Атопический дерматит (АтД) — одно из наиболее распространенных заболеваний, встречающихся во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. По данным многочисленных авторов, заболеваемость варьирует от 6 до 20% на 1000 населения; чаще болеют женщины (65%), реже — мужчины (35%). У детей атопический дерматит встречается в 1–4% случаев (до 10–15%) среди всей популяции, тогда как у взрослых — в 0,2–0,5% случаев.

Атопический дерматит представляет собой аллергическое заболевание кожи, которое развивается в раннем детском возрасте, у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью, как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям (Рос.нац.соглас.докум,2002).

Особенности кожи пациентов с АтД

Кожа давно рассматривается как иммунный орган. Еще в 1986 году было введено понятие SIS(skin immune system) – кожная иммунная система. Эта система не только выполняет физиологическую роль иммунного контроля, но и участвует в патологических процессах при воспалительных, аутоиммунных, онкологических заболеваниях кожи.

В основе патогенеза атопического дерматита лежит хроническое аллергическое воспаление кожи. Ведущая роль в развитии заболевания отводится иммунным нарушениям.

При АтД кожа отличается сухостью (ксерозом), нарушением барьерной функции и как следствие этого гиперактивностью к ирритантам, атипичным вазоконстрикторным ответом на внешние раздражители. Важно отметить, что патологические изменения при АтД имеются даже при отсутствии клинических признаков ее поражения.(Мачарадзе 2007, стр.62)

В качестве основной причины возникновения сухости кожи рассматриваются:

• недостаточная функции сальных желез;

• нарушение баланса и количества продуцируемых липидов, которые продуцируют меньше жира;

• достоверное снижение керамидов в роговом слое;

• снижение естественного хумиктанта – фактора увлажнения кожи;

• дезорганизация липидной мантии;

• повышенная трансэпидермальная потеря воды;

Другим важным моментом, способствующим аллергической сенсибилизации, является нарушение барьерной функции кожи:

• При АтД изменяется дифференцировка кератиноцитов в корнеоциты;

• наблюдается дефицит полипептида филаггрина, так как снижена его экспрессия;

• низкий уровень антимикробных пептидов – сфингозимов, что способствует повышенной восприимчивости кожи к инфекциям;

• стресс поддерживает нарушение барьерной функции кожи из-за влияния эндогенных глюкокортикостероидов, которые тормозят выработку липидов эпидермиса;

Формирование очагов поражения при АтД возможно за счет нейрогенных механизмов воспаления. Это обусловлено избыточным высвобождением нейромедиаторов из сенсорных нервов (субстинция-Р, нейротензин А, В и др.), которые повышают дегрануляцию тучных клеток (42, 43, 41 – с.71-Мачарадзе). Накопление нейропептидов является причиной нейро-ангиотрофических нарушений (вазоделятации, транссудации плазменных протеинов из сосудов в ткани, пролиферации кератиноцитов), что приводит к появлению эритемы и зуда.(41,43)

Таким образом, АтД является результатом сложного взаимодействия генетических факторов, факторов окружающей среды, нарушения барьерной функции и иммунологического ответа, что приводит к инициации воспалительного процесса в коже.

Клинические формы АтД без осложнений

В зависимости от преобладания отдельных морфологических признаков, и возраста больных выделяют следующие клинические формы заболевания:

1. экссудативная

2. эритематосквамозная

3. эритематосквамозная с лихенизацией

4. лихеноидная

5. пруригоподобная

Поскольку у одного больного может наблюдаться сочетание разных компонентов поражения кожи (эритематосквамозная форма на коже лица с экссудацией или лихенизацией в других участках кожи), такое деление условно.

Экссудативная форма наиболее часто встречается в младенческом возрасте. В начальный период патологический процесс локализуется на коже щек, не затрагивая носогубный треугольник. Характерно преобладание яркой отечной эритемы, мокнутия, везикулезных высыпаний с последующим образованием корочек. Нередко присоединяется инфекция.

Эритематосквамозная форма отмечается в период раннего детства, локализуется на коже сгибательной поверхности конечностей, передней и боковой поверхности шеи, тыльной стороне кистей. Характерны эритематосквамозные очаги поражения островоспалительного характера, наличие мелких плоских и фолликулярных милиарных папул.

Эритематосквамозная форма с лихенизацией формируется к концу 3-го года жизни, встречается в детском возрасте и подростково-взрослом периоде. Отличается наличием множества лихеноидных папулезных высыпаний на эритематосквамозном фоне. В очагах поражения кожа сухая, лихенифицированная, покрыта обильным количеством мелкопластинчатых и отрубевидных чешуек.

При лихеноидной форме АтД, которая встречается только у взрослых, очаги поражения локализуются на коже лица (периоральная, периорбикулярная области, веки), шеи, области декольте, локтевых сгибов, вокруг запястьев, на коже тыльной поверхности кистей. Характерна выраженная инфильтрация, лихенизация, наличие четких крупных слегка блестящих лихеноидных папул, множество экскориаций и геморрагических корок. При этой форме часто возникает эритродермия.

Пруригоподобная форма (пруриго Гебры) у детей наблюдается довольно редко. Представлена многочисленными рассеянными экскориированными папулами, плотными, шаровидными, с преимущественной локализацией на коже разгибательных поверхностей конечностей и на фоне лихенизации.

Осложненные формы АтД

У пациентов с АтД сухость кожи и нарушение ее барьерной функции способствует возникновению гиперреактивности кожи, повышению чувствительности к действию триггеров внешней среды, включая патогенные микроорганизмы.

Среди серьезных причин осложнений АтД выделяют бактериальную, вирусную, грибковую инфекции.

Бактериальные осложнения при АтД в 90% случаев связаны с колонизацией кожных покровов Staphylococcus aureus, являющимся источником суперантигенов и мощным триггером обострения АтД. Стафилококковый энтеротоксин на поверхности кожи атопика индуцирует IgE-опосредованное высвобождение гистамина из мастоцитов. Это запускает цикл зуд – экскориации, что ведет к обострению клинических проявлений заболевания. Осложнения проявляются в виде таких назологических форм, как фолликулит, фурункул, псевдофурункулез, везикулопустулез.

Из осложнений стрептококковой этиологии наблюдается импетиго, (рожистое воспаление), ангулярный стоматит.

В ряде случаев инфекция может быть вызвана грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp.) и проявляться в виде паронихии, язв, эрозий в межпальцевых складках.

Большинство бактериальных инфекций кожи при АтД имеют поверхностное расположение, характеризуется легким и среднетяжелым течением.

Герпетическая инфекция у больных АтД нередко носит распространенный характер, отличается тяжелым течением. Источником инфекции могут быть не только больные герпесом, но и вирусоносители, не имеющие симптомов. Высыпания в виде сгруппированных многокамерных пузырьков на эритематозном фоне локализуются в основном вокруг носа, на губах, на слизистой оболочке ротовой полости, половых органов, конъюнктиве. У взрослых пациентов течение заболевания составляет 7 – 10 дней. У детей с АтД возможно развитие герпетиформной экземы Капоши. Характерно тяжелое общее состояние с t 38-40⁰С, распространенная экссудативная сыпь, пустулы или везикулы с серозно-геморрагическим содержимым, которые могут локализоваться на слизистой полости рта, глотки, трахеи, глаз. Со временем в области высыпаний появляются глубокие кровоточащие трещины и эрозии, массивные кровянистые корки. В разгар кожных проявлений наблюдается выраженная интоксикация, дисфункция желудочно-кишечного тракта, пневмония, может появиться менингеальная симптоматика.

В патогенезе АтД доказана роль грибковой сенсибилизации. Дрожжеподобные грибы (Candidi spp., Malassezia spp.) являются представителями нормальной микробиоты кожи человека. При АтД на фоне хронического аллергического воспаления кожи создаются благоприятные условия для развития инфекции, обусловленной грибами рода Malassezia. Учитывая облигатную липофильность Malassezia, преимущественная локализация поражений при АтД наблюдается в областях, богатых сальными железами – на коже лица, воротниковой зоны шеи, волосистой части головы.

Атопический дерматит (атопическая экзема, синдром атопической экземы (диатеза) – хроническое аллергическое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, возрастной морфологией высыпаний и стадийностью.

Общепринятой классификации АтД не существует. Рабочая классификация АтД предложена Российской ассоциацией аллергологов и иммунологов в 2002г.

1. Возрастные периоды:

1. Младенческий (с 1 месяца до 2 лет).

2. Детский (с 2 до 13 лет).

3. Подростковый (старше 13 лет).

Стадии:

1. Острая

2. Подострая

3. Хроническая

2. Клинико-морфологические формы:

1. Экссудативная

2. Эритематосквамозная

3. Эритематосквамозная с лихенизацией

4. Лихеноидная

5. Пруригоподобная

3. Тяжесть течения:

1. Легкое

2. Среднетяжелое

3. Тяжелое

4. Распространенность процесса:

1. Ограниченный

2. Распространенный

3. Диффузный

5. Клинико-этиологические варианты:

1. С пищевой сенсибилизацией

2. С грибковой сенсибилизацией

3. С клещевой/бытовой сенсибилизацией

4. С пыльцевой сенсибилизацией

По стадиям:

1. Острая: зуд кожи, папулы, микровезикулы на фоне эритемы, множественные расчесы и эрозии, выделение серозного экссудата.

2. Подострая: эритема, шелушение, расчесы, в том числе на фоне уплотнения кожи.

3. Хроническая: утолщение бляшки, фиброзные папулы, подчеркнутый кожный рисунок – лихенизация.

Тяжесть:

1. Легкое течение: ограниченные участки поражения кожи, слабая эритема или лихенизация, слабый зуд кожи, редкие обострения (1-2 раза в год).

2. Среднетяжелое: распространенный характер поражения кожи с умеренной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, умеренный зуд, более частые обострения (3-4 раза в год) с короткими ремиссиями.

3. Тяжелое: диффузный характер поражения кожи с выраженной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, постоянный сильный зуд и практически непрерывное рецидивирующее течение.

Наружная терапия является важнейшей составной частью комплексного лечения больных атопическим дерматитом. Более того, в отдельных ситуациях предпочтительно проводить больным только местное лечение.

В настоящее время препаратами первой линии в наружной терапии атопического дерматита являются топические глюкокортикостероиды (ТГКС), поскольку именно они обладают наиболее мощными противоаллергическим, противовоспалительным, антипролиферативным и иммуносупрессивным действиями. Однако побочные эффекты ТГКС (см. таблицу VII) ограничивают их использование, особенно в педиатрической практике. Наиболее оправдано применение ТГКС для коротким курсом, позволяющим избежать привыкания и побочных действий. Благодаря созданию новых негалогенизированных препаратов к тому же в виде различных лекарственных форм расширился возрастной диапазон их применения, появилась возможность их нанесения на особенно чувствительные участки кожи (лицо, складки, гениталии).

Поиск новых топических противовоспалительных средств привел к открытию нестероидных препаратов – топических ингибиторов кальциневрина (ТИК), которые подавляют продукцию Т-лимфоцитами ряда противовоспалительных цитокинов (IL-2, IL-4, IL-10). Пока существуют и применяются два таких препарата: «Элидел» – крем 1% (пимекролимус) и «Протипик» – мазь 0,03% и 0,1% (такролимус). Многочисленные исследования подтвердили эффективность при лечении этими препаратами больных атопическим дерматитом. Опыт показал, что более активный такролимус показан в случаях атопического дерматита средней тяжести и тяжелых, а пимекролимус при атопическом дерматите легкой и средней степени тяжести как у взрослых, так и у детей.

Отсутствие у «Протопика» общих и местных побочных эффектов, характерных для ТГКС, позволяет применять его в качестве поддерживающей терапии атопического дерматита в период ремиссии в течение длительного времени.

Наряду с лекарственными препаратами, получаемых в результате использования промышленных технологий, не утратили своего значения и официнальные препараты, т.е. изготовляемые в аптеках небольшими партиями. Это препараты, пользующиеся популярностью благодаря эффективности их действия и доступности для широких слоев населения. Муниципальные аптеки готовят такие препараты по рецепту врача для конкретного пациента. Хотя косметическая приемлемость таких препаратов уступает препаратам, производимым фармакологической промышленностью, они имеют и свои преимущества: большое разнообразие лекарственных форм и лекарственных средств, которые могут быть включены в эти формы, возможность получения препарата в любом количестве, возможность более индивидуализированного подхода с учетом чувствительности пациента к тем, или иным ингредиентам препарата.

Большинство промышленных топических средств осуществляет свое противовоспалительное и противоаллергическое действие через глюкокортикостероиды. Их действие более быстрое, но они имеют ряд известных недостатков, наиболее заметный из которых-быстрый возврат воспаления после отмены препарата.К тому же следует учитывать наличие в населении стероидофобии, а также высокую стоимость глюкокортикостероидных препаратов.

Применение ТГКС в терапии АтД

Первый ТГКС (гидрокортизоновая мазь) появился в 1952г. (Sulzberger, Witten). В 60-е годы благодаря введению в химическую формула двойной связи, была синтезирована преднизолоновая мазь, в 4 раза более активная, чем гидрокортизоновая. 70-е годы ознаменовались появлением бетаметазона, полученного за счет добавления в молекулу галоидов (фтора и хлора). При этом противовоспалительное действие производимых бетаметазона усиливалось многократно, однако и риск побочных явлений (в связи с замедлением метаболизма стероида) также существенно вырос.

В 80-е и 90-е годы за счет изменения химической структуры удалось создать нефторированные («Элоком») и негалогенизированные («Адвантан») ТГКС, не уступающие по активности галогенизированным, но менее опасны в плане побочных эффектов. Параллельно возросло и разнообразие лекарственных форм: кроме обыденных мази и крема, появились такие формы, как жирная мазь, липокрем, эмульсия, лосьон, крело (кремовый лосьон).

Показания к ТГКС:

1. Выраженная острота воспалительных явлений, мучительный зуд и жжение кожи.

2. Неэффективность предшествующего лечения нестероидными средствами или плохая переносимость последних.

3. Непереносимость запахов, нередко присущих нестероидным официнальным и экстемпоральным препаратам больными АтД, страдающими еще и респираторной атопией, в том числе и бронхиальной астмой.

В детской практике следует отдавать предпочтение нефторированным ГКС (таблица №1)

Таблица №I.

Нефторированные тгкс

Международное наименование препарата	Рыночное наименование препарата	Форма выпуска	Страна	Класс активности
Гидрокортизона ацетат	Оксизон	Мазь по 15г	Россия	I
	Кортомицетин	Мазь по 15г	Россия	I
	Гидрокортизон	Мазь глазная по 3г	Польша	I
	Гиоксизон	Мазь по 10г	Россия	I
	Гидрокортизоновая	Мазь 1% по 28,4г	США	I
	Геокортон	Мазь по 5 и 20г	Хорватия	I
	Гидрокортизон-никомед	Крем 1% по 10г	Дания	I
Гидрокортизона бутират	Латикорт	Крем 0,1% Мазь 0,1% Лосьон 0,1% (все по 15г)	Польша	III
	Локоид	Крем 0,1% Липокрем 0,1% Мазь 0,1% Лосьое 0,1% (все по 30г)	Нидерланды	III
	Оксикорт	Мазь по 20г Аэрозоль по 75мл	Польша	I
	Пимафукорт	Крем 15г Мазь 15г Лосьон 20мл	Нидерланды	I
	Сибикорт	Крем по 20г, 50г и 100г	Финляндия	I
	Сульфадекортэм	Мазь 25г	Россия	I
	Фуцидин Г	Крем
Преднизолон	Префузин	Гель	Россия	I
	Оксициклозом	Аэрозоль по 70мл	Россия	I
	Дермозолон	Мазь 5г	Венгрия	I
	Ауробин	Мазь 20г	Венгрия	I
	Преднизолон	Мазь 0,5% 10г	Россия	I
Производные преднизолона:
Мометазона фуроат	Элоком	Крем 0,1% 15 и 30г Мазь 0,1% 15г Лосьон 0,1% 20мл	США	III
	Унидерм	Крем 15 и 30г	Россия	II
Мазипредона гидрохлорид	Деперзолон	Мазь, эмульсия 0,25% 10г	Венгрия	I
	Микозолон	Мазь 15г	Венрия	I
Метилпреднизолона ацепонат	Адвантан	Крем 15г Мазь 0,1% 15г Жирная мазь 15г Эмульсия	Германия	III
Алклометазона дипропионат	Афлодерм	Крем и мазь 0,05% по 20г и 40г	Хорватия	II

Таблица №2.

Фторированные тгкс

Международное наименование препарата	Рыночное наименование препарата	Форма выпуска	Страна	Класс активности
Бетаметазона дипропионат	Белодерм	Крем 0,05% 30г Мазь 0,05% 30г	Хорватия	III
	Дайвобет	Мазь 15г, 30г и 60г Крем	Хорватия	III
	Белосалик	Мазь 30г Лосьон 50мл	Хорватия	III
	Дипролен	Крем 15г и 30г Мазь 15г и 30г	США	III
	Дипросалик	Крем и мазь 15г и 30г Лосьон 30мл	США	III
Бетаметазона валерат	Бетновейт	Крем 0,1% 15г Мазь 0,1% 15г	Великобритания	III
	Акридерм	Мазь 15г и 30г	Россия	III
	Валодерм	Крем 1% 15г и 30г	Индия	III
	Целестодерм В с гарамицином	Крем, мазь 15г и 30г	США	III
	Целестодерм В	Крем 0,1% 15г и 30г Мазь 0,1% 15г и 30г	США	III
	Фуцикорт	Крем		III
	Белогент	Крем и мазь по 30г	Хорватия	III
	Випсогал	Мазь 30г и 100г	Югославия	III
	Дипрогент	Крем 15г и 30г Мазь 15г и 30г	США	III
	Кутерид Г	Крем, мазь 15г	Словения	III
	Лотридерм	Крем 15г и 30г	США	III
	Тридерм	Крем и мазь по 15г	США	III
Флуцинолона ацетонид	Флуцинар Н	Мазь 15г	Польша	III
	Флуцинар	Мазь 0,025% 15г Гель 0,025% 30г	Польша	III
	Синалар Н	Крем и мазь по 15г и 30г	Великобритания	III
	Синалар К	Крем и мазь по 15г и 30г	Великобритания	III
	Синалар	Крем 0,025% 15г и 30г Мазь 0,025% 15г и 30г Гель 0,025% 30г	Великобритания	III
	Эзацинон	Крем 0,025% 15г и 30г	Италия	III
	Синодерм	Крем 0,025% 15г Мазь 0,025% 15г Гель 0,025% 30г	Югославия	III
	Синафлан	Мазь 0,025% 10г и 15г	Польша	III
Флуметазона пивалат	Локакортен	Крем 0,02% 15г Мазь 0,02% 15г	Швейцария	II
	Локасален	Мазь 15г и 60г	Швейцария	II
	Лоринден	Лосьон 0,02% 15мл	Польша	II
	Лоринден А	Мазь 15г	Польша	II
	Флувет	Крем 2% 15г и 30г	Индия	II
	Локакортен Н	Крем и мазь 15г	Швейцария	II
	Локакортен виоформ	Крем и мазь 15г	Швейцария	II
Флутиказона пропионат	Лоринден-С	Мазь 15г	Польша	II
	Кутивейт	Крем 0,05% 15г и 30г Мазь 0,005% 15г, 30г и 100г	Великобритания	III
Триамцинолона ацетонид Клобетазола пропионат	Кеналог	Крем 0,1% 15г Мазь 0,1% 15г	США	III
	Полькорталон	Крем 0,1% 15г Мазь 0,1% 15г	Польша	III
	Триакорт	Мазь 0,1% 10г	Россия	III
	Триамцинолон никомед	Крем 0,1% 30г Мазь 0,1% 30г	Дания	III
	Фторокорт	Мазь 0,1% 15г	Венгрия	III
	Цинакорт	Крем 0,1% 15г и 30г	Индия	III
	Полькорталон ТС Дермовейт	Аэрозоль 40мл Крем 0,05% 25г Мазь 0,05% 25г	Польша Великобритания	III IV
Хальцинопид	Хальцидерм
Флукорталон	Ультрапрокт	Мазь 10г	Германия	II
	Ультралан	Мазь 0,5% 10г	Германия	II
Дифлукорталон	Травокорт	Крем 15г	Германия	III
Галометазон	Сикортен Плюс	Крем 10г	Швейцария	II
Мазипредон	Микозолон	Мазь 15г	Венгрия	I
Будезонид	Апулеин	Крем 0,025% 15г Мазь 0,025% 15г	Венгрия	III

Таблица №3.