После рождения

• Сразу начинают функционировать малый и большой круги кровообращения

• Начинает функционировать легочное дыхание: перевязка пупочного канатика àповышение углекислотыàраздражение дыхательного центраàкровь из ПЖ по легочной артерии поступает в легкие ( кровоток в легких увеличивается в 5 раз)

• После первого вдоха возникает спазм Боталлова протока, движение крови через него прекращается. Функциональное закрытие его происходит в течение 10-15 часов, а анатомическое закрытие протока у доношенных новорожденных заканчивается на 3 месяце жизни, у недоношенных – в конце 1 года жизни. Поэтому в первые месяцы при кратковременном апное и повышении давления в малом круге кровообращения венозная кровь может сбрасываться через Боталлов проток в аорту. Начало полноценного легочного кровообращения приводит кзначительному повышению давления в ЛП, что прижимает перегородку к краю отверстия ипрекращает сброс крови из ПП в ЛП.

• Т.о. сразу после рождения перестают функционировать 6 основных структурвнутриутробного кровообращения

  • пупочная вена

  • Аранциев проток

  • 2 пупочные артерии, идущие к плаценте

  • Овальное окно

  • Боталлов проток, сбрасывающий кровь из малого круга в аорту

• Ко 2-6 мес жизни запустевают и постепенно облитерируются пути внутриутробного кровообращения(у ½ детей до 5 лет и у ¼ взрослых возможно наличие нефункционирующего ООО, оно не влияет на кровообращение)

АФО сердца

• За период внутриутробного развития сердце увеличивается в 2000 раз. Последующие темпы развития значительно меньше. Средняя масса сердца взрослого 300 г, - значит, от рождения и до взрослого состояния оно увеличивается только в 15 раз.

• Размеры сердца н/р относительно больше по сравнению с сердцем взрослого (1% и 0,5% от массы тела), интенсивный рост сердца происходит в возрасте 2-6 лет, до 15-16 лет масса сердца увеличивается в 10 раз.

• У н/р сердце занимает относительно больший объем грудной клетки.

• Детское сердце растет неравномерно: до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 10 лет — желудочки. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела.

• Толщина стенок правого и левого желудочков у новорожденных почти одинакова. В дальнейшем рост происходит неравномерно: из-за большей нагрузки толщина левого желудочка увеличивается более значительно, чем правого: ПЖ=ЛЖ у н/р, в 16 лет масса левого желудочка в 3 раза больше правого.

• Предсердия и магистральные сосуды н/р имеют относительно большие размеры по отношению к желудочкам

• Дифференциация сердца заканчивается к 10-14 годам (по соотношению камер оно приближается к взрослому сердцу)

• В связи с высоким стоянием диафрагмы сердце н/р находится в более высоком положении, ось его лежит почти горизонтально, до конца 1 года она принимает косое положение

• Форма сердцау н/р почти шаровидная (поперечный размер больше продольного из-за относительно большого размера предсердий), постепенно сердце приобретает грушевидную форму

• Границы сердца

  • После рождения левая граница выходит за левую СКЛ, правая значительно выступает за край грудины. Затем происходит значительное смещение левой границы внутрь. В грудном возрасте начинается поворот сердца вокруг вертикальной оси влево àпостепенное приближение границ и относительное уменьшение размеров сердца

• У н/р передняя поверхностьобразована ПП, ПЖ и большей частью (по сравнению со старшими детьми) ЛЖ. Поворот сердца приводит к тому, чтос конца 1 года жизни сердце прилежит к передней поверхности грудной стенки в основном поверхностью ПЖ

• У н/р верхушка сердцапредставлена 2 желудочками, ас 6 месяцев - только ЛЖ

• Проекция верхушкиу н/р находится в 4 межреберье,с 1,5 лет – в 5-м межреберье

• Неравномерный рост сердца: к 8 месяцам увеличивается в 2 раза, к 5 годам в 4 раза, к 6 годам в 11 раз. От 7 до 12 лет рост сердца замедляется, в 14-15 лет опять усиленный рост. В 11 лет масса сердца у девочек больше, к 16 годам наоборот. В периоды усиленного роста сердца выше риск аритмий (проводящая система отстает по темпам в развитии), часто – функц.шумы.

• Особенности кровоснабжения сердца:

  • У н/р рассыпной тип

  • С 2 месяцев до 6 лет – смешанный

  • После 6 лет - магистральный àотсутствие инфарктов у детей раннего возраста и возможность панкардитов (введен термин «кардит»). После 6 лет – возможны инфаркты, чаще изолированное воспатительное поражение оболочек сердца.

• Особенности сосудов

  • На 1 году жизни площадь поперечного сечения вен и артерий равна, затем площадь поперечного сечения венозной сети больше артериальной – ниже АД.

  • У н/р наиболее интенсивно кровоснабжаются мозг, печень, а на мышцы и почки приходится около 20% кровотока, у старших наиболее интенсивно кровоснабжаются мышцы и почки

  • С возрастом происходит противоположное изменение диаметра л/а и аорты

  • У н/р л/а более широкая – обуславливает частый функц.шум над легочной артерией и небольшое усиление 2 тона над л/а у детей до 12 лет

  • В 12 лет диаметры этих сосудов равны – 1ый и 2 тон сравниваются по громкости на основании сердца с 12 лет

  • У взрослого диаметр л/а меньше аорты – 2 тон чуть громче 1го над аортой

• Функционирование детского сердца происходит в более выгодных условиях (большая масса сердца, больший просвет сосудов, широкие капилляры, высокая эластичность артерий, нет интоксикаций и хронических инфекций, меньше изношенность сердца и сосудов)

• В период полового созревания

  • неравномерный рост органов и систем. Рост мышечной ткани опережает рост нервной àаритмии

  • Варианты формы сердца (чаще у девочек) митральное (без нарушений гемодинамики) и капельное сердце

• Влияние акселерации на ССС

  • Углубляет все отклонения (длинник сердца увеличивается больше, чем поперечник, а просвет сосудов не меняется)

  • Отрицательное действие эмоциональных, интеллектуальных нагрузок и гиподинамии

• ЧСС

• н/р – 120-140 (до160) в 1 мин

• Грудной период - 120

• 5 лет - 100

• 10 лет - 85

• 12 лет - 80

• 15 лет - 75-70

  • С возрастом ЧСС снижается

  • Допустимы колебания 10%

  • У девочек ЧСС на 3-5 в минуту больше, чем у мальчиков

  • В период полового созревания может быть на 10-12 ударов больше нормативных цифр

  • При волнении и нагрузке ЧСС повышается, но в покое восстанавливается через 2-3 мин.

  • Диапазон ЧСС очень мал, возможно быстрое развитие НК (при пневмонии)

• Артериальное давление (АД)

• У детей ниже,чем у взрослых:

  • Ниже нагнетательная способность детского сердца

  • Относительно более широкие артерии

  • Большая эластичность сосудов

  • Одинаковая емкость венозной и артериальной систем у детей раннего возраста

• Возрастные особенности АД:

  • До 5 лет одинаковое АД у мальчиков и девочек

  • 5-9 лет - выше у мальчиков

  • 9-13 лет – выше у девочек

  • В пубертатный период выше у мальчиков

    • Особенности АД у детей:

• У н/р АД на верхних и нижних конечностях равно 70/35 мм рт ст

• В 1 год САД на руках 90/60 (ДАД = 1/2 -2/3 САД)

• У старших детей АД на руках (формула Маслова)

  • САД=90+2n

  • ДАД=60+n

    • n– возраст до 15 лет в годах (+- 15 мм рт ст, у девочек на 5 мм ниже указанных цифр)

• Таблицы для определения АД с учетом возраста, роста и пола ребенка:

Показатели артериального давления зависят от возраста, пола и роста ребенка. Измерение АД у ребенка проводится в спокойном состоянии трижды, с интервалом не менее 3 минут. Вычисляется средний показатель из трех измерений, именно он оценивается по центильным таблицам.

• Нормальное АД – 10-89 процентиль кривой АД

• Высокое нормальное (верхняя граница нормы) - 90-94 процентиль

• Артериальная гипертензия – равное и выше 95 процентиля кривой распределения АД

• Артериальная гипотензия – ниже 3 процентиля

• Низкое нормальное АД (нижняя граница нормы) – 4-10 процентиль

• У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на руках. С началом ходьбы АД на ногах выше, чем АД на руках на 5 -20 мм рт ст. Регистрация равного или меньшего уровня АД на нижних конечностях у детей старше года является зачастую единственным признаком патологии аорты (коарктация аорты).

• В норме асимметрия АД на руках до 10 мм рт ст, на ногах 5-10 мм рт ст.

Верхушечный толчок

• В норме может быть слабая пульсация, видимая на глаз (у паратрофиков не видна; у гипотрофиков, после нагрузки и при волнении – сильная пульсация)

• Локализация

  • До 1,5 лет в IV, затем вVмежреберье (горизонтальная линия)

  • Вертикальная линия до 2 лет – на 1-2 см кнаружи от левой СКЛ

  • 2-7 лет – на 1 см кнаружи от СКЛ

  • 7-12 лет – по левой СКЛ

  • Старше 12 лет – на 0,5 см кнутри от СКЛ

• Площадь- 1 х 1, у старших 2 х 2 см

У здоровых детей 2-11 лет может быть дыхательная аритмия(на вдохе учащение ЧСС, на выдохе урежение, при остановке дыхания пульс становится ритмичным)

Поперечный размер сердца-

сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца:

• До 1,5 лет определяется по 3-ему межреберному промежутку

• Старше 1,5 лет - по 4-ому.

и от середины грудины до левой границы сердца:

• До 1,5 лет – по 4-ому межреберному промежутку

• Старше 1,5 лет – по 5-ому.

• Границы ОСТ с возрастом относительноуменьшаются, а поперечный размер увеличивается (6-9 см до 2 лет, 8-12 см в 2-7 лет, 9-14 см – с 7 лет)

Звучание тонов зависит от возраста:

• В первые 2-3 дня жизни в 1-ой точке аускультации (на верхушке) II>I, затемI=II, а с 2-3 мес жизниI>II, систола короче диастолы,Iтон совпадает с ВТ

• На основании сердца (2-я и 3-я точки аускультации) на 1 году жизни I>II, затемI=II, с 3 летII>I

• На основании сердца обратить внимание на разницу в силе звучания IIтона над аортой иIIтона над л/а.

  • В норме со 2 года жизни до 12 лет IIтон над л/а (слева) сильнееIIтона над аортой (справа) («усилениеIIтона над л/а») – из-за более близкого расположения л/а к грудной клетке и более высокого давления в малом круге кровообращения.

  • С 12 лет звучание этих тонов сравнивается

• У детей 1-го месяца жизни, особенно у недоношенных, может быть эмбриокардия: IиIIтоны равны по громкости, паузы междуIиIIравны паузе междуIIиIтоном - из-за незрелости миокарда.

• В норме может быть IIIтон (тихий, короткий, послеIIтона) – только лежа, в 5-ой точке аускультации, исчезает в положении стоя (растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови).

• Раздвоение (расщепление) тонов – из-за неодновременного закрытия клапанов или неодновременного сокращения желудочков.

В норме тоны звучные – соотношениеIиIIтонов соответствует возрастным особенностям (с 2-3 месяцев жизни на верхушкеI>IIтона)

В норме тоны ясные – нерасщепленные, компактные

Раздвоение тонов м.б. физиологическим(IIтона) – несинхронное закрытие клапанов аорты и л/а - выслушивается на основании сердца (над л/а), эторасщеплениенепостоянно –IIтон на аорте позднее (более поздняя диастола ЛЖ из-за большего объема крови).

Сердечные шумы

• Это дополнительные звуки между тонами сердца. Часто у детей (у 2-10% н/р, у 75% школьников).

Неорганические шумы

• Функциональные– при заболеваниях других органов и систем, а сердце здоровое

  • Над л/аили на верхушке отмечается завихрение крови при изменении ее вязкости или высоком ударном выбросе:

    • ВСД, анемия, лихорадка, тиреотоксикоз, хр.тонзиллит

• Физиологические= невинные = акцидентальные = шумы формирования сердца – у здоровых детей, обусловлены АФО ССС – чаще у детей предшкольного и дошкольного возраста,над л/а(до 7 лет усиленное развитие трабекулярной сети на внутренней поверхности эндокарда, выше скорость кровотока, шире диаметр сосудов, неравномерность роста клапанов и хорд)