Инфекционный эндокардит в практике врача-педиатра

Имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем септический эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти... W. Osler (1885)

На современном этапе все большее количество заболеваний проявляется нетипичным, зачастую не соответствующим общепринятым клиническим наблюдениям течением, что значительно затрудняет своевременное установление диагноза. Одним из таких заболеваний является инфекционный эндокардит (ИЭ).

ИЭ – тяжелое инфекционное (чаще бактериальное) системное заболевание с первичным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое сопровождается бактериемией, деструкцией клапанов, эмболическим, тромбогеморрагическим и иммунокомплексным поражением внутренних органов и без лечения приводит к смерти.

Первое упоминание ИЭ относится к 1646 г., когда Lozare Riviere описал повреждение эндокарда при злокачественной лихорадке. Со времени открытия заболевания прошло более 350 лет, но, несмотря на достижения современной медицины, проблема ИЭ приобретает особую актуальность в связи с увеличением заболеваемости в 3-4 раза [13]. ИЭ у детей и подростков (в отличие от взрослых) встречается довольно редко, частота его составляет 3,0-4,3 случая на 1 млн детей до 18 лет.

В то же время, по данным крупных медицинских центров Европы и США [18, 25], удельный вес ИЭ в специализированных стационарах постепенно возрастает, что объясняется увеличением количества операций на сердце при врожденных пороках, постоянным расширением спектра инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, а также распространением внутривенного пути употребления наркотиков.

Классификация иэ

В МКБ-Х (1995) выделяют следующие формы ИЭ: • острая и подострая; • бактериальная; • инфекционная без детального уточнения; • медленно текущая; • злокачественная; • септическая; • язвенная. Рабочая классификация ИЭ включает [1]: • клинико-морфологические формы: • первичная, возникающая на неизмененных клапанах сердца; • вторичная, развивающаяся на фоне предшествующей патологии клапанов и крупных сосудов; • этиологические варианты: • стрептококковый; • стафилококковый; • энтерококковый; • грибковый и др.; • варианты течения: • острое – длительностью до 2 мес; • подострое – более 2 мес; • хроническое рецидивирующее; • затяжное – более 6 мес. Острый (септический) ИЭ – воспалительное поражение эндокарда, вызванное высоковирулентными микроорганизмами, характеризующееся выраженными инфекционно-токсическими (септическими) проявлениями, частым формированием гнойных метастазов в различные органы и ткани, протекающее преимущественно без иммунных нарушений, которые не успевают развиться из-за скоротечности болезни. Подострый ИЭ – особая форма сепсиса, обусловленная наличием внутрисердечного инфекционного очага, который вызывает рецидивирующую септицемию, эмболии, нарастающие нарушения иммунной системы, приводящие к развитию нефрита, васкулита, синовиита, полисерозита и др. Этот вариант заболевания возникает при маловирулентном возбудителе (энтерококке, эпидермальном стафилококке, гемофилюсе и др.), определенных соотношениях патогенности возбудителя и реактивности организма, а также при недостаточно эффективной антибактериальной терапии. Затяжной ИЭ – этиологический вариант подострого эндокардита. Его вызывают зеленящий стрептококк или близкие к нему штаммы.

Затяжной ИЭ характеризуется пролонгированным течением, отсутствием гнойных метастазов, преобладанием иммунопатологических проявлений.

Особыми формами ИЭ являются [13]: • ИЭ протеза клапана; • ИЭ у больных наркоманией; • ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором; • ИЭ у больных с трансплантированным целым органом; • ИЭ у пациентов, находящихся на программном гемодиализе; • ИЭ у людей пожилого возраста. О выздоровлении при ИЭ можно говорить через 1 год после завершения лечения, если в течение этого срока сохранялись нормальная температура тела, СОЭ, не выделялся возбудитель из крови. Рецидивы ИЭ классифицируют на ранние (в течение 2-3 мес после лечения) и поздние (от 3 до 12 мес). Повторным ИЭ считают развитие заболевания через 1 год и более после завершения лечения или выделение из крови другого возбудителя в срок до 1 года.