Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»

Кафедра внутренних болезней педиатрического факультета, физиотерапии и военно-полевой терапии

Зав. кафедрой: к. м. н., доцент Солнышков С. К.

Преподаватель: к. м. н., доцент Солнышков С. К.

УИРС

Алгоритм электрокардиографической диагностики сосудистого коронарного бассейна при остром инфаркте миокарда нижней локализации

Выполнила: студентка VI курса

лечебного факультета 7 группы

Пудовнина Е. В.

Иваново 2011

Содержание

Актуальность проблемы 3

Цель научного исследования 4

Задачи научного исследования 4

Обзор литературы 4

Методы исследования 15

Данные собственных исследований 16

Алгоритм электрокардиографической диагностики сосудистого коронарного бассейна при остром инфаркте миокарда нижней локализации 17

Выводы. 18

Использованная литература 19

Введение

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания - основная причина инвалидности и преждевременной смерти жителей экономически развитых стран. Сегодня доля этих заболеваний в структуре смертности составляет 40-60%, при этом продолжающийся рост заболеваемости и поражение людей всё более молодого возраста делает сердечно-сосудистые заболевания важнейшей медико-социальной проблемой здравоохранения. К примеру, в Европе ежегодно умирают от сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно 3 млн. человек, в США – 1 млн., это составляет половину всех смертей, в 2,5 раза больше, чем от всех злокачественных новообразований вместе взятых, причем ¼ умерших от сердечно-сосудистых заболеваний составляют люди в возрасте до 65 лет. Ежегодные экономические потери в результате смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в США составляют 56900 млн. долларов. В России эти заболевания также являются основной причиной смертности и заболеваемости населения.

Высокая частота и летальность инфаркта миокарда ставят это заболевание в ряд наиболее опасных и социально значимых болезней среди сердечно-сосудистых заболеваний.

В диагностике острого инфаркта миокарда (ОИМ) с подъемом или снижением сегмента ST, наряду с клиническими данными, большое значение имеют электрокардиографические (ЭКГ) данные. Классификация ОИМ, основанная на элевации ST, очень помогает в выборе лечебной тактики. В частности, при ОИМ с подъемом сегмента ST основным лечебным мероприятием является экстренная механическая коронарная реперфузия, т. н. первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). При этом производится механическое разрушение или аспирация тромба, вызвавшего острую окклюзию инфаркт-связанной артерии (ИСА), с последующей баллонной ангиопластикой/стентированием резидуального стеноза. Решение о первоочередной катетеризации левой коронарной (ЛКА) или правой коронарной артерии (ПКА) принимается интервенционистом на основании изменений ЭКГ, характеризующих локализацию поражения миокарда. ОИМ передней локализации, как правило, возникает при острой окклюзии ЛКА. При ОИМ нижней локализации ИСА может быть как ПКА, так и огибающая ветвь (ОВ) ЛКА. Однако территории миокарда, кровоснабжаемые этими артериями и, следовательно, подвергающиеся повреждению и ишемии при ОИМ, несколько различаются. Поэтому изменения в различных отведениях ЭКГ при нижнем ОИМ, вызванные окклюзией ПКА и ОВ ЛКА, могут различаться. Выявление простым и неинвазивным способом ИСА у пациентов с ОИМ позволит эндоваскулярному хирургу уточнить локализацию поражения перед проведением коронарной ангиографии (КАГ), что уменьшит время выполнения первичного ЧКВ. Тем самым возможно спасение большего объема миокарда зоны риска и улучшение ближайшего и отдаленного прогноза.

Цель научного исследования

Создать алгоритм ЭКГ диагностики ИСА при ОИМ нижней стенки левого желудочка до проведения коронароангиографии (КАГ).

Задачи научного исследования

1. Выполнить обзор литературы, посвященной вопросам ЭКГ-диагностики ИСА при ОИМ нижней локализации.

2. Провести сравнительный анализ ЭКГ и КАГ пациентов, поступивших в отделение интервенционной кардиологии в первые 6 часов ОИМ с подъемом сегмента ST в отведениях от нижней стенки левого желудочка (II, III, aVF).

3. Выявить закономерности изменений ЭКГ при острой окклюзии ПКА и ОВ ЛКА при ОИМ нижней локализации.

4. Сформулировать алгоритм определения ИСА при ОИМ с подъемом сегмента ST в отведениях от нижней стенки левого желудочка (II, III, aVF).

Обзор литературы

Острый инфаркт миокарда, развивающийся в рамках ишемической болезни сердца, является результатом атеросклероза коронарных артерий. Непосредственной его причиной чаще всего служат разрыв атеросклеротической бляшки и повышенная агрегация тромбоцитов, приводящие к образованию внутрикоронарного тромба.

Электрокардиографическим данным принадлежит, как правило, важнейшая роль в диагностике инфаркта миокарда, определении его локализации и размеров.

Более столетия назад А. Waller и W. Einthoven положили начало электрокардиографии. В первой половине 20-го века появились многие сообщения, касающиеся изменений ЭКГ при различных кардиологических состояниях. В 60-х годах прошлого века появились данные об ЭКГ при врожденных и клапанных пороках сердца, однако не имелось достаточных данных об изменениях ЭКГ при ишемической болезни сердца (ИБС). В 70-х годах P. R. Maroko и Е. Braunwald ввели понятие ограничения размера инфаркта.

Важно отметить, что ЭКГ (в отличие от КАГ) отображает важные патофизиологические изменения миокарда при остром ИМ. Так, КАГ отображает лишь анатомические аспекты венечных артерий, в то время как ЭКГ – патофизиологические изменения миокарда. На КАГ можно увидеть тяжелую степень коронарного стеноза, в то время как на ЭКГ не будет признаков ишемии. С другой стороны, на КАГ может наблюдаться открытая коронарная артерия, в то время как на ЭКГ – признаки ишемии, вследствие феномена "no-reflow" (отсутствие кровотока на уровне микроциркуляции при открытой эпикардиальной коронарной артерии). Поэтому, КАГ является «золотым стандартом» для определения пораженной артерии, в то время как ЭКГ, доступная практически во всех больницах и не требующая больших материальных затрат, остается «золотым стандартом» для определения и локализации острой ишемии миокарда.

Несмотря на ограничения ЭКГ, обусловленные исходными хроническими изменениями ЭКГ, а также вариабельностью анатомии коронарных артерий, этот диагностический метод дает важнейшую анатомическую и патофизиологическую информацию в следующих случаях:

• при диагностике ОИМ;

• при определении ишемического риска миокарда;

• при локализации повреждения венечной артерии;

• при определении стадии инфарктного процесса.

Существует прямая зависимость между локализацией окклюзии коронарной артерии и особенностями клинической картины инфаркта миокарда, его течением, степенью вовлечения других отделов миокарда, развитием ряда осложнений, постинфарктным ремоделированием, прогнозом для жизни. Речь идет как о поражении определенного сосуда, так и об уровне его окклюзии (проксимальный, средний, дистальный).

Основной предпосылкой топической диагностики является положение о том, что изменения ЭКГ, связанные с ишемией, повреждением или некрозом кардиомиоцитов, появляются в отведениях, положительные половины осей которых проходят через эти участки (основные отведения). В тех отведениях, отрицательные половины осей которых проходят через пострадавшие участки миокарда (противоположные отведения), появляются изменения, «зеркальные» тем, которые видны в основных отведениях, что носит название реципрокности.

Локализация ОИМ во многом определяется бассейном той венечной артерии, которая подверглась тромбозу (Таблица 1).

Таблица 1. Локализация ОИМ и соответствующая ему ИСА

Локализация острого инфаркта миокарда	Артерия, связанная с инфарктом	Основные отведения ЭКГ	«Зеркальные» отведения ЭКГ
Передний	ПМЖА	V1-V4	III, aVF
Передне-перегородочный	ПМЖА	V1, V2, V3 (при отсутствии R)	Нет
Боковой	Диагональная или огибающая ветвь ЛКА	V5, V6, I, aVL	V1
Нижний	ПКА или ОВ ЛКА	II, III. aVF	I, aVL
Базальный	ПКА или ОВ ЛКА	V7-V9	V1,V2
Передневерхушечный	Веточка ПМЖА	V3-V4	III, aVF
Циркулярный верхушечный	ПКА или ОВ ЛКА	II, III, aVF, V3-V4	aVR
Правый желудочек	ПКА	V3R-V4R	нет

Сокращение: ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия.

Но имеет значение и тип кровоснабжения сердца. Учитывая вариабельность ветвления коронарных артерий (преимущественно ПКА и ОВ ЛКА), выделяют три типа кровоснабжения сердца – правый, левый и средний (сбалансированный).

При правом типе кровоснабжения ПКА после отхождения задней нисходящей артерии отдает дополнительные ветви к задней стенке левого желудочка. ОВ ЛКА обычно короткая и развита недостаточно хорошо. Она заканчивается, не доходя до края сердца, или продолжается в ветвь тупого края, питая лишь переднебоковую стенку левого желудочка. Поэтому весь правый желудочек, нижняя и задняя стенка левого желудочка, задняя левая папиллярная мышца и частично верхушка сердца получают кровь только из ПКА.

При левом типе кровоснабжения ОВ ЛКА развита очень хорошо, формирует заднюю нисходящую артерию и кровоснабжает практически весь левый желудочек, всю межжелудочковую перегородку и часть задней стенки правого желудочка.

При среднем типе кровоснабжения все три коронарные артерии (ПМЖА, ОВ ЛКА и ПКА) развиты достаточно хорошо. Кровоснабжение левого желудочка целиком, включая обе папиллярные мышцы, и передних 1/2 и 2/3 межжелудочковой перегородки осуществляется через систему левой коронарной артерии. Правый желудочек, в том числе обе правые папиллярные мышцы и задняя 1/2-1/3 перегородки, получает кровь из правой коронарной артерии. По данным отечественных ученых этот тип является самым распространенным в популяции.

Как видно из таблицы 1 и типов кровоснабжения сердца, одна и та же локализация инфаркта миокарда может быть связана с тромбозом различных коронарных артерий (нижний, базальный и циркулярный верхушечный ОИМ могут быть связаны с поражением как ПКА, так и ОВ ЛКА). Развитие коронарографии и методов визуализации миокарда дало толчок для появления новых данных об изменениях ЭКГ при определенных локализациях ОИМ и местах окклюзии ИСА.

Osvaldo P. V. et al. в статье «Соответствие между 17 сегментами левого желудочка и коронарными артериями» пришли к выводу, что нет ни одного сегмента, соответствующего исключительно ПКА [13].

В 1989 году ASE рекомендовали 16-сегментную модель для левого желудочка. В 2002 году AHA предложила 17-сегментную модель, которая отличалась от предыдущей модели дополнительным 17 сегментом, соответствующим верхушке.

Последние рекомендации AHA рассматривают стандартизированную модель левого желудочка с 17 сегментами, получаемую при томографическом исследовании.

Из этих 17 сегментов 9 сегментов соответствуют только одной коронарной артерии: 8 сегментов – ЛКА (передний базальный, базальный переднеперегородочный, среднепередний, средний переднеперегородочный, передний верхушечный, верхушечно-перегородочный, боковой верхушечный и верхушечный) и 1 сегмент – ОВ ЛКА (базальный переднебоковой). Базальный нижнеперегородочный, средний нижнеперегородочный и нижний верхушечный сегменты соответствуют как ЛКА, так и ПКА. Нижнебезальный, базальный нижнебоковой, средний нижний, средний нижнебоковой сегменты соответствуют как ПКА, так и ОВ ЛКА, тогда как средний переднебоковой сегмент соответствует как ЛКА, так и ОВ ЛКА.

Рассмотрим основные положения работ, посвященных ЭКГ диагностике ИСА.

Bairey C. Noel et al. в статье «Электрокардиографические особенности окклюзии огибающей ветви левой коронарной артерии и правой коронарной артерии при остром нижнем инфаркте миокарда» приводят следующие закономерности изменения ЭКГ [2]:

• при окклюзии, как ПКА, так и ОВ ЛКА имеется подъем сегмента ST хотя бы в одном из следующих отведений: II, III, aVF;

• при окклюзии ОВ ЛКА имеется подъем сегмента ST в одном или нескольких отведениях от боковой стенки (aVL, V5 и V6) без депрессии сегмента ST в I отведении;

• при окклюзии ПКА и ОВ ЛКА наблюдается депрессия сегмента ST в грудных отведениях V1-V3.

Таким образом, ученые пришли к выводу, что элевация сегмента ST в 2 или более отведениях, отражающих нижнюю стенку, и элевация сегмента ST в одном или нескольких отведениях, отражающих боковую стенку левого желудочка, в сочетании с изоэлектрическим сегментом ST или элевацией сегмента ST в I отведении свидетельствуют об окклюзии ОВ ЛКА.

Hasdai D. et al. в статье «Депрессия сегмента ST в отведениях, характеризующих боковую стенку левого желудочка, при остром нижнем инфаркте миокарда» описывают проведенное ими исследование, касающееся определения ИСА при остром нижнем инфаркте миокарда. Вот выводы, к которым они пришли [8]:

• существенная депрессия сегмента ST (более 1 мм) в отведениях I и aVL более характерна для окклюзии ПКА;

• большая депрессия сегмента ST в отведении aVL по сравнению с I отведением более характерна для проксимальной окклюзии ОВ ЛКА;

• депрессии сегмента ST в отведениях V5 и V6 не указывают на ИСА или место окклюзии.

Таким образом, существенная депрессия ST в отведениях I и aVL при нижнем инфаркте миокарда указывает на окклюзию ПКА, тогда как незначительная депрессия ST в этих отведениях указывает на проксимальную окклюзию ОВ ЛКА.

Birnbaum Y. и Drew B. J. в статье «ЭКГ при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: прогноз и связь с анатомией коронарных артерий» рассмотрели изменения ЭКГ в правых грудных отведениях, возникающие при окклюзии ОВ ЛКА и ПКА [4].

• депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3 встречается с одинаковой частотой как при окклюзии ПКА, так и ОВ ЛКА;

• депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3 отсутствует только при проксимальной окклюзии ПКА, так как результирующий вектор повреждения правого желудочка уравновешивает реципрокные изменения сегмента ST в V1;

• несколько чаще (в 59% случаев) подъем сегмента ST в отведениях V4-V6 встречается при окклюзии ОВ ЛКА;

• отношение депрессии сегмента ST в отведении V3 к элевации сегмента ST в III отведении (V3:III) менее 0,5 указывает на проксимальную окклюзию ПКА, от 0,5 до 1,2 - на дистальную окклюзию ПКА, более 1,2 - на окклюзию ОВ ЛКА.

Диагностические критерии окклюзии ОВ ЛКА и ПКА в отведениях от конечностей:

• если элевация сегмента ST в III отведении больше элевации сегмента ST во II отведении, то более вероятна окклюзия ПКА;

• отсутствие реципрокной депрессии сегмента ST в отведении aVL указывает на локализацию повреждения в передне-верхней области миокарда, что наблюдается при окклюзии ОВ ЛКА.

Дополнительный критерий для обнаружения ИСА при остром нижнем инфаркте миокарда – сравнение величин депрессий сегмента ST в отведениях I и aVL: если реципрокная депрессия сегмента ST в отведении aVL>I, то наиболее вероятна окклюзия ПКА. Это связано с тем, что высокое повреждение заднебоковой области, вызванное окклюзией ОВ ЛКА, уменьшает реципрокную депрессию сегмента ST в отведении aVL в большей степени, чем в I отведении.

Если соотношение амплитуды зубца S к амплитуде зубца R больше 3, то можно предположить окклюзию ПКА, соотношение меньше 3 указывает на окклюзию ОВ ЛКА.

Zimethbaum P. J. et al. в своей статье «Использование ЭКГ в диагностике острого инфаркта миокарда» описали ЭКГ признаки окклюзии ПКА и ОВ ЛКА [19].

В ходе исследования было выявлено, что более выраженный подъем сегмента ST в III отведении, чем во II, и депрессия сегмента ST в отведениях aVL и I свидетельствуют об окклюзии ПКА.

При окклюзии ПКА большая элевация ST в III отведении по сравнению со II отведением связана с тем, что вектор повреждения направлен вправо, в то время как при поражении ОВ ЛКА вектор направлен влево. Поэтому при окклюзии ОВ ЛКА элевация сегмента ST во II отведении больше элевации сегмента ST в III отведении, а в отведении aVL сегмент ST изоэлектричен или имеется его элевация.

ЭКГ критерии окклюзии ПКА:

• элевация сегмента ST в III отведении больше элевации сегмента ST во II отведении, т. к. вектор повреждения направлен вправо;

• депрессия сегмента ST более 1 мм в отведениях I и aVL;

• элевация сегмента ST в отведениях V1 и V4R.

ЭКГ критерии окклюзии ОВ ЛКА:

• элевация сегмента ST во II отведении больше элевации сегмента ST в III отведении, т. к. вектор повреждения направлен влево;

• элевация сегмента ST в I, aVL, V5 и V6;

• депрессия сегмента ST в отведениях V1, V2, V3.

Wagner G. S. et al. в своей статье «Рекомендации по интерпретации данных ЭКГ» указывают, что при окклюзии ПКА элевация сегмента ST в III отведении превышает элевацию ST во II отведении и сочетается с депрессией сегмента ST в отведениях I и aVL [16].

При проксимальной окклюзии ПКА наблюдается элевация сегмента ST в отведениях V3R и V4R, иногда в отведении V1.

При окклюзии ОВ ЛКА элевация сегмента ST во II отведении превышает элевацию ST в III отведении, а в I и в aVL может быть элевация ST или изоэлектрический сегмент ST.

Lui C. T. et al. обобщили литературные данные, опубликованные до 2005 г. и представившие сведения о чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной предсказательной ценности различных ЭКГ критериев для диагностики ПКА и ОВ ЛКА в качестве ИСА при ОИМ нижней локализации [11].

Таблица 2. Электрокардиографические критерии диагностики ОВ ЛКА как инфаркт-связанной артерии при ОИМ нижней локализации [1, 2, 5, 9, 10, 12, 14, 18].

ЭКГ-критерии	Чувствительность	Специфичность
Депрессия сегмента ST в отведении V1≤V2	44%	85%
Элевация сегмента ST более чем в одном отведении от боковой стенки (aVL, V5 или V6) и изоэлектричный сегмент ST или элевация ST в I отведении	83%	96%
Отношение элевации сегмента ST во II отведении к элевации ST в III отведении большее 1	10%	100%
Отношение элевации сегмента ST во II отведении к элевации ST в III отведении равное 1	80%	97%
Отношение элевации сегмента ST во II отведении к элевации ST в III отведении равное 1 и изоэлектричный сегмент ST в I отведении	75%	99%
Элевация сегмента ST в отведении V5 и/или V6	56%	92%
Отношение депрессии сегмента ST в отведении V3 к элевации сегмента ST в III отведении больше 1,2	84%	95%
Отношение амплитуды зубца S к амплитуде зубца R в отведении aVL ≤ 1/3 + депрессия сегмента ST в отведении aVL ≤ 1 мм	88%	76%
Отсутствие инверсии зубца T в I отведении	89%	71%
Депрессия, элевация < 0,5 мм или изоэлектричный сегмент ST в отведении V4R	93%	79%

Таблица 3. Электрокардиографические критерии диагностики ПКА как инфаркт-связанной артерии при ОИМ нижней локализации [1, 2, 5, 9, 10, 12, 14, 18].

ЭКГ-критерии	Чувствительность	Специфичность
Депрессия сегмента ST в отведении V1>V2	85%	44%
Большая элевация сегмента ST в III отведении, чем во II отведении и большая депрессия сегмента ST в отведении aVL, чем в I отведении	70%	100%
Отношение элевации сегмента ST во II отведении к элевации ST в III отведении менее 1	97%	90%
Депрессия сегмента ST в I отведении	96%	85%
Отношение элевации сегмента ST во II отведении к элевации ST в III отведении меньшее 1 и депрессия сегмента ST в I отведении	94%	90%
Отношение депрессии сегмента ST в отведении V3 к элевации сегмента ST в III отведении большее 0,5 и меньшее 1,2 (для дистальной окклюзии ПКА)	84%	93%
Отношение депрессии сегмента ST в отведении V3 к элевации сегмента ST в III отведении меньшее 0,5 (для проксимальной окклюзии ПКА)	91%	91%
Отношение амплитуды зубца S к амплитуде зубца R в отведении aVL > 1/3 + депрессия сегмента ST в отведении aVL >1 мм	76%	88%
Инверсия зубца T в I отведении	71%	89%
Элевация сегмента ST > 0,5 мм в отведении V4R	79%	93%

Из представленных данных видно, что наиболее специфичными для окклюзии ОВ ЛКА были следующие признаки: 1) подъем ST во II отведении больше, чем в III отведении; 2) при равенстве подъема ST во II и III отведениях – изоэлектричный ST в I отведении; 3) подъем ST, по крайней мере, в одном из отведений aVL, V5, V6 при его изоэлектричности в отведении I; 4) отношение депрессии ST V3 к его подъему в отведении III (отношение V3/III) > 1,2.

Наиболее специфичными для окклюзии ПКА были следующие критерии: 1) подъем ST в III отведении больше, чем во II отведении при том, что депрессия ST в отведении aVL больше, чем в I; 2) подъем ST в III отведении больше, чем во II отведении; 3) подъем ST в III отведении больше, чем во II отведении при наличии депрессии ST в отведении I; 4) 4) отношение депрессии ST V3 к его подъему в отведении III (отношение V3/III) < 0,5; 5) подъем ST в отведении V4R.

В последние годы было предложено несколько алгоритмов диагностики ИСА на основании ЭКГ критериев.

Głowczynska R. et al., изучив данные 200 пациентов с нижним ОИМ с исключительно однососудистым поражением при КАГ, предлагают в качестве первого шага оценить наличие подъема в отведениях II, III, aVF. При его наличии диагностируется окклюзия ПКА (чувствительность 97,7% и специфичность 81,1%) или ОВ ЛКА (чувствительность 92,3% и специфичность 44,1%) [7]. Второй шаг – оценка депрессии ST в отведениях aVL и I. При ее наличии вероятно поражение ПКА (чувствительность 58,7% и специфичность 95,3%), при отсутствии – поражение ОВ ЛКА (чувствительность 57,1% и специфичность 74,0%). Третий шаг предполагает оценку подъема ST в отведениях V5-V6. Его отсутствие характерно для ПКА (чувствительность 34,9% и специфичность 92,3%), наличие – для ОВ ЛКА (чувствительность 26,9% и специфичность 96,5%)

Fiol M.et al. доложили результаты сопоставления данных ЭКГ и КАГ 63 пациентов с нижним ОИМ с однососудистым поражением, на основании которых был предложен собственный пошаговый алгоритм поиска ИСА [6].

В последующем полученные данные были обобщены и оформлены в виде методических рекомендаций для врачей [3].

Авторы показали, что в основе изменений на ЭКГ лежит направление вектора повреждения при окклюзии коронарной артерии. Для определения пораженной коронарной артерии проводится анализ подъема или снижения ST (“ups and downs”) в различных отведениях, включая V3R и V5R. При поражении нижней стенки, вследствие окклюзии ПКА, вектор повреждения направлен более вниз, чем назад и более вправо, чем влево. В случае окклюзии ОВ ЛКА вектор направлен вниз, в основном назад и более влево, чем вправо.