5. Каким образом и почему инфундибулярный стеноз легочной артерии влияет на продолжительность шума?

Если стеноз обусловлен гипертрофией выносящего тракта (воронки), то имеет место тенденция к небольшому увеличению длительности шума по сравнению с наблюдаемой при клапанном стенозе одинаковой степени выраженности. Кроме того, при рассматриваемом типе стеноза легочной артерии выносящий тракт правого желудочка уменьшается в связи с неадекватно усиленным сокращением патологически измененной воронки во время систолы. Задержка сокращения инфундибулума зачастую настолько велика, что давление в нем (и в легочной артерии) перед закрытием клапана легочной артерии становится примерно на 100 мс выше, чем в «теле» правого желудочка. По этой причине широкое расщепление второго тона возникает даже в том случае, когда тяжесть стеноза невелика

Примечания:

а. Инфундибулярный стеноз может быть имитирован аномальным правожелудочковый мышечным пучком, пересекающим полость правого желудочка непосредственно ниже воронки. Такой пучок чаще всего сочетается с дефектом межжелудочковой перегородки.

б. Стеноз клапана легочной артерии или ее ветвей может быть имитирован эмболом, частично перекрывающим просвет легочной артерии.

в. Стеноз легочной артерии может сопровождаться легочным шумом изгнания. Однако легочный компонент второго тона будет возникать без задержки (в том случае, если отсутствует правожелудочковая недостаточность).

6. Какие фонокардиографические характеристики свидетельствуют о величине градиента давления на легочном клапане при стенозе легочной артерии и интактной межжелудочковой перегородке?

Продолжительность шума, место его пика, наличие или отсутствие щелчка изгнания, а также интервал между компонентами (т.е. ширина расщепления) второго тона (рис. 16).

Рис. 16. С увеличением градиента давления на клапане легочной артерии пик шума возникает позже, шум становится более продолжительным, а легочный компонент (Р₂) второго тона возникает спустя больший промежуток времени после аортального компонента (А₂) и становится тише. Тон (щелчок) изгнания может исчезать при давлении в правом желудочке менее 60 мм рт. ст., но вновь появляться в положении сидя и стоя

Различия между шумом стеноза легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке и шумом при тетраде Фалло

1. Какой шум будет выслушиваться при тяжелой тетраде Фалло — короткий или продолжительный?

Чем тяжелее клапанный стеноз легочной артерии, тем менее продолжителен шум, т.к. чем более сужен клапан легочной артерии, тем большее количество крови поступает из правого желудочка в аорту (т.е. тем больше сброс крови слева направо) и тем меньше кровоток через клапан легочной артерии. Такая зависимость имеет значение лишь в том случае, если известно, что шум при цианотичной тетраде Фалло обусловлен исключительно стенозом легочной артерии. Сам по себе сброс крови справа налево обычно не является источником шума.

Примечание:

Здесь необходимо вспомнить концепцию двух выходных отверстий для систолического изгнания крови. Эта концепция весьма важна для понимания тех изменений, которые происходят с шумами при выполнении различных манипуляций и приеме лекарств. Если в желудочке имеется два отверстия для систолического изгнания крови, то повышенное сопротивление кровотоку через одно из них приводит к тому, что через другое отверстие выбрасывается большее количество крови. Если же, напротив, сопротивление дистальнее одного из выходных отверстий уменьшается, то через него изгоняется большее количество крови, а кровоток через другое отверстие становится меньше. При тетраде Фалло в правом желудочке имеются два выходных отверстия: легочная артерия и аорта, которая сидит «верхом» на дефекте межжелудочковой перегородки. В случае цианотичной тетрады Фалло следует считать, что правый желудочек перекачивает кровь непосредственно в аорту, а не в левый желудочек.