ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
( По материалам Рекомендаций ВНОК и ВНОА, 2011г)
Фибрилляция предсердий (ФП, мерцательная аритмия) — это сердечная аритмия, которую диагностируют на основании следующих критериев:
1) абсолютно нерегулярные интервалы RR (соответственно, ФП иногда называют «абсолютной» аритмией), т.е. интервалы RR не повторяются;
2) отсутствие зубцов Р на ЭКГ. В некоторых отведениях, чаще всего во II и V1, иногда определяется электрическая активность предсердий в виде волн f;
3) длительность предсердного цикла (т.е. интервал между двумя возбуждениями предсердий) — если определяется; обычно вариабельна и составляет <200 мс (>300 в мин), (рис. 1, красной стрелкой показаны волны f, синей – зубец Р):
Рисунок 1
С клинической точки зрения, с учетом течения и длительности аритмии, выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персис-тирующая, длительная персистирующая и постоянная.
(1) Любой первый эпизод ФП считают впервые выявленной ФП независимо от длительности и тяжести симптомов.
(2) При пароксизмальной ФП синусовый ритм восстанавливается самостоятельно, обычно в течение 48 ч. Хотя пароксизмы ФП могут продолжаться до 7 дней, ключевое значение имеет указанный срок. Более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии (т.е. восстановление синусового ритма) низкая, поэтому необходимо обсудить возможность антикоагуляции (см. ниже).
(3) При персистирующей ФП длительность эпизода ФП превышает 7 дней, при этом для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия.
(4) Диагноз длительной персистирующей ФП устанавливают, если персистирующая ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма.
(5) Постоянную ФП диагностируют в тех случаях, когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии. Соответственно, кардиоверсия у таких пациентов по определению не проводится.
Эта классификация имеет значение для выбора тактики ведения пациентов с ФП, особенно если одновременно учитываются симптомы аритмии, а также дополнительные индивидуальные факторы и сопутствующие заболевания. Первым проявлением бессимптомной ФП могут быть осложнения ФП, например, ишемический инсульт. Бессимптомные эпизоды ФП наблюдаются при любой форме ФП.
Цели лечения ФП
Выделяют 5 основных целей лечения больных с ФП:
(1) профилактика тромбоэмболий;
(2) купирование симптомов;
(3) оптимальное лечение сопутствующих сердечно-
сосудистых заболеваний;
(4) контроль частоты сердечных сокращений;
(5) коррекция нарушения ритма.
Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия лечения может отличаться от отдаленной цели ведения пациента. У пациентов с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы антикоагулянты и средства, урежающие ритм, тогда как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если
контроль частоты сердечных сокращений не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, то очевидно, что целью лечения должно быть восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснованна, если ФП вызывает артериальную гипотонию или нарастание сердечной недостаточности. Напротив, уменьшение симптомов на фоне контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.
I.Профилактика тромбоэмболических осложнений
Стратификация риска инсульта и тромбоэмболий
Чтобы определить риск развития инсульта и тромбоэмболий у больного с ФП, предложено рассчитывать специальный индекс. Первоначально использовался индекс CHADS2, включавший в себя застойную сердечную недостаточность, артериальную гипертонию, возраст ≥75 лет, сахарный диабет, инсульт или ТИА (транзиторная ишемическая атака). В настоящее время используют модифицированную шкалу риска - это индекс CHA2DS2-VASc.
Индекс CHA2DS2-VASc (от английских congestive heart failure, hypertension, age ≥75 (doubled), diabetes, stroke (doubled), vascular disease, age 65–74, and sex category (female), включает в себя больше критериев. В нем учитываются: застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет (удвоение риска), сахарный диабет, инсульт (удвоение риска), сосудистое заболевание, возраст 65-74 лет и женский пол. При расчете индекса перенесенным инсульт или ТИА присваивают 2 балла, возрасту ≥75 лет – 2 балла (так называемые «большие факторы» риска), а остальным — по 1 баллу («клинически значимые не большие» факторы риска), табл 1, 2.
Таблица 1
Факторы риска инсульта и тромбоэмболий у больных с фп без поражения клапанов сердца
|
Факторы риска | |
|
«большие факторы» риска |
«клинически значимые не большие» факторы риска |
|
сосудистое заболевание (прежде всего митральный стеноз или протезы клапанов) |
Таблица 2
Расчет индекса риска в баллах (cha2ds2vaSc)
|
Расчет индекса риска в баллах | |
|
Сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ |
1 |
|
Артериальная гипертония |
1 |
|
Сахарный диабет |
1 |
|
Инсульт/ТИА/тромбоэмболия |
2 |
|
Заболевание сосудов (инфаркт в анамнезе, атеросклероз периферических сосудов |
1 |
|
Возраст 65-74 года |
1 |
|
Женский пол |
1 |
|
Возраст ≥75 лет |
2 |
|
Максимальное значение |
9 |
Рекомендации по подбору антитромботической терапии.
Эффективность антитромботической терапии не вызывает сомнений. Рекомендации по выбору препарата основываются на наличии или отсутствии факторов риска развития тромбоэмболий и инсульта, и не зависят от формы ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная).
С целью профилактики тромбозов возможно назначение антагонистов витамина К, например, варфарина или антитромбоцитарных препаратов – ацетилсалициловой кислоты (рис. 2 и таблица 3).
Рисунок 2
Алгоритм выбора антитромботических препаратов для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий
Во всех случаях, когда обсуждается антикоагулянтная терапия, следует информировать пациента о достоинствах и недостатках подобных препаратов.
В настоящее время уровень антикоагуляции при использовании антагонистов витамина К оценивают на основании МНО (международное нормализованное отношение) — отношения фактического протромбинового времени (у пациента) и протромбинового времени стандартизированной контрольной сыворотки. При профилактике инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной ФП оптимальное МНО составляет 2,0-3,0. Оно обеспечивает баланс между снижением эффективности гипокоагуляции при низком МНО и увеличением риска кровотечения при высоком значении
показателя.
Одной из многих проблем, возникающих при применении антагонистов витамина К, является высокая индивидуальная вариабельность МНО. Кроме того, антагонисты витамина К взаимодействуют с пищей, лекарствами и алкоголем. В контролируемых клинических исследованиях целевое МНО в диапазоне 2,0-3,0 удавалось поддерживать в течение 60- 65% времени, однако в реальной практике этот показатель может быть ниже 50%. Если МНО находится ниже целевого диапазона в течение указанного срока, то это может полностью нивелировать пользу антагонистов витамина К. Исследования свидетельствуют о 2-кратном увеличении риска инсульта
при МНО 1,5-2,0. В связи с этим поддерживать МНО на уровне <2,0 не рекомендуется. В настоящее время МНО можно контролировать самостоятельно, с помощью специальных портативных анализаторов, что безусловно повышает эффективность антитромботической терапии.
Таблица 3