Побочные эффекты применения фторированных тгкс

Местные	Системные
Атрофия эпидермиса и дермы Стероидные акне, фолликулиты Периоральный и периокулярный дерматит Телеангиэктазии и эритема Стрии Гипертрихоз Пурпура Гипопигментация Вторичная пиодермия Снижение барьерной функции кожи	Катаракта, глаукома при применении на кожу вокруг глаз Подавление функции коры надпочечников Задержка роста (у грудных и маленьких детей) Артериальная гипертензия Синдром Кушинга Аллергия на кортикостероидный препарат Нарушение углеводного обмена

Практические рекомендации по применению ТГКС при лечении больных АтД

1. При прочих равных условиях отдавать предпочтение (особенно в педиатрической практике) нефторированным ТГКС (адвантан, латикорт, афлодерм, локоид, элоком), а при наличии вторичной инфекции – нефторированным ТГКС с антимикробным и антигрибковым компонентами (гиоксизон, кортомицетин, оксикорт, пимафукорт, деперзолон, микозолон).

2. На лицо, гениталии, паховые складки (особенно детям) отдавать предпочтение таким лекарственным формам, как эмульсия и лосьон. Избегать нанесения ТГКС на губы и веки (за исключением гидрокортизоновой глазной мази).

3. Желательно проводить терапию ТГКС короткими интермитирующими курсами. При длительном применении периодически производить замену химических групп ГКС.

4. Взрослым больным рационально начинать лечение с сильных ГКС (III-IV групп активности), но уже через 2-3 дня переходить на препараты средней силы (II группа активности).

5. Во избежание синдрома отмены не следует резко обрывать лечение, отмена должна быть постепенной, плавной (либо урежая частоту нанесения ТГКС, либо смешивая с индифферентным кремом, либо заменяя препаратами меньшей силы).

6. В детской практике следует начинать со слабых или средних ГКС с постепенным переходом на нестероидную основу.

7. Основной лекарственной формой при нанесении на туловище и конечности является крем или липокрем, при остром воспалении с мокнутием назначаются лосьоны (адвантан, латикорт, пимафукорт, элоком) либо эмульсии (адвантан, локоид), либо аэрозоли. Мази назначаются большим детям и взрослым на очаги выраженной инфильтрации и лихенизации и при отсутствии обострения. На очаги выраженной лихенизации у взрослых можно назначить мази под окклюзию (вощаная бумага, полиэтиленовая пленка).

8. При наличии вторичной инфекции используют ТГКС с антибактериальными и противогрибковыми компонентами (см. таблицу III и IV).

9. Индивидуальная программа применения различных лекарственных препаратов составляется с учетом оценки тяжести АтД. Решается вопрос о классе активности выбираемого препарата, рассчитывается время его применения и количество, прогнозируется его замена на менее активный с учетом меняющейся клинической картины.

10. Учитывая поливалентную сенсибилизацию у больных АтД любой топический препарат, в том числе и ТГКС первый раз наносят на ограниченный участок (обычно в области предплечья) и наблюдают за реакцией через 30-40 минут, 3-6 часов и 12-24 часа. При отсутствии усиления зуда, гиперемии, отека препарат можно применять.

11. Применение ТГКС категорически противопоказано на кожные проявления сифилиса, туберкулеза, неоплазм и вирусных заболеваний (герпес простой, опоясывающий, контагиозный моллюск, все виды бородавок). Нанесение ТГКС на очаги простого герпеса у больных АтД чревато развитием герпетиформной экземы Капоши. При присоединении герпетической инфекции у больных АтД применяются в первые дни противовирусные средства: «Зовиракс», «ВируМерц» (крем и гель), «Фенистил Пенцифир» гель, крем «Ацикловир», «Гевизож», оксолиновая мазь, «Полудан», «Алломедин» и другие (в течение 3-4 дней). Затем переходят на анилиновые краски и дезинфицирующие пасты с целью профилактики пиогенных осложнений.

При выборе формы ТГКС следует иметь в виду, что мази назначают при очень сухой коже, а также в ветреную или морозную погоду. На лицо следует наносить только эмульсии или лосьоны. Основной же формой для наружной терапии АтД является крем.

Препарат 4-ого класса активности («Дермовейт», «Хальцидерм») используется в исключительных случаях, поскольку уже после применения 20-30г отмечается супрессия функции коры надпочечников.

Относительно безопасными зарекомендовали себя производные гидрокортизона («Локоид», «Латикорт», «Пимафукорт») и преднизолона («Элоком», «Адвантан», «Афлодерм»). Эти препараты существуют в 3-4х лекарственных формах, что значительно расширяет их применение.

Локоид Липокрем является эмульсией, быстро впитывается в кожу, не оставляя пятен.

Локоид крем может использоваться на обширных поверхностях кожи с явлениями экссудации и острого воспаления, а также на участки с волосяным покровом. В форме эмульсии выпускается также «Адвантан», а в форме лосьона производятся «Латикорт» и «Элоком».

Данные препараты возможно применять относительное длительное время (до 4-х недель у детей и 6-ти недель у взрослых). Наиболее удобным является режим дозирования «Элокома» и «Адвантана» (1 раз в сутки), «Латикорт» и «Афлодерм» наносят на кожу 2 раза в сутки, а «Локоид» 1-3 раза, что способствует более гибкому подходу и режиму дозирования.

Топические ингибиторы кальционеврина (ТИК)

До настоящего времени в нашей стране разрешены к применению: «Элидел» (пимекролимус) крем 1%, «Протопик» (такролимус) мазь 0,03% для детей от 2 до 16 лет и 0,1% мазь для взрослых.

Основные свойства ТИК:

1. Блокируют продукцию противовоспалительных цитокинов Т-клетками.

2. Снижают высвобождение медиаторов воспаления, в том числе гистамина из тучных клеток и базофилов.

3. Ингибируют функцию Т-клеток. Эта способность у ТИК выше, чем у циклоспорина А.

4. Не только не усугубляют атрофию кожи, но даже восстанавливают толщину атрофированной (в результате применения ТГКС) кожи.

5. Повышают продукцию липидов и увеличивают уровень антимикробных пептидов, что способствует улучшению функций эпидермиса и дермы.

6. Снижают степень колонизации кожи золотистым стафилококком.

7. Всасываются кожей незначительно, абсорбция ТИК еще более снижается по мере продолжения лечения и улучшения кожного процесса.

Показанием к началу лечения ТИК являются самые разные симптомы АтД: появления покраснения и зуда кожи. Как «Элидел», так и «Протопик» назначаются 2 раза в день в течение 3-х недель, затем кратность снижается до 1 раза в день. Лечение продолжается до полного исчезновения симптомов (зуд значительно уменьшается уже через 3-7 дней).

При легкой и средней степени тяжести АтД и у маленьких детей (начиная с 3-х месячного возраста) рекомендован препарат «Элидел». При среднетяжелом и тяжелом течении у детей от 2 до 16 лет применяют мазь «Протопик» 0,03%, а у взрослых мазь «Протопик» 0,1%.

У детей и взрослых с частыми обострениями АтД (более 4-х раз в год) рекомендована поддерживающая терапия «Такролимусом» в виде нанесения препарата на участки кожи преимущественной локализации дерматоза 2 раза в неделю (например, во вторник и пятницу). Через 12 месяцев поддерживающей терапии решается вопрос о целесообразности ее продолжения.

В случаях недостаточной эффективности ТИК основной причиной считают длительное предшествующее лечение ТГКС высокого класса активности.

Терапевтическая эффективность 0,1% мази «Такролимуса» сопоставима с эффективностью ТГКС 3-его класса.

Наружное применение антигистаминных средств

Антигистаминные препараты не нашли широкого применения в наружной терапии АтД. Многие годы в составе прописей (чаще кремов) для наружной терапии используется димедрол. В настоящие годы, особенно в педиатрической практике, применяется препарат «Фенистил-гель» (диметиндена мамат), являющийся блокатором H1-гистаминных рецепторов. Его можно назначать уже со второго месяца жизни ребенка.

Применение негормональных топических лекарственных препаратов, производимых различными фармакологическими фирмами

Негормональные топические препараты созданы как для подмены ТГКС в качестве поддерживающей терапии после достижения выраженного клинического эффекта («Липокрем Локобейз» и «Локобейз Рипеа» после курса лечения «Локоидом»; крем «Дайвонекс» после проведения курса лечения кремом «Дайвобет»; «Пимафуцин» после лечения «Пимафукортом») так и применяемые самостоятельно: 0,05% крем «Тимоген», обладающий противовоспалительным, десенсибилизирующим, антиоксидантным, репаративным действием; крем «Драполен», оказывающий выраженный антимикробный эффект.

Мази, применяющиеся при отсутствиее обострения на сухую кожу: «Пантодерм» (Бепантен, Д-пантенол, Дексапантенол-Хемофарм), «Видестим» (содержащий ретинола пальмитат), а также мази, обладающие антимикробной активностью: «Биопин» 5%, «Пиолизин», назначаемые 1-2 раза в сутки и другие.

Хорошо зарекомендовали себя как противозудные препараты наружного применения настойка Сафуры, сок коланхое, бефунгин, настойка ландыша, валерианы, валокардин.

Местное лечение АтД, осложненного вторичной инфекцией

Пиогенные осложнения отмечаются у 35-80% больных АтД (Ю.В. Сергеев, 2006г).

Список ТГКС с антимикробным и антигрибковым компонентом приведен выше. Из них особо следует отметить препараты «Фуцидин-Г» (I группа активности) и «Фуцикорт» (III группа активности). Действующее их начала фуцидиновая кислота, в отличие от антибиотиков, очень редко вызывает аллергическую реакцию, и в то же время действует на многие штаммы патогенных микробов, резистентных к антибиотикам. Детям рекомендуется чаще «Фуцикорт-Г», особенно на участки с тонкой кожей, лицо, складки. А взрослым и детям на участки с толстой кожей (например, кисти) – «Фуцикорт».

Рост резистентности штаммов стафилококков к ряду антибиотиков вызвал необходимость создания комбинированных антибактериальных препаратов. Таковым является в частности нестероидный препарат «Банеоцин», содержащий два антибиотика: бацатрацин (ингибирует синтез антибактериальных оболочек) и неомицин (ингибирует синтез белков бактерий). Различный механизм и в то же время синергизм их действия обусловили хорошую терапевтическую эффективность препарата, который производится в двух лекарственных формах: в виде мази и пудры, которые используются поэтапно. Вначале применяют пудру, что способствует подсыханию кожи, уменьшению остроты воспаления, прекращению распространения инфекции, образованию корочек. После этого применяют мазь, вызывающую эпителизацию эрозий и заживление трещин. Переносимость «Банеоцина» характеризуется как отличная. Препарат рекомендован для лечения маленьких детей (даже новорожденных), а также при импетигизации АтД у беременных.

Хороший противовоспалительный и дезинфицирующий эффект оказывает также крем «Тимоген».

Местное лечение красной каймы губ и углов рта

АтД, как правило, сопровождается хейлитом и заедами. Для лечения атопического хейлита рекомендуются нефторированные ТГКС. Однако, учитывая интенсивную абсорбцию при данной локализации (особенно у детей) предпочтительнее применять нестероидные средства. При выраженном воспалении следует отдать предпочтение крему «Афлодерм», возможно использовать крем «Элидел». После стихания остроты процесса переходят на средства поддерживающей терапии: крем «Цералин», бальзам для губ с колд-кремом, антибактериальный крем «Сикальфат», помаду «Липидиоз», защищающую, в частности, от инсоляции.

Многие годы для лечения атопического хейлита применяются кремы «Ацемин», «Ируксол», «Солкосерил», «Актавегин».

При лечении заед следует иметь в виду присутствие в очаге как микробной, так и грибковой флоры. Поэтому логично выбирать препарат с тройным действием, каковым является «Пимафукорт» (с переходом на «Пимафуцин»), «Акридерм ГК», «Тридерм». Из традиционных средств следует отметить фукорцин и борно-нафталановую мазь (2% борной кислоты и 5% нафталана).

Наружная терапия АтД экстемпоральными препаратами

Выбор той или иной лекарственной формы для наружной терапии АтД зависит от степени остроты воспалительного процесса. При обострениях с явлениями экзематизации быстрый положительный эффект может быть получен от применения примочек, обладающий подсушивающим, противовоспалительным, дезинфицирующим действиями. Применяют растворы танина в концентрации от 0,5 до 5%, 2% раствор резорцина, 2% раствор борной кислоты (старшим детям и взрослым), 5-10% раствор ихтиола (последний растворяют в теплой воде). Хорошо зарекомендовала себя жидкость Алибура, получаемая путем растворения в 2-3 литрах холодной кипяченой воды одного порошка, изготавливаемого по прописи:

Rp: Cupri sulfurici 1,0

Zinci sulfuric 4,0

M.D.S. Наружное (для примочек).

С большой осторожностью следует относиться к растворам этакридина лактата (риваноля) и фурациллина, проявляющим выраженные аллергенные свойства. При АтД мокнутие прекращается весьма быстро, однако указанные растворы (за исключение риваноли ии фурациллина) могут применяться в подогретом виде на сухую, инфильтрированную кожу в виде дерматологических компрессов (несколько слоев марли, поверх которой – вощаная бумага без ватной прокладки).

Присыпки или пудры обладают подсушивающим, противовоспалительным, противозудным, охлаждающим действиями, абсорбируют пот. Применяются при остром воспалении без мокнутия. Пудры состоят из мельчайших порошков, которые могут быть растительными (органическими) и минеральными. К первым относится ликоподий (Lycopodium) и крахмал: пшеничный (Amylum tritici), рисовый (Amylum Oriseae), кукурузный (Amylum Maidis), картофельный (Amylum Solani); ко вторым: окись цинка (Zincum oxydum), тальк (Talc), мел (Creta), белая и красная глины (Bolus alba et rubra), уксуснокислая магнезия (Magnesium carbonicum). Обычно смешивают минеральные и органические порошки в равных частях (сухие пудры). При добавлении к этой смеси 3-5% растительного масла получается жирная пудра:

Rp: Ol. Olivarum (seu Persicorum) 1,5

Zinci oxydi

Talci

Amyli tritici aa 10,0

Широко применяются при остром воспалении без мокнутия также и жидкие пудры или взвеси. Это суспензии или болтушки. Суспензия содержит 30-40% порошков и 60-70% жидкости. Масляные болтушки применяются чаще всего в виде цинкового масла:

Rp: Zinci oxydi 15,0

Ol. Helianthi ad 50ml

Маляная болтушка не дает быстрого противовоспалительного эффекта, но способствует эпителизации эрозированных участков кожи, восстановлению кератинового слоя. Водные болтушки снижают воспалительный потенциал значительно быстрее. При лечении АтД у взрослых в них может быть добавлен этиловый спирт (усиливает испарение, оказывает дезинфицирующее и противозудное действие).

Известны оригинальные прописи водно-спиртовых болтушек:

Rp: Zinci oxydi

Talci

Amyli tritici aa 30,0

Glycerini 40ml

Spir. aethylici 50ml

Aquae destillatae ad 250ml

M.D.S. Наружное (болтушка Григорьева).

Rp: Zinci oxydi

Talci

Glycerini

Spir. aethylici

Aquae destillatae аа ad 250ml

M.D.S. Наружное (болтушка Кожевникова).

Глицерин добавляется для лучшего удерживания порошкообразных веществ на коже.

В индифферентные болтушки добавляют различные средства: дезинфицирующие (ксероформ, дерматол по 3-5%, борную кислоту 2-3%), противозудные (ментол 0,5-1%, анастезин 5-10%) и другие. В масляную болтушку можно добавить небольшое количество одного из ТГКС первого поколения (флуцинар, синафлан, фторокорт).

Пасты при АтД применяется весьма ограниченно. Они состоят из смеси порошкообразных и жироподобных веществ в равных частях:

Rp: Zinci oxydi

Talci

Lanolini

Vaselini aa 10,0

Пасты обладают противовоспалительным, противозудным, высушивающим, рассасывающим и кератопластическим действием. В их состав можно вводить дезинфицирующие (дерматол 3-5%), противозудные (ментол до 1%), кератопластические (салициловая кислота 2%), разрешающие (ихтиол, деготь нафталан, АСД IIIфр. По 3-5%), а также небольшое количество ТГКС первого поколения. Пасты применяются при подостром воспалении, а при АтД обострения протекают на воне хронического воспаления (инфильтрация, лихенизация), к которому быстро возвращается. Применение псат поэтому чревато пересушиванием и растрескиванием кожи. Поэтому гораздо чаще применяют такие формы, как крем:

Rp: Lanolini

Ol. Olivarum

Aquae destillatae аа ad 60ml

M.D.S. Наружное (кольдкрем).

и мазь, состоящую чаще всего из 10-20% порошков и 80-90% жировой основы. Мази плотно прилегают к коже, образуя жировую пленку, почти прекращающую перспирацию с поверхности кожи, слегка мацерируя ее и способствуя проникновению лекарственных веществ, чаще всего разрешающего (рассасывающего инфильтрат) действия, таких как ихтиол, нафталан, деготь, сера.

С целью усиления противовоспалительного эффекта в состав некоторых лекарственных форм (масляная суспензия, крем, паста, мазь) могут быть добавлены ТГКС, но только I поколения (флуцинар, фторокорт, синафлан), не содержащие дополнительных ингредиентов (противомикробных или противогрибковых).

Характеристики некоторых лекарственных средств традиционной

наружной терапии

Ихтиол антисептическое, местноанестезирующее, противовоспалительное и рассасывающее вещество, получаемое путем сухой перегонки горючих битуминозных сланцев, содержащих остатки ископаемых рыб. В его состав входят ароматические и содержащие серу соединения. Это густая темно-бурого цвета жидкость со специфическим запахом. В отличие от дегтя и нафталана растворима в теплой воде, поэтому может входить в состав водной и водно-спиртовой примочек. Чаще применяется в виде паст, мазей и ректальных свечей. Применяется в концентрации от 5 до 30%.

Rp. Ichthyoli 10, 0 Rp. Ichthyoli 1,5

Amyli tritici Ung.Zinci 30,0

Zinci oxydi aa 25,0 MDS. Наружное.

5% цинк-ихтиоловая мазь

Rp.:Ung.Naplthalani ad 100,0 Rp. Laevomycetini 0,6

MDS. Наружно Dermatoli 2,0

Ихтиоло-цинко-нафталанная паста. Ichthyoli 1,2

Pasta Zinci 30,0

Pastae Zinci 30,0

Наружное. Паста Григорьева

Деготь - продукт сухой перегонки каменного угля, или древесины разных пород.

Представляет собой смесь смолистых веществ, фенолов и ароматических углеводородов. Это густая черная или темно-бурая жидкость со специфическим запахом, нерастворимая в воде, но растворимая в спирте, эфире, жирных маслах. Оказывает мощное антисептическое, противовоспалительное, рассасывающее, противозудное и коратопластическое действия. Является также инсектицидным и фунгицидным средством. В дерматологической практике применяют дегти: каменноугольный (oleum Zitantrаcis), березовый (Ol,Rusci), сосновый (Pix liquida), можжевеловый (ol.cadini), буковый (ol.Fagi). Применяется чаще березовый деготь в составе мазей, паст, линиментов, дегтярного мыла, мыльно-дегтярного спирта в концентрации от 5 до 10%.

Rp. Sulfuris pp Rp. Rivanoli 0,5

Ol.Rusci aa 2,5 Ol.Rusci 2,5

Vaselini ad 50,0 Naphthalani 5,0

MDS. Наружное: P.Lassari 50,0

5% серно-дегтярная мазь MDS.Наружное:

При осложнении Rp.Ac.Salicylici 0,5 вторичной инфекцией

Ol.Rasci 2,5

Ung.Naphthalani ad 50,0

MDS. Наружное

Салицилово-дегтярная мазь, на кисти при

выраженной лихенизации

Дегтярные препараты не применяют длительно без перерыва, не наносят на кожу с выраженным волосяным покровом, а так же на большие участки В противном случае лечение может осложниться дегтярным фолликулитом, раздражением почек и обострением кожного процесса.

Некоторые взрослые больные плохо переносят мази с дегтем, но чистый деготь переносят хорошо. В таких случаях его можно назначать на небольшие участки выраженной: инфильтрацией и лихенизацией.

Деготь входит в состав ряда современных препаратов: мазь «Лоринден-тар», шампунь «Фридерм-тар» и др.

Нафталан или нафталанская нефть представляет из себя сиропообразную жидкость черно-бурого цвета с зеленоватым оттенком. Обладает противовоспалительным, сосудосуживающим, противозудным, кератопластическим и рассасывающим свойствами. Действует мягче чем деготь. Содержит сложную смесь углеводородов и смол, а также фенол, серу, хлор, магний и ряд других веществ. Нерастворим в воде и в спирте, Хорошо растворим в хлороформе, бензоле и бензине. Хорошо смешивается с маслами, жирами, парафином и воском. Применяется как в чистом виде, так и (гораздо чаще) в форме линимента, пасты, мази, в концентрации от 5 до 10%.

Rp.Naphthe Naphthalani 1,5 Rp.Ac.borici 0,8

Sol.Vit A ollosae 5ml Naphthalani 2,0

Sol. Vit E ollosae 3ml Pastае Lassari 40,0

Spiritus acthycici 50ml MDS. наружное

MDS.наружное. Втирать в волосистую борно-нафталановая паста.

часть головы при себорее

В настоящее время используется ( чаще у взрослых) официнальный препарат «Нафтадерм» (нафталанской нефти линимент 10%). АСД антисептик-стимулятор Дорогова (3-я фракция), производят из тканей животных. Применяется в виде паст и мазей в концентрации от 2 до 10%. Оказывает дезинфицирующее, разрешающее, противовоспалительное действие. Специфический запах полностью отсутствует в официальном препарате « айсида» выпускаемом в виде геля и крема.

Rp.ACD фр.3- 3,0

Naphthаe Naphthalani 6,0

Ol. Olivarum 9,0

Zinci oxydi

Talci aa 15,0

MDS.Наружное. Паста Розентулы.

Базовый уход за кожей.

Базовая наружная терапия является основополагающей в ведении всех без исключения больных атопическим дерматитом и включает в себя регулярное использование смягчающих и увлажняющих средств, устранение действия провоцирующих факторов.

Смягчающие и увлажняющиеся средства . (Эмоленты)

Тип	Описание
Смягчающие кремы и мази	Предназначены для нанесения на кожу. Кремы лучше проникают в кожу, мази обладают более глубоким и продолжительным действием.
Моющие средства со смягчающими компонентами	Содержат смягчающие компоненты в сочетании с очень мягкими эмульгаторами. Применяются вместо мыла и прочих детергентов.
Смягчающие, частично диспергируемые средства для ванн	Содержат масла и эмульгаторы, обеспечивающие диспергирование масла в воде. Могут использоваться в качестве очищающего средства при легком втирании в кожу.
Недиспергируемые смягчающие масла для ванн	Содержат масла без эмульгаторов. Образуют пленку на поверхности воды, которая после принятия ванны распределяется по коже.
Смягчающие средства с дополнительными компонентами	Некоторые смягчающие средства содержат дополнительные компоненты- например, противозудные, антисептические и т.д.

Общие рекомендации по применению увлажняющих и смягчающих средств:

-Больным атопическим дерматитом необходимо постоянно использовать увлажняющие и смягчающие средства. Увлажняющие и смягчающие средства наносят на влажную кожу после водных процедур и в течение суток по мере необходимости ( в среднем 3-4 раза в день)Наиболее выраженный эффект увлажняющих и смягчающих препаратов наблюдается при их постоянном использовании. Для достижения клинического эффекта необходимо использовать достаточный объем смягчающих препаратов ( у взрослого с распространенным поражение кожи расходуется до 600 граммов в неделю, у ребенка -250 граммов в неделю).

Постоянное использование увлажняющих и смягчающих средств позволяет устранить сухость, зуд, воспаление кожи, тем самым ограничить применение топических глюкокортикостероидных препаратов. Примерно в 10 раз объем применяемых увлажняющих и смягчающих средств должен превышать объем используемых топических глюкокортикостероидов. При необходимости назначают смягчающие средства с дополнительными компонентами для обеспечения противозудного, кератолитического, гидратирующего, противовоспалительного эффектов.

Эффект смягчающих средств, становится более выраженным при условии соответствия липидного состава применяемых средств липидам здоровой кожи. В связи с этим предпочтительно использование увлажняющих и смягчающих средств, по своему составу максимально приближенных к физиологическому соотношению липидов.

В связи с риском развития контактной сенсибилизации желательно отсутствие парфюмерной композиции (отдушки) в составе увлажняющих смягчающих средств.

Увлажняющие и смягчающие средства можно наносить на пораженную кожу не ранее, чем через 30 минут после нанесения базового средства (например ТГКС).

Что касается препаратов ТИК, то смягчающие средства можно применять сразу после

пимекролимуса, а после применения такролимуса их можно применять только через несколько часов. Однако после водных процедур эмоленты следует применять перед нанесением препаратов ТИК.

После нанесения глюкокортикостероидных препаратов на очаги поражения средства базовой терапии (увлажняющие, смягчающие средства) могут использоваться не ранее чем через 30 минут.

Смягчающие средства можно применять сразу после нанесения пимекролимуса. После нанесения такролимуса нельзя использовать смягчающие и увлажняющие средства в течение часов. Однако после водных процедур эмоленты следует применять перед нанесением блокаторов кальциневрина.

Средства по уходу за кожей больных АтД

Локобейз Рипеа ( Аstellas) - это косметическое средство для ухода за сухой и очень сухой кожей эффективно восстанавливает функцию кожного барьера при атопическом и контактном дерматите, а также при других состояниях, сопровождающихся сухостью кожи.

Состав: керамид 3, холестерин, олеиновая и пальмитиновая кислоты , наночастицы парафина, жидкий парафин, глицерин, вазелин, сорбитан-олеат, карнаубский воск, трометамин.

Наночастицы парафина повышают эффективность препарата, увеличивают продолжительность увлажняющего эффекта и улучшают косметические свойства (после нанесения препарата кожа выглядит матовой). Локобейз Рипеа обладает двойным эффектом: уменьшает трансэпидермальную потерю воды и восполняет дефицит эссенциальных липидов в коже.В отличие от других увлажняющих средств, эффективен на всех 3-х этапах процесса восстановления кожного барьера; обладает длительным увлажняющим эффектом-24 час.

Локобейз Рипеа может улучшать симптомы атопического дерматита даже без использования стероидов.

-Монотерапия Локобейзом Рипеа так же эффективна,при сухости и как комбинация с топическим стероидом.

-Применение Локобейза Рипеа показано в любом периоде заболевания -как для более быстрого купирования обострения, так и для восстановления функции кожного барьера в период ремиссии.

-Локобейз Рипеа обладает высокой косметической приемлемостью -он идеально подходит для ухода за небольшими по площади участками сухой и поврежденной кожи.

Локобейз Липокрем (Astellas) увлажняющее косметическое средство для эффективного ухода за сухой чувствительной кожей. Разработано дерматологами в качестве поддерживающей и профилактической терапии при лечении дерматитов и других заболеваний кожи; для ухода за сухой и чувствительной кожей; для защиты кожи от неблагоприятных внешних воздействий.

Локобейз Липокрем (Astellas) характеризуется высоким содержанием липидов (70%) ,повышает гидратацию кожи, предупреждая повреждение кожного барьера ,обладает высокой косметической приемлемостью ,идеально подходит для больших участков кожи и для частого применения в течение дня;

Состав -ацетилстеариловый спирт, макроголькетостеариловый эфир, жидкий парафин,

белый вазелин, безводная лимонная кислота ,цитрат натрия, дистиллированная вода,

метилпарагидрооксибензоат (Е218).

Сравнение Локобейза Рипеа и Локобейза Липокрема.

Характеристика	Локобейз Рипеа	Локобейз Липокрем
Наличие липидов, идентичным липидам кожи	Да	Нет
Наличие наночастиц парафина	Да	Нет
Наличие консервантов	Нет	Да
Наличие ароматизаторов и красителей	нет	нет
Структура основы	Вводно-жировая	Вводно-жировая
Общее содержание липидов	63%	70%
Длительность действия	До 24часов	До 6 часов
Степень проникновение в кожу	Проникает в глубокие слои эпидермиса	Проникает только в верхний слой эпидермиса
Действие	Двойное действие: уменьшение потери влаги за счет частичной окклюзии и восполнение дефицита эссенциальных липидов в коже,восстановление барьерной функции кожи	Уменьшение потери влаги за счет частичной окклюзии.

Комплексная терапия препаратами Эмолиум (Akrikhin) обеспечивает полный уход за кожей больных атопическим дерматитом и очень сухой кожей.

Действует одновременно в четырех направлениях:

насыщает кожу жировыми компонентами и регенерирует вводно-липидный слой

(масло макадамии, масло карите, парафиновое масло), увлажняет и удерживает влагу в коже

(гиалуронат натрия, мочевина, глицерин), снимает зуд (кукурузное масло, аллотоин),

обогащает межклеточными липидами(Arlasilk Phospholipid GLA, кукурузное масло, масло макадамии).

Препарат Эмолиум имеет сбалансированную формулу, рекомендуется для детей с рождения.

Препараты Эмолиум применение. Период ремиссии.

Небольшие поверхности тела	Большие поверхности тела	Препараты для мытья
Крем	Эмульсии для тела	Кремовый гель для мытья	Эмульсия для ванн
1	2	3	4
1	2 Атопический дерматит взрослых, детей и новорожденных в состоянии	3		4
Ежедневный уход и гигиена =сухой и очень сухой кожи; =потрескавшейся кожи; =кожи с атопическим дерматитом	Ежедневный уход и гигиена =сухой и очень сухой кожи; =потрескавшейся кожи; =кожи с атопическим дерматитом	Ежедневный уход и гигиена =кожи с атопическим дерматитом; =при других заболеваниях, протекающих с повышенной сухостью кожи ( в том числе при ихтиозе, псориазе, экземе, красном плоском лишае); =очень сухой, шершавой и потрескавшейся коже		Уход и гигиена кожи =с атопическим дерматитом; =при других заболеваниях, протекающих с повышенной сухостью кожи ( в том числе при ихтиозе, псориазе, экземе, красном плоском лишае); =очень сухой, шершавой и зудящей коже
В период обострения
Специальный крем	Специальная эмульсия для тела
гигиена =очень сухой, шершавой и потрескавшейся кожи; =кожи с атопическим дерматитом; =при других заболеваниях, протекающих с повышенной сухостью кожи ( в том числе при ихтиозе, псориазе, экземе, красном плоском лишае); =дополнительно при местном применении кортикостероидов	Ежедневное питание и уход =за очень сухой шершавой и потрескавшейся кожей; =кожей с атопическим дерматитом; =при других заболеваниях, протекающих с повышенной сухостью кожи( в том числе при ихтиозе, псориазе, экземе, красном плоском лишае); =дополнительно при местном применении кортикостероидов

Крем и эмульсия для тела

-Обогащают кожу межклеточными липидами;

-Насыщают жировыми компонентами и увлажняют эпидермис;

-Восстанавливают вводно-липидный слой кожи;

-Ограничивают трансэпидермальную потерю влаги (TEWL)

-Смягчают эпидермис и придают ему эластичность;

-Применяются в стадии ремиссии для комплексной терапии заболеваний, протекающих с повышенной сухостью кожи.

Специальный крем, специальная эмульсия для тела.

-Выраженно и длительно увлажняют кожу;

-Ограничивают трансэпидермальную потерю влаги (TEWL)

-Обогащают кожу межклеточными липидами;

-Восстанавливают естественный водно-липидный слой кожи;

-Снимают зуд;

-Применяются в стадии обострения для комплексной терапии заболеваний, протекающих с повышенной сухостью кожи.

Крем и эмульсия для купания.

Применяется в стадии обострения для комплексной терапии заболеваний, протекающих с повышенной сухостью, кожным зудом и вторичной инфекцией.

Три активных действия:

-бактерицидное;

-противозудное;

-эмолентное.

ПРЕПАРАТЫ Д А Р Д И А Липо Лайн (Интендис)

-Восстанавливает естественную защиту кожи;

-Легко впитывается;

-Создает окклюзионный эффект;

-Успокаивает кожу;

-Не содержит аллергенов;

-Имеет нейтральный запах;

-Обладает прекрасными косметическими свойствами:

-Гарантирует эффективное длительное увлажнение сухой кожи.

Состав средств Дардиа.

	Дардиа Липо Крем	Дардиа Липо молочко с 5% мочевины	Дардиа Липо Бальзам С5% мочевины
Показания	Сухая кожа	Обширные участки сухой кожи	Очень сухая грубая кожа
Область применения	Лицо, применим и для других областей	Главным образом тело	Особо сухие участки кожи (кисти,стопы, локти,колени)
Увлажнители	Глицерин (3%), L-(+) молочная кислота лактат (2%)	Глицерин(3%) Мочевина(5%) L-(+)молочная кислота лактат(5%)	Микронизированная мочевина (5%)
Количество компонентов	13	12	6
Объем упаковки	Туба 50мл	Туба 200мл	Туба 100мл

ПРЕПАРАТЫ А Т О Д Е Р М (Лаборатория «Биодерма», Франция.)

Гамма для сухой, очень сухой, атопичной кожи.

Мусс и мыло Атодерм

Показания	Очищение конституционально сухой, раздраженной ,атопичной кожи взрослых, детей, новорожденных.
Свойства	Мусс и мыло мягко очищают кожу, восстанавливая и сохраняя гидролипидный баланс. Обладают успокаивающим, увлажняющим и антисептическим действием. Не содержат щелочи и ароматизаторов.
Способ применения	Мусс: нанести на влажную кожу, вспенить, смыть водой. Применять 1-2 раза в день. Может применяться как гель для душа. Мыло: применять 1-2 раза в день. Подходит для кожи лица и тела.
Основные компоненты	Мусс: сульфат меди, сульфат цинка, растительная очищающая основа, силиконы.

Гель для душа Атодерм.

Показания	Ежедневное очищение сухой чувствительной кожи тела. Подходит для кожи лица.
Свойства	Гель мягко очищает, смягчает кожу. Устраняет ощущение стянутости и дискомфорта. Способствует восстановлению гидролипидного баланса. Обладает приятным ароматом.
Способ применения	Нанести на влажную кожу, вспенить, тщательно смыть водой.
Основные компоненты	Маннитол, ксилитол, рамноза, фруктоолигосахариды, сульфат меди, ЕДТА.

Крем Атодерм РО Цинк.

Показания	Атопический дерматит взрослых, детей и новорожденных в состоянии обострения. Может наноситься на мокнущие участки эпидермиса.
Свойства	Крем оказывает противовоспалительное и антибактериальное действие, нормализуя состояние микрофлоры кожи. Не содержит ароматизаторов, мочевины, ОЖК.
Способ применения	В начале обострения, после курса местными кортикостероидами: локально на зоны мокнутия 2 раза в день. В периоды обострений параллельно со специфическим дерматологическим лечением: 1 раз в день.
Основные компоненты	в - ситостерол (экстракт пальмового масла), вазелиново-глицериновый комплекс, глюконат цинка, пироктон , оламин.

Бальзам Атодерм РР

Анти – рецидив.

Показания	Профилактика обострения атопического дерматита и предупреждение появления хронической рецидивирующей сухости (сухая, хрупкая, реактивная кожа)
Свойства	Запатентованный комплекс Экодефансин (сочетание экстракта болдо и ФОС) борется с золотистым стафилококком, который является причиной обострения атопического дерматита. Регулирует экосистему кожи и сохраняет баланс сапрофитной микрофлоры, необходимой для защиты эпидермиса. Кожа естественным путем защищена от внешних агрессий. Благодаря занталену бальзам Атодерм РР Анти – рецидив устраняет зуд, основной симптом атопического дерматита. Витамин РР стимулирует синтез липидов, незаменимых для восстановления барьера кожи. Увлажняющие компоненты быстро возвращают комфорт реактивной коже.
Способ применения	Наносить 1-2 раза в день на очищенную кожу после затихания обострения.
Основные компоненты	Вода, глицерин, минеральное масло, фруктоолигосахариды, маннитол, ксилитол, рамноза, экстракт ломинарии, экстракт болдо, экстракт зантоксилума, ЕДТА.

Крем Атодерм

Показания	Конституционально сухая кожа взрослых, детей, новорожденных.
Свойства	Крем восстанавливает гидролипидный баланс, нормализуя барьерную функцию, нейтрализует действие свободных радикалов и потенциальных аллергенов, улучшает внешний вид кожи. Не содержит ароматизаторов и мочевины.
Способ применения	Наносить 1-2 раза в день на предварительно очищенную сухую кожу.
Основные компоненты	Вазелиново-глицериновый комплекс, витамин Е, ЕДТА.

Восстанавливающий крем для рук Атодерм.

Показания	Ежедневный восстанавливающий, питательный уход для сухой кожей рук.
Свойства	Крем питает и защищает сухую кожу рук. Не содержит ароматизаторов, мочевины, ОЖК.
Способ применения	Наносить на кожу рук легкими массирующими движениями. Повторять по мере необходимости.
Основные компоненты	Вода, глицерин, жидкий парафин, манитол, ксилитол, рамноза, фруктоолигосахариды.

Бальзам для губ Атодерм.

Показания	Ежедневный восстанавливающий, питательный, успокаивающий уход за поврежденной и сухой кожей губ. Хейлиты, в том числе медикаментозные.
Свойства	Бальзам устраняет сухость и трещины, Питательные и увлажняющие компоненты мгновенно успокаивают поврежденную кожу губ. Насыщенная текстура обеспечивает комфорт и делает кожу губ мягкой. Удобен в применении.
Способ применения	Наносить по мере необходимости.
Основные компоненты	Минеральное масло, микрокристаллическая сера, микрокристаллический воск, масло карите, экстракт авакадо.

Стик для губ Атодерм.

Показания	Ежедневный питательный и успокаивающий уход для сухой и чувствительной кожи губ.
Свойства	Стик увлажняет и успокаивает чувствительную кожу губ, возвращая ей мягкость
Способ применения	Наносить по мере необходимости.
Основные компоненты	Минеральное масло, масло карите, токоферола ацетат, ретинола пальмитат, экстракт ламинарии.

Препарат Липикар ( «La Roche Posay#)

Уход за сухой и сухой раздраженной кожей лица и тела.

Состав средств Липикар

Масло Каритэ	Ниацинамид	Масло канолы
Имеет сродство со структурой кожи и обеспечивает естественное восполнение гидролипидной пленки на поверхности эпидермиса, интенсивно увлажняет, смягчает, снижает раздражение	Снимает зуд, предупреждает снижение защитных свойств кожи, препятствует проникновению бактериальных агентов.	Богато ПНЖК Омега-3 и Омега -6, обладает выраженными липидовосполняющими свойствами, придает коже мягкость и чувство комфорта.

Очищение для сухой кожи и кожи, склонной к атопии.

ЛИПИКАР Сюргра Очищающий крем	ЛИПИКАР Синдэт Очищающий гель	ЛИПИКАР Масло Липидовосполняющее смягчающее масло для ванной и душа
Бережно очищает сухую кожу благодаря мягкой растительной основе	Бережно очищает сухую раздраженную кожу, благодаря мягкой синтетической основе	Бережно очищает и успокаивает сухую кожу младенцев, детей и взрослых.
Масло Каритэ восстанавливает естественную защитную пленку кожи	Масло Каритэ восстанавливает естественную защитную пленку кожи.	Ниацинамид восстанавливает защитный барьер кожи и устраняет чувство стянутости, масло Каритэ обеспечивает интенсивное восполнение липидов
Применение: выдавить небольшое количество средства на ладонь, нанести на влажную кожу, немного помассировать, а затем смыть водой.	Нейтрализует действие жесткой воды	Применение: налить 2-3 колпачка средства в процессе наполнения ванны, или налить несколько капель средства на ладонь и нанести на тело во время принятия душа.
	Используется в стадии обострения Применение: Выдавить небольшое количество средства на ладонь, нанести на влажную кожу, немного помассировать и затем смыть водой.

Рекомендации.

Сухая кожа	ЛИПИКАР Сюргра очищающий крем + ЛИПИКАР Молочко + ЛИПИКАР масло для ванн
Сухая раздраженная кожа при атопическом дерматите	ЛИПИКАР Синдэт гель очищающий + ЛИПИКАР бальзам АП + медикаментозное лечение
Сухая кожа рук	ЛИПИКАР Сюргра , ЛИПИКАР Синдэт + ЛИПИКАР Ксеранд крем для рук.

ЛИПИКАР в комплексной терапии атопического дерматита.

	Антигистаминовые препараты	Кортикостероидные препараты
Бальзам АП	Повышают эффективность лечения, снижают дозы лекарственных препаратов, продлевают межрецидивный период и улучшают переносимость.
Синдэт

Уход за сухой кожей и кожей, склонной к атопии Дополнительные

средства .

ЛИПИКАР Молочко	ЛИПИКАР Бальзам	ИСО-УРЕЯ Увлажняющее разглаживающее молочко для тела
Благодаря маслу каритэ 10% мгновенно насыщает сухую кожу липидами, восстанавливает ее естественную защитную пленку	Благодаря маслу Каритэ 20% и маслу Канолы моментально смягчает кожу.	За счет мочевины 5% и АПF фактора разглаживает поверхность кожи, устраняет сухость и огрубение кожи
Обладает противовоспалительным и заживляющим действием за счет содержания альфа-бисаболола и аллантоина	За счет ниацинамида 4% предупреждает и устраняет зуд, препятствует появлению расчесов.	Восстанавливает кожу на уровне глубоких слоев эпидермиса, контролирует процесс десквамации
Применение: наносить 1или2 раза в день, при необходимости чаще, на предварительно очищенную сухую кожу, уделяя особое внимание чувствительным участкам. Подходит для использования в любом возрасте.	Применение: наносить 1 раз в день на сухие участки кожи. Наносить на кожу, предварительно очищенную средством, не содержащим мыло ( например, ЛИПИКАР Синдэт). Подходит для младенцев, детей и взрослых.	Применение: наносить утром или вечером массирующими движениями на чистую, сухую кожу тела.

Препарат ЦИКАПЛАСТ БАЛЬЗАМ В5 («La Roche Posay»)

Мультивосстанавливающее средство для чувствительной и раздраженной кожи младенцев, детей и взрослых .

Состав:

Пантенол 5%	Мадекассосид+ Комплекс (Си+Zn +Mn)	Масло Каритэ + Глицерин
Провитамин В5 Обладает успокаивающим кожу и противовоспалительным действием. Ускоряет заживление	Ускоряет процесс заживления. Обладает антибактериальным действием.	Значительно усиливает функцию кожного барьера. Липидовосстанавливающая комфортная структура.

Термальная вода La Roche-Posay

От природы богатая селеном, термальная вода La Roche- Posay обладает успокаивающими, антиоксидантным и противовоспалительным свойствами, устраняет жжение. Благодаря высокому содержанию кремния, кожа становится мягкой и нежной.

Ультракомфортная текстура бальзама не содержит парабентов, парфюмерных отдушек, ланолина.

Текстура бальзама содержит антибактериальные компоненты, гипоаллергенна, не оставляет белых следов и ощущения жирности, подходит для младенцев.

Цикопласт Бальзам В5 наносится плотным слоем для создания окклюзии или тонким слоем для мгновенного защитного действия.

Рекомендован для лечения хейлита, перианального дерматита, ксероза, диатеза.

Кроме этого, цикопласт бальзам В5 ,применяется при повреждении эпидермиса (поверхностные раны, укусы насекомых, солнечные ожоги, раздражение после бритья, расчесы) и восстановления его после эстетических процедур ( лазер, пилинги и др.)..

Больные атопическим дерматитом требуют длительной амбулаторной реабилитации, особенно при ассоциированных психосоматических расстройствах, с применением как медикаментозных, так и немедикаментозных, в частности психотерапевтических, методик.

Недостаточная информированность пациентов о своем заболевании снижает эффективность терапии. В связи с этим большое значение в лечении и профилактике атопического дерматита играют обучающие психореабилитационные программы.

Рекомендуется проведение таких программ в рамках «Школ для пациентов атопическим дерматитом», где занятия осуществляются лечащим врачом дерматовенерологом с привлечением клинического психолога. Обучение пациентов в «Школе атопика» позволяет добиться повышения эффективности лечения больных с атопическим дерматитом при комбинации традиционных методов лечения с реабилитационными мероприятиями, значительно улучшить течение заболевания и качество жизни больных.

На занятиях, проводимых как в условиях стационара, так и в амбулаторно, больные в форме дискуссии, как с лечащим врачом, так и интерперсонально, получают полную информацию о своем заболевании, методах лечения, способах профилактики его рецидивов и преодоления психосоциальных последствий этого заболевания. Особое внимание должно уделяться обучению принципам лечебной диеты, рационализации условий труда и отдыха. Пациентов обучают принципам самостоятельного купирования рецидивов атопического дерматита и их профилактики, которые можно использовать вне лечебного учреждения. Рационализация правил наружной терапии атопического дерматита помогает минимизировать необходимость использования глюкокортикостероидных препаратов.

В процессе реализации обучающих программ, при необходимости с привлечением смежных специалистов, проводится психокоррекция характера сопутствующих психологических расстройств, вызванных атопическим дерматитом, что улучшает социальную адаптацию пациентов и значительно повышает качество жизни и трудоспособность больных.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров Росси. – М.: МФОЗМиР, 2000. – С.80.

2. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту / Под ред. Р.М. Хаитова, А.А. Кубановой. – М.:Фармарус Принт.РААКИ, Рос. о-во дерматовенерологов, 2002.

3. Атопический дерматит: наружная терапия. // Иллюстрированный атлас по ред.акад. РАМН Хаитова Р.М. и член-корр.РАМН, проф. Кубановой А.А. М.. – 2002. – 67с.

4. European Task Force on Atopic Dermatitis: the SCORAD index // Dermatology. – 1993. – Vol. 186. – P. 23 – 31.

5. Мачарадзе Д.Ш. Атопический дерматит: современные методы диагностики и терапии. Учебн.-методич. пособие.-М.: Изд-во «Линия-Принт», 2011, 76с.

6. Педиатрия. Национальное руководство. Том №2. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. С.34-53.

7. Атопический дерматит: наружная терапия. Иллюстрированный атлас под ред. акад. РАМН Хаитова Р.М. и члена-корр. РАМН, проф. Кубановой А.А. М., 2002. 67с.

8. Голоусенко И.Ю.: «Фоновое лечение атопического дерматита незаменимыми жирными кислотами Омега 3 и Омега 6». Вестник дерматологии и венерологии, №3,2004г. С.58-59.

9. Заводский В.Н.: «Клинические варианты атопического дерматита и особенности реабилитации больных». Рос. журнал кожн. и вен. заболеваний, №5,2007. С.13-16.

10. Кениксфест Ю.В., Кунгуров Н.В.: «Стационарный этап оказания специализированной помощи детям, больным атопическим дерматитом». Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии», №02 (05), 2009. С.61-67.

11. Коненков В.И., Свечникова Н.Н., Флек Е.В.: «Иммуногенетический анализ распределения типовых иммунопатологических синдромов у больных атопическим дерматитом с различными вариантами течения болезни». Вестник дерматологии и венерологии, №2,2003г. С.24-27.

12. Короткий Н.П.: «Атопический дерматит – рекомендации по лечению». Вестник дерматологии и венерологии, №3,2006г. С.58-59.

13. Коростовцев Д.С., Макарова И.В., Ревякина В.А., Горланов И.А. Индекс SCORAD – стандартизированный метод оценки поражения кожи при атопическом дерматите.//Аллергология, №3, 2000г.

14. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Кениксфест Ю.В., Мирина Ю.Г., Ведерникова С.В.: «Об оптимизации терапии больных атопическим дерматитом детей и взрослых». Вестник дерматологии и венерологии, №3,2004г. С.23-29.

15. Матушевская Е.В., Масюкова С.А., Скрипкина П.А., Чистякова Т.В.: Топические комбинированные кортикостероидные препараты в лечении атопического дерматита». Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии», №02 (05), 2009. С.14-19.

16. Мачарадзе Д.Ш.: «Атопический дерматит: особенности дифференциальной диагностики у детей». Лечащий врач, сентябрь 2006, №7. С.76-79.

17. Сергеев Ю.В., Иванов О.Л., Потекаев Н.С., Караулов А.В., Новиков Д.К., Земсков В.М., Сергеев А.Ю., Малышев В.С. Атопический дерматит. Рук-во для врачей; под ред. Ю.В. Сергеева. М.: Медицина для всех, 2002. – 183 с.

18. Феденко Е.С. Атопический дерматит обоснование поэтапного подхода к терапии//Consilium medicum. №3, 2001. С.176-184.

71