Pervye_dve_temy_proped_DB_1
.pdf
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА
Секрет успешности выдающихся клиницистов кроется, как правило, не в каком-то особом даровании, а, прежде всего, в правильном построении и последовательном проведении диагностического познавательного процесса, одним из обязательных условий которого является тщательность, методичность и исчерпывающая полнота обследования больного. Врач, если он хочет быть подлинным клиницистом, обязан постоянно совершенствоваться в умении наблюдать за больным, изучать его методом расспроса, осмотра, обязан развивать технику пальпации, перкуссии, аускультации. Эти пять классических методов непосредственного обследования больного, несмотря на технический прогресс и доступность современных лабораторно-инструментальных методов исследования, попрежнему составляют основу клинической диагностики.
Обследование ребенка в стационаре включает:
методы физикального обследования и правильную трактовку результатов с учетом возрастных анатомо-физиологических особенностей ребенка;
регистрацию анамнеза жизни ребенка, анамнеза болезни, клинического статуса в истории болезни с формулировкой предварительного диагноза;
умение составить план лабораторно-инструментальных методов обследования с учетом поражения органов и систем; оценку данных дополнительных методов обследования;
формулировку окончательного диагноза на основе сопоставления всех
полученных сведений о больном. |
|
Непосредственное обследование |
ребенка должно проводиться в |
теплом, тихом помещении, желательно при естественном освещении. Необходимо наладить контакт с ребенком и его родителями, для чего имеет значение не только доброжелательность, заинтересованность и внимательность врача, но и его внешний вид. Недопустимы яркие украшения и косметика, духи с сильным запахом, экстравагантная одежда. Руки врачапедиатра должны быть чистыми (их моют перед каждым осмотром ребенка), теплыми, с коротко остриженными ногтями.
Обследование |
начинается с расспроса, |
который должен быть |
системным и последовательным. Данные анамнеза |
фиксируются в истории |
|
болезни (схема истории болезни дана в приложении).
Расспрос больного и его родителей
Студенты III-IV курсов нередко затрудняются в том, какие вопросы необходимо задать больному и его родителям, не находят «нужного» вопроса в каждой конкретной ситуации.
Расспрос оказывается успешным только в том случае, когда опрашивающий детально знает особенности симптоматологии и течения заболевания,
которым страдает пациент. Полезным в этой связи может стать повторный (уточняющий и дополняющий) расспрос больного, проводимый студентом после углубленного изучения учебников и руководств по педиатрии, и сопоставления данных первоначального расспроса с изложенной в книгах клинической картиной того или иного заболевания.
Оценке жалоб всегда предшествует выяснение паспортных данных – фамилии, имени, возраста, пола, местожительства пациента. Эти сведения носят не формальный характер, а могут быть подсказкой для врача в диагностике заболевания, которое может быть сопряжено с определенным полом, возрастом ребенка. Знание и уточнение местожительства больного (рядом с оживленной автотрассой, вблизи промышленной зоны и т.д.) может сориентировать врача в плане возможной экопатологии (экологически зависимых болезней).
Сбор полного анамнеза болезни и жизни ребенка немыслим без опроса родителей, что желательно выполнить в день госпитализации. Для получения более подробной медицинской информации о больном необходимо изучить всю медицинскую документацию, представленную в стационар из детской поликлиники (амбулаторную карту пациента, выписку из истории развития ребенка, выписки предшествующих госпитализаций).
Жалобы
Опрос ребенка и его родителей начинают с выяснения жалоб. Выделяют ведущие (главные) жалобы. Каждая жалоба уточняется путем дополнительных вопросов. Например, при наличии жалоб на приступы одышки необходимо выяснить, в какое время суток эти приступы возникают, с какой частотой, чем провоцируются и чем купируются, какое положение занимает ребенок во время приступа, какая фаза дыхания при этом затруднена, имеются ли хрипы, слышные на расстоянии (дистантные хрипы). Нередко пациент называет не все свои жалобы. Заподозрив ту или иную патологию, необходимо спросить и о других симптомах, характерных для данного заболевания. Например, ребенок жалуется на боли в эпигастрии. Задав дополнительные вопросы, выясняем, что кроме всего прочего больного беспокоят изжога, отрыжка кислым, запоры. То есть, кроме абдоминального болевого синдрома у пациента имеет место диспепсический синдром.
Проведенный расспрос должен касаться функционального состояния всех органов и систем организма (возможна сопутствующая патология, полисистемность поражения).
При изложении жалоб в истории болезни лучше, на наш взгляд, излагать каждую жалобу одним предложением в виде распространенного, детально описанного определения.
Например, в истории болезни раздел «жалобы» может быть записан так:
Жалобы больного при поступлении в клинику:
боли вэпигастральной области, умеренной интенсивности, натощак или через 30 минут после приема пищи (особенно острой), проходящие после приема гастал;
изжога, которая провоцируется употреблением кофе, шоколада, купируется приемом молока или гастала;
чувство быстрого насыщения во время еды; запоры (стул 2 раза в неделю).
Жалобы, изложенные компактно, имеют высокую информативность, указывают на высокую вероятность наличия у больного гастродуоденита с повышенной кислотностью (ранние боли в эпигастрии и чувство быстрого насыщения свойственны гастриту, голодные боли в пилородуоденальной зоне типичны для дуоденита, а эффективность приема антацидов, наличие изжоги и склонности к запорам свидетельствуют о гиперацидности).
Анамнез заболевания
Большинство студентов испытывают трудности, излагая этот раздел в истории болезни, ориентируясь лишь на предшествующие диагнозы и даты госпитализаций пациента. Анамнез болезни должен включать:
описание начала заболевания или первого дня болезни; динамику симптомов и синдромов;
проведенное ранее обследование и его результаты (желательно указать сначала выявленные патологические изменения и затем кратко представить цифровые данные);
проводимое ранее лечение (препараты, дозы и длительность приема) и его эффективность, причины госпитализации;
динамику заболевания в стационаре (если курация ребенка началась не с первого дня госпитализации).
Пример. Боли в эпигастральной области отметил впервые в возрасте 8 лет, которые возникали спустя 2-3 часа после приема острой пищи. При соблюдении диеты боли исчезали. В возрасте 12 лет после стрессовой ситуации в семье появились интенсивные боли в подложечной области натощак, после длительных перерывов в еде ,а также через 2-3 часа после еды, к которым присоединились изжога, отрыжка кислым желудочным содержимым, запоры. Временное облегчение приносил прием альмагеля. После обращения к врачу был госпитализирован в детское гастроэнтерологическое отделение, где при эндоскопическом обследовании выявлены признаки эрозивного гастродуоденита (гиперемия и отечность слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, единичные поверхностные эрозии до 3 мм в диаметре в луковице двенадцатиперстной кишки по данным ФЭГДС). На фоне лечения (стол № 5, омепразол, ампициллин, трихопол, викалин, переменное магнитное поле на область эпигастрия) состояние улучшилось: исчезли изжога и отрыжка, уменьшилась выраженность абдоминальных болей, стул стал ежедневным.
В данном описании отражена последовательность происходящих событий, грамотно сформулированы фразы (вместо нередкого выражения «пошел к врачу» - «обратился к врачу», вместо «попал в больницу» - «был госпитализирован»). В данном примере пояснено, в чем конкретно выражалось ухудшение и улучшение в состоянии пациента, с чем это было связано. Каждая фраза в истории болезни должна нести смысловую нагрузку. Во избежание орфографических ошибок при написании истории болезни необходимо использовать орфографический словарь. Грамотность, вдумчивость, литературный, понятный стиль изложения без излишних «канцеляризмов» характеризуют студента и врача как грамотного, знающего
идумающего специалиста.
Вистории болезни, резюмируя полученные сведения, делается вывод о
ведущем поражении органа или системы, о сопутствующих патологических состояниях, о возможных причинах болезни. Пример. Собранные данные
свидетельствуют о поражении верхних отделов пищеварительного тракта, давность болезни указывает на хронический воспалительный процесс. На фоне нарушений в диете и стрессовой ситуации, по-видимому, произошла трансформация хронического гастродуоденита в предъязвенное состояние: выявлен эрозивный гастродуоденит с повышенной кислотностью желудочного сока.
Анамнез жизни
Сбор анамнеза у детей разного возраста имеет некоторые нюансы. У детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям течения пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов.
Примерная схема сбора анамнеза жизни ребенка раннего возраста
1.Возраст родителей на момент рождения ребенка (слишком юный возраст матери, поздние роды – после 40 лет, большая разница в возрасте родителей повышают риск врожденных аномалий развития или рождения ребенка с отклонениями в состоянии здоровья).
2.Наследственность (генеалогический анамнез). Необходимо составить схему генеалогического древа пациента. Сначала удобнее отразить наследственность по линии матери, затем отца. Слева от генетической карты римской цифрой обозначают номер каждого поколения: I поколение – дедушки и бабушки, II поколение – отец, мать, тети, дяди, III – пробанд (обследуемый ребенок), его братья, сестры, в том числе двоюродные. Слева направо арабскими цифрами, начиная с 1, обозначают порядковый номер внутри каждого поколения. Делается заключение о состоянии здоровья родственников пациента, например, деда и бабки по линии отца и линии матери (по правилам медицинской генетики необходимо писать именно так – деда и бабки,
дяди и тетки).
Пример. Наследственность отягощена по заболеваниям системы органов кровообращения (дед и бабка больного по материнской линии страдали гипертонической болезнью, дед умер в 65 лет от инсульта), пищеварения (язвенная болезнь у тетки по отцовской линии), по аллергическим заболеваниям (нейродермит у матери пациента).
Если родители не могут вспомнить болезни и причины смерти родственников, это отражают в истории болезни. По крайней мере, эта фраза подтвердит, что студент или лечащий врач, интересовались данными вопросами. Зная патогенез заболевания, желательно спрашивать о конкретных болезнях, которые могли быть у родственников. Например, при подозрении на аутоиммунный процесс, необходимо спросить у родителей ребенка, не было ли у родственников ревматоидного артрита, ревматизма, системной красной волчанки, инсулинзависимого сахарного диабета и т.д. При подозрении на вегетативную дисфункцию по ваготоническому типу спросить о таких заболеваниях у родственников, как бронхиальная астма, язвенная болезнь, гастрит и т.п. (вагозависимые болезни).
3.Антенатальный анамнез.
Какая по счету беременность.
Срок между этой беременностью и предшествующей (или абортом) – для рождения здорового ребенка необходим интервал между беременностями не менее 2-3 лет, при промежутке менее 1 года выше риск рождения больного ребенка из-за нарушенного функционирования фетоплацентарного барьера. Как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворождения, недоношенные дети).
Желанность ребенка, планирование беременности.
Как протекала данная беременность: токсикозы (тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, анемия) или заболевания матери во время беременности (в какие сроки), прием лекарств.
Профессиональные вредности беременной, использование декретного отпуска.
Патология плода или плаценты по данным УЗИ.
4.Интранатальный анамнез.
Роды своевременные, преждевременные, переношенная беременность. Длительность родов (стремительные или затяжные).
Физиологические или патологические (в тазовом предлежании, кесарево сечение).
Акушерские пособия, осложнения.
5.Период новорожденности.
Сразу ли закричал ребенок.
Оценка по шкале Апгар - удовлетворительное состояние - 8-10 баллов.
3 степени асфиксии новорожденного. o Легкая асфиксия - 6-7 баллов. o Средней тяжести – 4-5 баллов. o Тяжелая – 0-3 балла.
Вес и рост при рождении.
Удоношенного ребенка оценивают массо-ростовой коэффициент (МРК): масса в граммах делится на рост ребенка в сантиметрах (норма
60-80).
o При МРК менее 60 делают заключение о наличии пренатальной гипотрофии.
I степень - МРК=59-56.
II степень - МРК=55-50.
III степень – МРК=49 и менее.
Наличие родовой травмы, пороков развития.
Время приложения к груди, убыль массы и время восстановления веса новорожденного.
Желтуха новорожденного (физиологическая или патологическая: появилась в первые сутки, была выраженной, держалась более 10 дней).
Заживление пупочной ранки. Состояние кожи.
Резус и АВО-конфликты, другие заболевания. Сроки выписки из родильного дома.
6.Вскармливание:
естественное – до какого возраста, активность сосания, время пребывания ребенка у груди, режим кормлений, меры по борьбе с гипогалактией;
смешанное или искусственное, правильность введения докорма, прикормов, соков, с какого возраста ребенка начали кормить с общего стола.
7.Физическое и нервно-психическое развитие.
Темповые прибавки массы и длины тела. Сроки и порядок прорезывания зубов.
Когда стал держать голову, поворачиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать (необходимо определить группу НПР).
Когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить слоги, слова, фразы, запас слов к 1 году и к 2 годам.
Поведение ребенка дома и в коллективе. Сон, его особенность и продолжительность.
8.Перенесенные заболевания, в том числе инфекционные (с указанием тяжести и осложнений), сопутствующие заболевания (перинатальная энцефалопатия, рахит, пищевая аллергия, анемия, дистрофия), хирургические вмешательства.
9.Профилактические прививки, реакции в поствакцинальный период,
результаты туберкулиновых проб.
10.Лекарственный анамнез – патологические реакции на прием лекарственных препаратов, анализ возможности побочного, токсического действия лекарств (как часто проводилась антибактериальная терапия, применение нестероидных противовоспалительных средств, продолжительность приема лекарств, лекарственных трав, пищевых добавок, витаминов). Например, бесконтрольный прием ребенком аскорбиновой кислоты с глюкозой может спровоцировать появление оксалурии и микрогематурии.
11.Аллергологический анамнез – наличие в анамнезе атопического дерматита, аллергических реакций на пищевые продукты, лекарства, другие аллергены (кожные проявления, поражение респираторного
тракта, ЖКТ, аллергический вульвит). Пример. Аллергологический анамнез
отягощен: на первом году жизни отмечены проявления атопического дерматита
(гиперемия и сухость кожи щек при употреблении в пищу соков, сладостей), реакция на ампициллин в виде гигантской крапивницы.
12.Эпидемиологический анамнез (за последние 3 недели):
контакт с инфекционными больными; нарушения стула у ребенка и членов семьи; выезд больного за пределы места жительства.
Пример 1. В течение последних 3 недель ребенок находился в месте проживания, в контакте с инфекционными больными не был, нарушений стула у ребенка и родственников не отмечалось. Заключение: эпидемиологический анамнез не отягощен.
Пример 2: Эпидемиологический анамнез отягощен контактом с больным коклюшем, состоявшимся 8 дней назад.
13.Материально-бытовые условия (удовлетворительные или неудовлетворительные) – выяснение неблагоприятных причин, которые могли способствовать развитию заболевания:
бытовые условия; доход семьи;
режим дня, питание, регулярность прогулок, занятия с ребенком гимнастикой;
вредные привычки родителей.
14.Экологический анамнез (район проживания, близость к автомагистралям, химическим предприятиям).
Особенности сбора анамнеза жизни у детей старшего возраста
Возможно более краткое изложение особенностей развития и питания в раннем возрасте. Но даже у подростков важно выявление из анамнеза факторов риска поражения ЦНС в антенатальный и перинатальный периоды. Так, в пубертатном возрасте на фоне интенсивного роста ребенка и гормональной перестройки может проявиться декомпенсация перинатального дефекта ЦНС в виде дисфункции гипоталамуса, резидуальной энцефалопатии, вегетативной дисфункции. Перинатальное поражение ЦНС может привести к отсроченным нарушениям нервной, вегетативной регуляции тонуса бронхов, моторики ЖКТ, деятельности сердечно-сосудистой системы.
Половое развитие – требуется указать сроки появления вторичных половых признаков, их последовательность, записать формулу полового развития.
Гинекологический анамнез у девочек-подростков.
Пример. Менструации с 13 лет, установились сразу, цикл 28 дней, продолжительность 3-4 дня, необильные, безболезненные. Дата последней менструации…
Поведение ребенка дома и в коллективе, успеваемость в школе, личностные особенности ребенка, школьная и внешкольная нагрузка, стрессы.
Вредные привычки ребенка – курение, употребление алкогольных напитков, токсикомания, наркомания.
Остальные разделы описываются аналогично выше приведенной схеме.
В истории болезни делается заключение по анамнезу жизни – дается характеристика преморбидного фона больного. Преморбидный фон – это состояние здоровья и жизни ребенка до заболевания.
Признаки отягощенного преморбидного фона
Патологическое течение беременности и родов, многоплодие, крупный плод.
Массо-ростовой коэффициент при рождении менее 60 (пренатальная гипотрофия).
Врожденные пороки развития.
Ранний перевод на искусственное или смешанное вскармливание. Заболевания раннего возраста – гипотрофия, паратрофия, рахит, диатезы.
Анемия.
Нарушения физического и нервно-психического развития.
Частые и длительные заболевания воспалительного характера, наличие очагов хронической инфекции.
Отягощенный аллергологический, генеалогический и эпидемиологический анамнез.
Неудовлетворительные материально-бытовые условия, алкоголизм и курение родителей.
Синдром дисплазии соединительной ткани у ребенка.
Пример. Преморбидный фон больного отягощен следующими факторами:
oво время беременности у матери была анемия, токсикоз второй половины беременности;
o ребенок родился с пренатальной гипотрофией 1 степени (МРК =57); o с рождения находился на искусственном вскармливании;
oнаследственность отягощена по заболеваниям ССС (ВПС у двоюродного брата), по бронхиальной астме (у отца ребенка);
o материально-бытовые условия неудовлетворительные – в 1-комнатной квартире проживают 4 человек;
o эпидемиологический анамнез отягощен контактом с больным коклюшем.
Объективное обследование (status praesens)
Объективное обследование больного начинается с оценки общего состояния. Тяжесть состояния пациента определяет очередность, объем и место проведения лечебных мероприятий, необходимость, возможность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования.
Критерии тяжести состояния
1.Наличие объективных жалоб.
2.Степень выраженности интоксикационного синдрома или гипоксии:
изменения поведения (возбуждение с эйфорией, возбуждение с негативизмом, возбуждение с сомнолентностью, сомнолентность);
нарушения сознания (сомнолентность, ступор, сопор), потеря сознания (кома):
o сомнолентность – вялость и сонливость, сон поверхностный, короткий, постанывание вместо плача, слабая реакция на осмотр, снижение кожной чувствительности и рефлексов;
oступор – после энергичного воздействия ребенок выходит из оцепенения, реакция на боль отчетливая, но непродолжительная,
рефлексы снижены;
o сопор – нет кожной чувствительности, реакция на боль неотчетливая, сохранены зрачковые и роговичные рефлексы и глотание;
oкома – нет рефлексов и кожной чувствительности, нет реакции на внешнее воздействие, угасание роговичного и корнеального
рефлексов |
вплоть до |
их |
исчезновения, нарушения ритма |
дыхания; |
|
|
|
изменения витальных показателей (изменения ЧД, ЧСС, АД); |
|||
нарушения гомеостаза - изменения КЩС, ЭКГ, гематокрита, |
|||
коагулограммы, |
содержания |
в |
крови сахара, электролитов, |
токсических веществ. |
|
|
|
3. Наличие и степень |
выраженности |
нарушений |
функций органов и |
систем, угроза жизни |
и здоровью |
по данным |
врачебного осмотра, |
обследования, лабораторно-инструментальным показателям.
4.Положение:
-активное;
-вынужденное положение исключает удовлетворительное состояние; ниже приводятся варианты вынужденного положения тела ребенка, указывающие на определенные патологические состояния:
ортоположение с фиксированным плечевым поясом (приступ бронхиальной астмы);
ортоположение с опущенными ногами (сердечная недостаточность); коленно-локтевое положение;
на правом боку с поджатыми к животу ногами (абдоминальный болевой синдром);
«мечется» (приступ колики при желчно-каменной или мочекаменной болезни);
лежа на боку с приведенными к животу ногами и запрокинутой головой (менингит); на больном боку (плеврит);
вынужденное положение конечности (артрит); - пассивное положение (не может самостоятельно изменить позу), как
правило, свидетельствует о тяжелом состоянии больного.
Степени тяжести состояния
• Удовлетворительное – отсутствуют жалобы, нет проявлений интоксикации или гипоксии, нет существенных нарушений со стороны внутренних органов.
•Средней тяжести – наличие объективно подтвержденных жалоб, умеренные признаки интоксикации или гипоксии (сознание сохранено, положение активное, но активность снижена), компенсированные нарушения функций внутренних органов.
•Тяжелое – нарушение сознания (ступор, сопор, кома), декомпенсация деятельности органов и систем.
•Крайне тяжелое - появление симптомов, угрожающих жизни.
Не следует путать понятия «состояние» и «самочувствие» - последнее может быть удовлетворительным при нарушенном состоянии ребенка (например, у ребенка фебрильная лихорадка, а он активен, весел – состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное). У ребенка, получающего курс химиотерапии по поводу острого лейкоза, при отсутствии активных жалоб состояние будет расцениваться как тяжелое по заболеванию. Или «состояние тяжелое по выраженности тромбоцитопенического синдрома», или «состояние тяжелое по совокупности патологии».
После оценки степени тяжести состояния, описывают:
самочувствие больного, контакт с окружающими; положение (активное, вынужденное); сознание (ясное, сомнолентное, отсутствует);
эмоциональный тонус (положительный, снижен, эмоциональная неустойчивость, негативизм); реакцию на осмотр (адекватная, негативизм, не реагирует);
в некоторых случаях описываем запах выдыхаемого воздуха и тела ребенка:
o запах ацетона – при сахарном диабете, ацетонемической рвоте; o каловый запах изо рта – при непроходимости кишечника;
o запах аммиака – при уремии;
o гнилостный – при ангине, язвенном стоматите, кариесе; o «мышиный» – при фенилкетонурии;
o запах рыбы, прогорклого масла – при гиперметионинемии;
oзапах жженого сахара, кленового сиропа – при нарушении обмена валина, лейцина, изолейцина.
Дизморфии = стигмы дизэмбриогенеза
Дизморфии – это врожденные отклонения от нормального анатомического строения наружных частей тела. У здорового ребенка и взрослого не более 5 стигм. Превышение этого уровня указывает на вероятность наличия аномалий развития внутренних органов.
Особенно важны информативные признаки:
o арахнодактилия – синдром Марфана;
o птеригиум – синдром Шерешевского-Тернера.
Специфические признаки – характерны для определенной генетической патологии: