плеврит 1

При быстром накоплении значительного количества экссудата, нарушениях дыхания и кровообращения проводят разгрузочные плевральные пункции. Если больной плохо переносит эвакуацию большого объема экссудата, то при первой пункции удаляют не более 1—1,5 л жидкости и на следующий день — остальной объем. При травматических, послеоперационных, парапневмонических, геморрагических (кроме карциноматозных) П. во время плевральной пункции жидкость должна быть удалена полностью из-за высокой степени вероятности развития гнойного П. Небольшое количество серозного лимфоцитарного экссудата удалять необязательно При длительно не рассасывающихся выпотах после удаления экссудата для ускорения выздоровления внутриплеврально вводят гидрокортизон. При карциноматозных П. эвакуацию жидкости целесообразно сочетать с внутриплевральным введением цитостатиков. При упорных серозных П. в случае отсутствия эффекта от 3—4 плевральных пункций осуществляют дренирование плевральной полости.

При гнойном П. способ санации плевральной полости зависит от тяжести и других особенностей заболевания. При так называемых закрытых эмпиемах, не сообщающихся с бронхиальным деревом, показаны ежедневные плевральные пункции с аспирацией гноя, тщательным промыванием полости эмпиемы антисептическими растворами (фурацилин, фурагин, хлоргексидин и др.), к которым до очищения полости рекомендуется добавлять фибринолитические средства. После окончания промывания в плевральную полость в небольшом количестве растворителя вводят антибиотики, подобранные в соответствии с чувствительностью выделенной из плеврального содержимого микрофлоры. При неэффективности пункционного метода, а также при отсутствии герметичности плевральной полости ее дренируют. В типичных случаях дренаж устанавливают в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной линии и через прикроватное устройство, включающее банку для сбора экссудата и индивидуальный манометр, его подключают к вакуумной системе, обеспечивающей постоянную аспирацию экссудата и расправление легкого. При клапанном пиопневмотораксе необходимо немедленное аспирационное дренирование по жизненным показаниям. В случае большого бронхоплеврального сообщения и невозможности обеспечить вакуум для расправления легкого рекомендуется бронхоскопическая временная окклюзия дренирующего бронха поролоновой губкой или иным обтуратором. При тяжелом гнойном П. показано постоянное промывание полости эмпиемы. Промывную жидкость, содержащую антисептические средства, вливают капельно через трубку, введенную в передневерхний отдел полости и аспирируют через другую трубку, соединенную с дренажной системой (рис. 7). Предложены также системы для периодического промывания полости эмпиемы через дренажную трубку (фракционный лаваж). При лечении гнойного П. применяют также ультразвуковую обработку плевральной полости через дренажное или торакоскопическое отверстие. Повторную ультразвуковую обработку плевральной полости проводят с предварительным интраплевральным введением антибактериального раствора. Этот метод позволяет уменьшить объем медикаментозной терапии, в ряде случаев отказаться от дренирования плевральной полости, сократить сроки лечения.

Местное лечение острого гнойного П. может считаться законченным лишь после облитерации полости эмпиемы и полного расправления легкого. В случае, если лечение в течение 3—4 недель не приводит к ликвидации полости эмпиемы, показано хирургическое вмешательство в подостром периоде. Оно включает торакотомию, освобождение поверхности легкого от фибринозных наложений и герметизацию бронхоплевральных сообщений с последующим аспирационным дренированием (ранняя декортикация легкого).

Лечение хронического гнойного П. только оперативное, причем для ликвидации ригидной полости эмпиемы применяют два принципиально различающихся метода. Первый метод заключается в том, что над полостью эмпиемы резецируют реберный каркас грудной стенки. В результате последняя становится мобильной и приходит в соприкосновение с поверхностью коллабированного легкого, что создает условия для облитерации полости эмпиемы. Этот метод показан главным образом при небольших остаточных полостях, а также при необратимых изменениях в легком, препятствующих его расправлению. Второй метод состоит в широкой торакотомии и освобождении поверхности легкого от рубцовых шварт, что позволяет расправить легкое и добиться ликвидации остаточной полости после создания в ней вакуума. В ряде случаев в ходе вмешательства приходится удалять необратимо измененную долю легкого (плевролобэктомия) или все легкое вместе с плевральными швартами (плевропневмонэктомия).

Большое значение в лечении П. имеет физиотерапия. В остром периоде фибринозных и выпотных негнойных П. (за исключением раковых) используют ежедневное облучение пораженной стороны соллюкс-лампой Минина. При фибринозных П. назначают слабоэритемные дозы УФ-облучения на область воспаления, при выпотных П. — общее УФ-облучение 1—2 раза в неделю. До стихания острых явлений могут применяться парафино- и озокеритотерапия. После ликвидации острых воспалительных проявлений назначают УВЧ-терапию, микроволновую и ультразвуковую терапию, электрофорез кальция, йода, салицилатов, протеолитических ферментов.

В реабилитационных программах существенна роль лечебной физкультуры, позволяющей подготовить пациента к физическим нагрузкам, обеспечивающей ликвидацию воспалительных изменений и остаточного выпота, предупреждающей образование спаек. Применяют физические упражнения с возрастающей нагрузкой, массаж, дыхательную гимнастику. При выборе комплекса упражнений предпочтение отдают увеличивающим подвижность грудной клетки и экскурсии легкого. Рекомендуются пешие прогулки, ходьба на лыжах, плавание, спортивные игры. Наилучшие результаты дают многоэтапные программы реабилитации, включающие восстановительное лечение в реабилитационных отделениях и санаториях. Санаторно-курортное лечение проводят в местных санаториях и в районах с теплым и сухим климатом, в лесных зонах.

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов продолжается не менее 12 месяцев. На этом этапе используют общеукрепляющие препараты, адаптогены (элеутерококк, лимонник, дибазол), иммуностимуляторы, лечебную физкультуру, закаливающие процедуры; дважды проводят рентгенологический и лабораторный контроль.

Прогноз. П., осложняющие неспецифические заболевания легких, не ухудшают прогноз основного заболевания, за исключением гнойного П., который прогностически не всегда благоприятен. Трудно поддаются лечению П., возникающие при повреждениях грудного протока; прогноз их определяется причинами повреждения. Развитие карциноматозного П. свидетельствует о неблагоприятном прогнозе основного заболевания.

Профилактика заключается главным образом в ранней диагностике и адекватной терапии заболеваний, осложняющихся воспалительным процессом в плевре (прежде всего, заболеваний легких); в своевременном распознавании и раннем удалении из плевральной полости крови, жидкости и воздуха (например, при травме грудной клетки). Для предупреждения послеоперационного гнойного П. следует обеспечить асептичность и минимальную травматичность операций на органах грудной клетки, при операциях на легких — тщательный гемостаз и герметизацию оставшейся части легкого, правильную обработку культи бронха и быстрое расправление легочной ткани в послеоперационном периоде.

Особенности плеврита у детей. В детском возрасте чаще развиваются выпотные П., вызванные пневмококками, стафилококками, стрептококками. Наиболее распространенной формой П. у детей является пиопневмоторакс, осложняющий течение бактериальных, чаще стафилококковых пневмоний. Признаки интоксикации и дыхательных расстройств у детей выражены в большей степени, чем у взрослых. Особенно тяжело протекает П. у детей первого года жизни. Заболевание начинается внезапно с резкого беспокойства, одышки, нарастающего цианоза, повышения температуры тела. Ребенок мечется в постели. Возможен приступообразный кашель. У ряда детей развитие П. сопровождается болями в животе, нарушениями стула, парезом кишечника, удушьем. Возбуждение вскоре сменяется вялостью и адинамией. Нарастают явления коллапса, возможно развитие коматозного состояния. В диагностике решающими являются рентгенография легких (в двух проекциях в вертикальном положении больного и в латеропозиции на стороне поражения) и плевральная пункция. При лечении П. у детей в первую очередь применяют антибактериальные и дезинтоксикационные средства. Особое значение имеет борьба с гипертермией. Проводят мероприятия, направленные на устранение метаболических и электролитных нарушений, оксигенотерапию. Повторные плевральные пункции показаны лишь при ограниченном экссудате. Дренирование плевральной полости применяют при гнойном П. и пиопневмотораксе, а также при упорных серозных П. в случае отсутствия эффекта от повторных (3—4) плевральных пункций. Хорошие результаты описаны при обработке плевральной полости ультразвуком у детей с гнойным плевритом.       Библиогр.: Кабанов А.Н. и Ситко Л.А. Эмпиема плевры, Иркутск, 1985; Лайт Р.У. Болезни плевры, пер. с англ., с. 265, М., 1986; Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры, М., 1976; Маелов В.И. Лечение эмпиемы плевры, Л., 1976; Путов Н.В., Левашов Ю.Н. и Коханенко В.В. Пиопневмоторакс, Кишинев, 1988; Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И. и Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания, М., 1987; Руководство по пульмонологии, под ред. Н.В. Путова и Г.Б. Федосеева, с. 414, Л., 1984.