

2. амилоидоз;

3. подагра.

VI. Обструктивные нефропатии: 1) мочекаменная болезнь;

2. гидронефроз;

3. опухоли мочевых путей, предстатель­ ной железы;

4) ретроперитонеальный фиброз. VII. Врожденные аномалии:

1. поликистоз почек;

2. гипоплазия почек;

3. аномалии мочевых путей.

В подавляющем большинстве случаев основой для развития ХПН являются гло-меруло- или пиелонефрит. Главное про­явление этого заболевания — повышение концентрации креатинина и мочевины вследствие падения СКФ. В отличие от ОПН ХПН развивается медленно.

ХПН сопровождается уменьшением количества функционирующих нефронов. При этом интактные нефроны продолжа­ют функционировать на более высоком уровне, чтобы компенсировать потерю час­ти нефронов, т. е. наблюдается гиперфунк­ция оставшихся интактных нефронов. Эта компенсаторная реакция осуществляется путем увеличения размера нефрона, повы­шения СКФ и усиления экскреции раство­ренных веществ.

Особенности нарушения экскреторной функции почек

Экскреция воды. Основное нарушение почечных функций при ХПН связано с вы­делением воды. С развитием заболевания прогрессирует нарушение способности почек концентрировать мочу. В то время как у здо­ровых людей осмолярность экскретирован-ной мочи может в четыре раза превышать осмолярность плазмы, при прогрессирующей ХПН максимальная осмолярность мочи при­мерно равна осмолярности плазмы крови. Почки больных ХПН утрачивают способ­ность уменьшать экскрецию воды до уров­ня, наблюдаемого у здоровых людей. С дру­гой стороны, верхний предел экскреции во­ды также ограничен вследствие снижения популяции функционирующих нефронов.

Наиболее характерным клиническим проявлением ХПН является полиурия, не­редко сопровождающаяся никтурией.

Экскреция натрия. По мере прогресси-рования ХПН возрастает фракционная экскреция натрия. Если у здорового человека удвоение потребления натрия с 3,5 г/сут до 7 г/сут требует увеличения фракци­онной экскреции натрия с 0,25 до 0,5 %, то такое же увеличение потребления соли у больного с ХПН делает необходимым повышение фракционной экскреции на­трия с 8 до 16 %. Таким образом, при ХПН экскреция натрия может изменяться в очень ограниченных пределах, и эти пре­делы сужаются по мере снижения СКФ. Нижний предел экскреции натрия, или «порог», определяется неспособностью больных с ХПН максимально удерживать натрий. Больной с ХПН, находящийся на низконатриевой диете, часто не способен уменьшить выведение натрия за нужный период времени настолько, чтобы экскре-тируемое количество соответствовало по­ступающему. У него развивается отрица­тельный баланс натрия и экскретируется соответствующий объем воды.

Экскреция калия. При ХПН длитель­ное время сохраняется нормальный баланс калия в организме. Лишь в терминальной стадии при олигурии наблюдается гипер-калиемия. Поддержание нормальной экс­креции калия почками при уменьшении количества функционирующих нефронов зависит от способности дистальных ка­нальцев секретировать калий. При очень низких значениях СКФ скорость секре­ции калия может приближаться к макси­мальной для поддержания устойчивого состояния. Остается очень небольшой функциональный резерв для реакции на внезапные изменения потребления калия. Такие факторы, как олигурия, внезапное увеличение потребления калия, развив­шийся метаболический ацидоз могут при­вести к гиперкалиемии.

У некоторых пациентов пожилого воз­раста или больных диабетом наблюдает­ся снижение продукции альдостерона, они предрасположены к развитию гиперкали­емии. Такая же закономерность наблюда­ется у больных, получающих калийсбере-гающие диуретики, которые блокируют ди-стальный перенос калия и потенциально опасны при ХПН.

Экскреция Н⁺. По мере уменьшения СКФ развивается метаболический ацидоз. Однако он не обнаруживается до тех пор, пока СКФ не упадет ниже 20 мл/мин. Но даже в том случае вариабельность сте­пени ацидоза зависит от природы самого заболевания почек, объема внеклеточной жидкости, баланса калия и эффективной респираторной компенсации.

Нарушение экскреции ионов Н⁺ при ХПН происходит двумя путями: 1) сни­жается экскреция аммиака; 2) увеличива­ется потеря гидрогенкарбоната. Хотя экс­креция аммиака в расчете на сохранен­ный нефрон возрастает, общая его экскре­ция с мочой снижается. При ХПН паде­ние уровня реабсорбции гидрогенкарбо­ната может быть частично обусловлена вторичным гиперпаратиреозом. До опре­деленного предела коррекция метаболи­ческого ацидоза осуществляется за счет респираторной компенсации. При исчер­пании этого механизма компенсации насту­пает значительная гипервентиляция (аци-дотическое шумное дыхание).

Фосфаты и кальций. Экскреция фос­фатов при ХПН не изменяется заметно до определенного уровня СКФ. Только после снижения этого показателя ниже 25 мл/мин происходит накопление фос­фатов сыворотки в крови. Гиперфосфате-мия постепенно прогрессирует по мере дальнейшего снижения СКФ.

Одновременно наблюдается изменение концентрации сывороточного кальция, выз­ванное несколькими факторами. Увели­чение

фосфатов в сыворотке вызывает эквивалентное снижение уровня иони­зированного кальция. При СКФ ниже 30 мл/мин уровень 1,25-диоксихолекаль-циферола понижается, что может вызвать снижение всасывания кальция в пищева­рительном канале. Способность паратире-оидного гормона мобилизовывать кальций из кости может быть нарушена, и эта ре-зистентность костного скелета к действию гормона также может способствовать раз­витию гипокальциемии. С другой сторо­ны, персистирующий метаболический аци­доз ведет к постепенному вымыванию кальция из кости и остеопорозу. Таким образом, для ХПН характерными мож­но считать гиперфосфатемию и гипокальциемию.

Существуют различные классификации стадий прогрессирования ХПН, однако для практической анестезиологии и интенсив­ной терапии целесообразно выделение че­тырех стадий ХПН (табл. 5.2).

В начальной стадии выделительная функ­ция сохраняется, СКФ и концентрацион­ная способность почек снижены. Эта ста­дия, как правило, протекает незаметно для больного, который может и не подозревать о развивающейся ХПН. Для второй ста­дии характерны умеренная азотемия, по-лиурия, гипоизостенурия, нарушение соста­ва электролитов крови. В следующей ста­дии сохраняются полиурия и изостенурия, нарастает азотемия, появляется метаболи­ческий ацидоз, углубляются электролит­ные сдвиги, в клинической картине отме­чаются диспептические расстройства (тош­нота, рвота).

Переход второй стадии в третью может произойти под влиянием ряда неблаго­приятных факторов: обострение пиелонеф­рита, присоединение интеркуррентной ин­фекции, операционная травма, внепочечные потери жидкости и электролитов и др.

Последняя, терминальная, стадия разви­вается при неблагоприятном исходе кон­сервативной терапии и дальнейшем про-грессировании ХПН. СКФ снижается до 10 мл/мин и ниже. Полиурия сменяется олигурией или анурией, возрастает мета­болический ацидоз, появляется гиперкали-емия, развивается клиническая картина уремии.

Благодаря широкому внедрению про­граммного гемодиализа появилась боль­шая группа больных с искусственно про­лонгированной ХПН, у которых терминальная стадия утратила классические признаки и приобрела специфические осо­бенности.

Наряду с уремическим синдромом при ХПН наблюдается ряд системных пораже­ний. К ним относятся: гематологические нарушения, сердечно-легочные осложне­ния, гипертензия, нервно-мышечные нару­шения, гастроинтестинальные, иммуноло­гические и инфекционные осложнения, эндокринные и метаболические наруше­ния.

Анемия. Характерный признак ХПН. При падении СКФ ниже 40 мл/мин ге-матокрит уменьшается пропорционально степени почечной недостаточности (до 20 % в терминальной стадии).

Основным фактором, обуславливающим развитие анемии, является отсутствие эри-тропоэтина, который в норме продуци­руется юкстагломерулярным аппаратом почек. По мере уменьшения количества функционирующих нефронов снижается способность к секреции эритропоэтина, что приводит к уменьшению выработки эрит­роцитов костным мозгом. Кроме того, раз­витие анемии обусловлено снижением про­должительности жизни эритроцитов. Раз­витие анемии при ХПН не связано с не­достатком витамина В₁₂ или фолиевой кис­лоты.

Нарушение свертываемости крови. У больных с ХПН имеется качественный дефект функционирования тромбоцитов, что проявляется в виде удлинения време­ни кровотечения на фоне нормального протромбинового времени и времени свер­тывания крови. Время кровотечения удли­няется за счет недостаточного выделения тромбоцитарного фактора III. Агрегация тромбоцитов, их способность к адгезии, потребление протромбина и высвобожде­ние простагландинов — все эти компонен­ты процесса свертывания крови могут быть подавлены, что будет способствовать по­явлению геморрагии на коже и слизистых.

Сердечно-легочные осложнения. Вслед­ствие сочетания гипертензии, анемии, пе­регрузки жидкостью и ацидоза у больных с ХПН развивается застойная сердечная недостаточность. Почти у половины боль­ных, при лечении которых не использовали гемодиализ, наблюдается перикардит. Его патогенез не установлен, однако кор­рекция уремии с помощью диализа, как правило, вызывает обратное развитие про­явлений перикардита.

В поздней стадии ХПН развиваются патологические изменения в легких с ха­рактерной рентгенографической картиной, на которой видны застойные явления в сосудах прикорневой зоны. Этот патоло­гический процесс был назван уремичес­ким пневмонитом.

Гипертензия. Более чем у половины больных с терминальной стадией ХПН наблюдается гипертензия. Существует несколько механизмов повышения арте­риального давления. Почки могут высво­бождать повышенное количество ренина, превращающегося в ангиотензин. При этом возрастает общее периферическое сосудистое сопротивление. С другой сто­роны, пораженные почки частично утра­чивают способность вырабатывать неко­торые вазодилататоры (простагландины, нейтральные липиды).

Сниженная экскреция натрия приводит к задержке жидкости и повышению ее внеклеточного объема, т. е. возникает ги-перволемическая гипертензия.

Нервно-мышечные нарушения. Мы­шечная слабость и мышечная возбуди­мость являются характерными признаками поздних стадий ХПН. При уремии сни­жается трансмембранный потенциал мы­шечных мембран, во внутриклеточной жидкости мышечной ткани увеличивает­ся содержание натрия и снижается содер­жание калия.

Наблюдаются также изменения деятель­ности центральной нервной системы (уре­мическая энцефалопатия). Они проявля­ются бессонницей, неспособностью к кон­центрации, рассеяностью, снижением памяти. Электроэнцефалографические из­менения («ритм медленных волн») могут быть связаны с повышением содержания кальция в головном мозгу.

Гастроинтестинальные нарушения. Симптомы нарушений пищеварительного канала появляются при снижении СКФ ниже 10 мл/мин. Они проявляются ано-рексией, тошнотой, рвотой. Обычным явлением при ХПН являют­ся геморрагии из пищеварительного ка­нала. Источником чаще всего бывают по­верхностные мелкие язвы, которые мед­ленно кровоточат. Патогенез этих язв не установлен, частично он может быть объяс­нен дефектом тромбоцитов при ХПН.

Иммунологические и инфекционные осложнения. При ХПН снижаются защит­ные имунные реакции организма. Для этих больных характерна абсолютная лим-фопения, у них снижены продукция анти­тел и клеточный ответ на антигены. Ослаб­ление клеточного иммунитета способствует предрасположенности к вирусным и гриб­ковым заболеваниям. Больные с дефек­тами гуморального иммунитета и фагоци­тарной способности значительно более вос­приимчивы к бактериальным инфекциям.

Инфекции являются наиболее частой причиной смерти как при

ОПН, так и в терминальной стадии ХПН. Пневмония, вызванная грамположительными микро­организмами, служит причиной смерти по­чти 50 % больных в терминальной стадии ХПН. Значительное количество больных в этой стадии умирает от уросепсиса, выз­ванного кишечной палочкой.

Почечная остеодистрофия. Снижение экскреции фосфатов при ХПН приво­дит к гиперфосфатемии, в результате чего уменьшается содержание ионизированно­го кальция в сыворотке крови. Это сти­мулирует паращитовидные железы к сек­реции большего количества паратиреоид-ного гормона, который, воздействуя на клетки почечных канальцев, снижает ре-абсорбцию фосфатов. Когда СКФ падает ниже 25 % от нормы, отчетливо проявля­ются признаки этого вторичного гиперпа-ратиреоза. Повышение уровня паратгор-мона в крови приводит к увеличению ре­зорбции кости и уменьшению ее плотности, что обнаруживается при рентгенологичес­ком исследовании (остеопороз). Кроме того, замедляется превращение 25-оксихо-лекальциферола в более активную форму 1,25-диоксихолекальциферол. Это приво­дит к уменьшению всасывания кальция в пищеварительном канале. Поражению ске­лета способствует также метаболический ацидоз.

Гормональные нарушения. В терми­нальной стадии ХПН меняется количество и действие практически всех гормонов в организме. Это касается как внеклеточ­ных гормонов, так и вырабатываемых не­посредственно почками.

Происходит снижение уровня эритро-поэтина с последующим развитием ане­мии. Увеличение активности почечного ре­нина с повышением уровня ангиотензина в плазме приводит к гипертензии. Умень­шается образование в почках 1,25-диокси-холекальциферола, вследствие чего снижа­ется всасывание кальция в кишках. На­блюдается также повышение уровня па-ратгормона в сыворотке. Этому способ­ствует снижение почечного катаболизма данного гормона. В почках развивается резистентность к действию антидиурети­ческого гормона и неспособность концен­трировать мочу и сохранять содержание воды на нормальном уровне. В терминаль­ной стадии ХПН наблюдается повышение уровня гастрина, глюкагона, гормона рос­та и базального уровня инсулина. Эти нарушения приводят к отсутствию толе­рантности к углеводам. У мужчин на этой стадии снижен уровень тестостерона в плазме, а у женщин — прогестерона и эс­трогена.

Нарушения метаболизма

Азотистый обмен. В терминальной ста­дии ХПН резко выражены изменения азо­тистого баланса. В результате снижения азотовыделительной функции почек в организме накапливаются продукты белко­вого катаболизма — креатинин, мочевина, мочевая кислота. Однако уремическая интоксикация не может быть объяснена только гиперазотемией. Установлено, что кроме продуктов белкового обмена в син­дроме уремической интоксикации прини­мают участие некоторые ионы, гормоны и неидентифицируемые «средние молеку­лы». Вопрос о том, имеет ли место при ХПН гиперкатаболизм белков или, наобо­рот, замедление распада протеинов, остается открытым. Есть данные о том, что продукция креатинина может быть сни­жена, что сопровождается значительной потерей мышечной массы.

Уремия рассматривается как состояние белковой недостаточности, при которой наблюдаются изменения концентрации специфических аминокислот в плазме. У больных с ХПН снижена активность фе-нилаланиновой гидроксилазы, что являет­ся причиной низкой концентрации тиро­зина в плазме и низкого соотношения ти-розин/фенилаланин. В то же время по­вышается внутриклеточная концентрация фенилаланина, глицина и метилированно­го гистидина, а концентрации валина, ти­розина, лейцина и гистидина так же, как и содержание незаменимых аминокислот, остаются низкими.

Обмен углеводов. При уремии нару­шается толерантность к углеводам. Это выявляется после пероральной или внут­ривенной нагрузки глюкозой. Возрастает резистентность периферических тканей к инсулину, чему способствует повышение уровня гормона роста. Происходит уве­личение базального уровня инсулина в ос­новном за счет

снижения степени его раз­рушения в почках. Уровень глюкагона так­же повышается и остается повышенным даже после нагрузки глюкозой.

При ХПН отмечено снижение энерге­тического обмена. При этом содержание АТФ в эритроцитах повышено, тогда как фосфорилирующая и АТФ-азная актив­ность снижены.

Обмен липидов. Основное нарушение обмена жиров при ХПН — гипертригли-цериемия, сочетающаяся с повышенным содержанием липопротеидов очень низкой плотности. Эти изменения связывают с подавлением активности липазы. Содер­жание липопротеидов высокой плотности, как правило, снижено.

Гиперхолестеринемия наблюдается реже, за исключением больных с нефро-тическим синдромом или сопутствующей сосудистой патологией.