Введение

В настоящее время в распоряжении студентов имеется большое количество учебников по пропедевтике внутренних болезней ( В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев «Пропедевтика внутренних болезней», - М., 1989; А.Л. Гребенев «Пропедевтика внутренних болезней», - М., 2001; А.В. Епішина «Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими». - Тернопіль, 2001; - и др..), в которых очень подробно, обстоятельно, на высоком научном уровне и в то же время доходчиво прилагаются вопросы непосредственного исследования больного при различных заболеваниях внутренних органов. Студенты хорошо усваивают вопросы о том, какие изменения и при каких заболеваниях можно получить при использовании того или иного метода исследования. Однако методика исследования нередко вызывает затруднения при его проведении. Мы обращаем внимание на наиболее частые ошибки в работе студентов при выполнении отдельных приемов. Студенты испытывают такие трудности при письменной регистрации полученных данных исследования. Нами учтено это обстоятельство и в заключение каждого фрагмента того или иного исследования мы даем пример записи полученных данных в истории болезни.

Таким образом, предлагаемое пособие ставит своей задачей помочь студентам практически овладеть теми или иными навыками непосредственного исследования больного, обратить их внимание на наиболее типичные ошибки при выполнении отдельных приемов.

Раздел 1. Пальпация Физиологические основы и виды пальпации

Пальпация (от латинского palpatio – ощупывание) – является клиническим методом исследования, в основе которого лежит изучение при помощи осязания физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и обнаружения некоторых функциональных явлений в организме. Пальпация широко применяется в повседневной деятельности врача-клинициста.

Пальпация была известна ещё в древности. О ней упоминается в сочинениях Гиппократа. Однако пальпация применялась, в основном, для изучения физических свойств поверхностно расположенных органов, в частности, кожи, костей, суставов, для диагностики патологических образований (опухолей), а также для изучения свойств пульса. В XIX столетии пальпацию стали использовать для обнаружения некоторых физиологических явлений во внутренних органах – изучение голосового дрожания и верхушечного сердечного толчка (Лаенек, Пиорри, Шкода). Систематическая пальпация брюшной полости стала возможна в конце XIX века после опубликования работ С.П. Боткина, В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско. В 1886 году В.П.Образцов указывал, что для получения ценных клинических данных необходимы тщательно разработанные общая методика пальпации и способы пальпации различных областей тела. Дальнейшая разработка В.П. Образцовым, а в последствии его учениками Н.Д. Стражеско, М.М. Губергрицем, Ф.А.Удинцовым и другими, методики ощупывания брюшной полости привела к созданию стройного учения о глубокой, скользящей, топографической и методической пальпации, создавшей эпоху в диагностике органов пищеварения. Благодаря только одной разработке методики глубокой пальпации имя В.П.Образцова (1849 – 1920) вошло в историю медицины и стало широко известным как в нашей стране, так и за её пределами.

Физиологической основой пальпации является осязание – ощущение, возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев, а также температурное чувство. При прощупывании какого – либо органа через промежуточную среду осязательное ощущение получается лишь в том случае, если плотность пальпируемого тела больше плотности среды. При движении пальца осязательное ощущение возникает в момент изменения консистенции тканей при пальпации или препятствии движению. Относительно мягкое тело (кишку) можно пальпировать при движении пальцев во время прижатия его к твёрдой основе, в частности, к тазовой кости, ладони врача, подложенной под поясницу больного.

В зависимости от цели исследования органа или системы пальпация осуществляется по-разному, но всегда по определённой схеме и по определённым правилам. В частности, при ощупывании кожи или мышцы берут в «складку» для определения толщины, упругости, эластичности. Для определения температуры частей тела руки кладут плашмя на туловище и конечности. При определении пульса прикасаются пальцами к коже над местом прохождения лучевой или другой артерии. Специальные приёмы пальпаторного исследования применяют в гинекологически – акушерской, а также урологической практике.

По способу пальпации различают поверхностную и глубокую пальпацию. Разновидность глубокой пальпации является проникающая пальпация, основанная на вдавлении верхушки одного или нескольких пальцев в какую-либо область или точку тела. Применяется проникающая пальпация и двумя руками (бимануальная пальпация), толчкообразная пальпация (для определения баллоруемых плотных тел в брюшной полости при скоплении в ней жидкости, надколенника при скоплении выпота в коленном суставе). Скользящая пальпация по В.П. Образцову используется для исследования органов в глубине брюшной полости.