6. Кардиогенный шок при закрытой травме сердца

Возникновение может быть связано с разрывом сердца (внешним - с клинической картиной гемоперикарда или внутренним - с разрывом межжелудочковой перегородки), а также с массивными ушибами сердца (включая травматический инфаркт миокарда).

При ушибе сердца отмечается боль за грудиной или в области сердца (нередко - очень интенсивная), регистрируются нарушения ритма, глухость тонов сердца, ритм галопа, систолический шум, гипотония.

ЭКГ выявляет изменения зубца Т, смещение сегмента ST, нарушения ритма и проводимости.

Травматический инфаркт миокарда обуславливает возникновение тяжелого ангинозного приступа, нарушения ритма, и зачастую является причиной кардиогенного шока; динамика ЭКГ характерна для инфаркта миокарда.

Кардиогенный шок при политравме сочетается с травматическим, значительно усугубляя состояние пациентов и осложняя оказание медицинской помощи.

Кардиогенный шок при электротравме: наиболее частой причиной шока в таких случаях являются нарушения ритма и проводимости.

Осложнения

- тяжелая дисфункция левого желудочка;

- острые механические осложнения: митральная недостаточность, разрыв свободной стенки левого желудочка с тампонадой сердца, разрыв межжелудочковой перегородки;

- нарушения ритма и проводимости;

- инфаркт правого желудочка.

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы лечения кардиогенного шока

1. Общие мероприятия.

1.1. Обезболивание.

1.2. Оксигенотерапия.

1.3. Тромболитическая терапия.

1.4. Гемодинамический мониторинг.

2. Внутривенное введение жидкости (по показаниям).

3. Снижение периферического сосудистого сопротивления.

4. Повышение сократимости миокарда.

5. Внутриаортальная баллонная контрпульсация.

6. Хирургическое лечение.

1. Общие мероприятия

1.1. Обезболивание.

• Препарат выбора: морфин в дозе 2-5 мг, при необходимости введение

препарата можно повторять через 30-60 минут. Морфин может вызы-

вать расширение периферических вен, уменьшение венозного возврата

крови к сердцу и давления наполнения желудочков. Если данный эф-

фект нежелателен, его легко можно устранить внутривенным введени-

ем жидкости.

• Атаралгезия, включающая сочетание НПВС (анальгин, кетопрофен и т.

п.) или наркотических аналгетиков (фентанил) с диазепамом в дозе 3-5

мг. Через 30—60 минут инъекции препарата можно повторять.

1.2. Оксигенотерапия.

• кровать с приподнятыми на 15-20° нижними конечностями,

• кислород через маску со скоростью 8—15 л/мин.

• парциальное давление в артериальной крови от 70 до 120 мм рт. ст.,

(менее 70 мм рт. ст., интубация – ИВЛ).

1.3. Тромболитическая терапия - один из современных способов лечения.

Тромболитическая терапия несколько снижает летальность больных с ИМ,

осложненным КШ, а t-PA, по-видимому, уменьшает частоту его развития.

Сочетанная терапия тромболитиками и низкомолекулярными гепаринами,

например, эноксапарином (АSSENT-3, AMI-SK, HART II), существенно

улучшала прогноз ИМ, уменьшая смертность, количество повторных ИМ и 6

необходимость проведения реваскуляризации. Применение тромболитиков

при кардиогенном шоке может улучшить выживаемость у больных ИМ, а в

некоторых случаях предупредить развитие этого осложнения. Однако ис-

пользование только этого метода лечения вряд ли сможет существенно изме-

нить существующую ситуацию. Связано это с тем, что низкое системное дав-

ление приводит к низкому перфузионному давлению в коронарных артериях

и значительному снижению эффективности тромболизиса.

1.4. Гемодинамический мониторинг. Необходимо мониторировать давле-

ние в правых отделах сердца и легочной артерии.