Документ Microsoft Word

ГБОУ ВПО «СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра внутренних болезней №5

Фтизиопульмонология

Реферат на тему:

«Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации».

Руководитель: профессор Басиев Заурбек Георгиевич

Выполнила: врач-интерн Гатаева Зарина Казбековна

Владикавказ 2014 г.

Туберкулезная интоксикация— самая ранняя клиническая форма первичного туберкулеза с минимальным специфическим поражением. Она развивается у людей с относительно небольшими нарушениями в иммунной системе.

Элементы специфического воспаления, которое возникает при взаимодействии макроорганизма с МБТ, обычно локализуются во внутригрудных лимфатических узлах в виде единичных туберкулезных гранулем с казеозным некрозом в центре.

Выявить их в клинических условиях не удается из-за недостаточной разрешающей способности методов диагностики.

Проникновение в организм человека МБТ вызывает каскад сложных иммунологических реакций, направленных на фор-мирование клеточного иммунитета. При дисбалансе иммунных реакций в клетках — участниках иммунного ответа — происходят избыточный синтез и накопление биологически активных веществ, способных повреждать мембраны и вызывать грубые нарушения клеточного метаболизма. В результате образуются токсичные продукты, которые проникают в кровь и затем в различные органы и системы, обусловливая развитие многих функциональных расстройств. Так возникает интокси-кационный синдром — характерный признак начальной формы первичного туберкулеза. Транзиторная (периодически возникающая) бактериемия и токсемия усиливают специфическую сенсибилизацию тканей к МБТ и продуктам их жизнедеятельности и повышают наклонность к выраженным, нередко гиперергическим, токсико-аллергическим тканевым реакциям.

Отдельные признаки туберкулезной интоксикации могут отмечаться уже в предаллергическом периоде, однако полная картина заболевания развивается позже — в периоде формирования ПЧЗТ и туберкулезных гранулем.

МБТ при туберкулезной интоксикации в основном находятся в лимфатической системе, постепенно оседая в лимфатических узлах. Их присутствие обусловливает гиперплазию лимфоидной ткани. В результате многие периферические лимфатические узлы увеличиваются, сохраняя при этом мягко-эластическую консистенцию. Со временем в увеличенных лимфатических узлах развиваются склеротические процессы. Лимфатические узлы уменьшаются в размерах и становятся плотными. Изменения, происходящие в периферических лимфатических узлах, называют микрополиаденопатией. Ее первые признаки можно обнаружить в начальном периоде туберкулезной интоксикации. Различные проявления микрополиаденопатии характерны для всех форм первичного туберкулеза.

Туберкулезная интоксикация — ранняя клиническая форма первичного туберкулеза без ясной локализации специфических изменений. Она проявляется различными функцио-нальными расстройствами, высокой чувствительностью к туберкулину и микрополиаденопатией.

Длительность туберкулезной интоксикации как формы первичного туберкулеза не превышает 8 мес. Протекает она чаще благоприятно. Специфическая воспалительная реакция постепенно затихает, единичные туберкулезные гранулемы подвергаются соединительнотканной трансформации. В зоне туберкулезного некроза откладываются соли кальция и формируются микрокальцинаты.

Иногда туберкулезная интоксикация приобретает хроническое течение или прогрессирует с формированием локальных форм первичного туберкулеза. Обратное развитие туберкулезной интоксикации ускоряется при лечении противотуберкулезными препаратами.

Клиника

Ранними клиническими признаками туберкулезной интоксикации являются функциональные нарушения центральной нервной системы. Они особенно заметны у детей. Ребенок становится раздражительным, обидчивым, плаксивым. У него ухудшается аппетит, появляется потливость. Нередко снижаются толерантность к физической и умственной нагрузке, а также способность концентрировать внимание. Характерный признак — непостоянная лихорадка с кратковременными единичными подъемами температуры до субфебрильных цифр во второй половине дня.

Симптомы нарушения функции сердечно-сосудистой системы: тахикардия, аритмия, склонность к гипотензии, систолический шум над верхушкой сердца — обычно обусловлены вегетососудистой дисфункцией. Могут возникать и дистрофические изменения миокарда с появлением типичных изменений на ЭКГ.

У девочек-подростков вследствие нейроэндокринной дисфункции задерживается появление первых менструаций или они прекращаются на время болезни.

При длительном интоксикационном синдроме (5—6 мес и более) прогрессирует эмоциональная лабильность, нередко возникают вялость и адинамия, дефицит массы тела, отставание в физическом развитии. Отмечаются бледность и сухость кожных покровов, снижение тургора кожи и мышечного тонуса.

При туберкулезной интоксикации как клинической форме туберкулеза интоксикационный синдром — ведущий (иногда единственный) клинический признак заболевания.

Симптомы локального специфического воспаления у больных с туберкулезной интоксикацией не обнаруживают. Нередко у них отмечают локальные неспецифические (параспецифические) изменения, обусловленные наличием в организме МБТ. Эти изменения наиболее выражены и доступны для выявления в периферических лимфатических узлах. При пальпации можно обнаружить увеличенные до 5—14 мм в диаметре лимфатические узлы 5—9 групп. Лимфатические узлы безболезненные, подвижные, мягко-эластической консистенции. Признаков периаденита и воспаления кожных покровов не бывает. Увеличение периферических лимфатических узлов более отчетливо у детей дошкольного возраста. У подростков и молодых взрослых оно выражено в меньшей степени. Для подтверждения туберкулезной этиологии микрополиаденопатии существенное значение имеет пальпаторное обнаружение увеличенных надключичных и кубитальных лимфатических узлов, поскольку при неспецифических воспалительных заболеваниях ихгиперплазия наблюдается редко. Гиперплазия лимфоидной ткани может также проявиться увеличением печени и селезенки.

При хроническомтечении туберкулезной интоксикации лимфатические узлы постепенно уменьшаются и уплотняются. При наличии в лимфатических узлах единичных туберку-лезных гранулем с элементами казеозного некроза в них откладываются соли кальция. В результате лимфатические узлы приобретают консистенцию камешков.

Ранняя туберкулезная интоксикация у детей и подростков  Симптомы ранней туберкулезной интоксикации проявляются прежде всего в нарушении равновесия нервной системы, выражающемся в изменении поведения ребенка: раздражительности, возбудимости, понижении внимания, в нарушении сна и головных болях.  Нередко в этот период отмечают плохой аппетит, бледность кожных покровов, перемежающуюся малую субфебрильную температуру, некоторую припухлость наружных лимфатических узлов. У худощавых детей нетрудно прощупать увеличившуюся печень, селезенку. Может быть нарушение пищеварения: послабления действия кишечника или запоры.  Через 4-6 нед после первичного инфицирования у детей появляется положительная туберкулиновая проба (вираж туберкулиновой пробы).  Нередко обнаруживается узловатая эритема (erythema nodosum) . Появлению ее предшествует высокая температура, через несколько дней после которой, преимущественно на передних поверхностях голеней, появляются плотные инфильтраты, горячие на ощупь, очень болезненные, красного цвета, с цианотическим оттенком. Чаще всего эритема возникает у дошкольников и младших школьников, являясь аллергической, параспецифической реакцией, а не туберкулезным поражением кожи.  Хроническая туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

При хронической туберкулезной интоксикации характерными признаками становятся отставание ребенка в развитии, бледность, микрополиадения (пальпируются 6-9 групп увеличенных лимфатических узлов – от эластической консистенции до камешков).  При хронической туберкулезной интоксикации важен тот факт, что после виража туберкулиновых проб прошел 1 год и более, а туберкулиновые пробы сохраняются положительными либо нарастают.  При хронической туберкулезной интоксикации обнаруживаются морфологические изменения туберкулезного характера в одном или нескольких органах: в костном мозге, лимфатических узлах и иногда в паренхиматозных органах.  В отличие от ранней туберкулезной интоксикации, при хронической интоксикации все симптомы выражены ярче и держатся более стойко.  У больных отмечаются хронические конъюнктивиты, фликтены, которые то появляются, то исчезают.  Аппетит резко понижен. Иногда имеют место диспептические явления или запоры. В зависимости от длительности хронической туберкулезной интоксикации наблюдается отставание физического развития, роста и особенно массы тела ребенка.  Как правило, отмечается понижение тургора всех тканей, кожи, подкожной клетчатки.  Наблюдается небольшое периодическое повышение температуры с колебанием от 37 до 37,5 "С.  Реакция заболевшего ребенка на шумные игры, любимые занятия, общение с детьми резко меняется. Как правило, дети быстро устают, стремятся уединиться и, что не свойственно детскому возрасту, нередко рано укладываются спать. Школьники становятся рассеянными. 

Ни клинически, ни рентгенологически в легких не удается выявить явных патологических изменений. У «старших» детей, которые являются носителями длительной хронической туберкулезной интоксикации, можно обнаружить заживший первичный комплекс: очаг Гона и рубцовые изменения корня с петрификатами в нем.  Хроническую туберкулезную интоксикацию можно предотвратить правильно и длительно проводимым лечением. Лечение уже развившейся хронической туберкулезной интоксикации представляет большие трудности. В связи с образованием фиброзной капсулы и бессосудистой зоны вокруг поражения противотуберкулезные препараты не насыщают в полной мере туберкулезный очаг, а МВТ, находящиеся в нем, не теряют жизнеспособности. 

Диагностика.

Диагноз первичного туберкулеза базируется на клинических данных и результатах комплексного лабораторного, рентгенологического и инструментального обследования. При анализе клинических данных особое внимание следует уделять молодому возрасту пациента, сведениям о контакте с больным туберкулезом и наличии туберкулеза в семье, а также отсутствию анамнестических данных и объективных признаков, подтверждающих перенесенный в прошлом туберкулез.

По возможности необходимо уточнить данные о вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ) является важным компонентом обследования при подозрении на первичный туберкулез. Оценка результатов туберкулиновых проб в динамике позволяет установить давность первичного инфи-цирования и определить вероятность первичного туберкулеза у пациента. Эти данные особенно важны при ранней форме первичного туберкулеза, когда локальные специфические изменения не удается визуализировать.

Диагноз туберкулезной интоксикации при соответствующей клинико-рентгенологической картине подтверждают вираж чувствительности к туберкулину, свидетельствующий о первичном инфицировании МБТ, и тенденция к дальнейшему усилению ответной реакции на туберкулин.

Дифференциальная диагностика.

Наиболее часто дифференциально-диагностические трудности возникают при тубер-кулезной интоксикации. Эта форма туберкулеза часто остается не выявленной, а нередко ее ошибочно диагностируют при другой самой разной патологии.

Заболевают туберкулезной интоксикацией в основном дети. Для ее распознавания решающее значение имеет диагностика первичного инфицирования МБТ регулярным исследованием (1 раз в год) чувствительности к туберкулину посредством пробы Манту. При динамической оценке туберкулиновых проб важно учитывать наличие поствакцинальной аллергии и возможное влияние неспецифической сенсибилизации на выраженность ответной реакции. Чувствительность к туберкулину может также меняться при острых и хронических инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваниях, эндокринных нарушениях и опухолевом процессе.

Отрицательный результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД*Л не всегда исключает туберкулезную интоксикацию. В сомнительных случаях рекомендуют провести пробу Манту со 100 ТЕ ППД*Л. Отрицательная реакция указывает на отсутствие ин-фицирования МБТ и, следовательно, туберкулезной интоксикации.

Хронический тонзиллит часто встречается в детском возрасте и нередко приводит к развитию интоксикационного синдрома. В отличие от туберкулезной интоксикации, неспецифический воспалительный процессов миндалинах протекает волнообразно — обострения с характерной клинической картиной ангины чередуются с периодами ремиссии. При тонзиллите увеличиваются и становятся болезненными главным образом подчелюстные лимфатические узлы. У больных с туберкулезной интоксикацией обычно увеличиваются лимфатические узлы 5—7 групп, их размеры небольшие, пальпация безболезненная. Основное значение для диагностики хронического тонзиллита имеет визуальная оценка состояния миндалин, в сомнительных случаях с привлечением оториноларинголога.

Хроническоевоспаление придаточных пазух носа может служить причиной повышенной температуры тела и других симптомов интоксикации у ребенка, инфицированного МБТ. Эти симптомы обычно сочетаются с локальным болевым синдро-мом. Патологические изменения в придаточных пазухах можно обнаружить рентгенологическим и особенно четко при КТ-исследовании.

Ревматический процесс нередко сложно отличить от туберкулезной интоксикации, особенно при вялом течении и развитии параспецифических реакций (нодозной эритемы, фликтенулезного кератоконъюнктивита). О ревматизме свидетельствуют рецидивирующее течение, признаки поражения миокарда и эндокарда, суставов, почек, нервной системы, а также специфические серологические реакции, резкое повышение СОЭ и изменение других показателей гемограммы. Важно заметить, что ревматизм может возникнуть и у детей, инфицированных МБТ. Их лечение по поводу ревматизма с использованием глюкокортикоидов необходимо проводить с осторожностью и в комплексе с противотуберкулезными препаратами.

Глистная инвазия может сопровождаться симптомами интоксикации, подобными таковой при первичном туберкулезе. Однако при глистной инвазии не бывает повышения температуры тела и увеличения периферических лимфатических узлов, в общем анализе крови может быть выявлена эозинофилия.

При тиреотоксикозе имптомы интоксикации у ребенка или подростка, инфицированного МБТ, могут быть ошибочно расценены как проявления туберкулезной интоксикации. В отличие от туберкулеза у больных тиреотоксикозом дефицит массы тела возникает на фоне нормального аппетита, а температура тела бывает стойко субфебрильной.

В детской фтизиатрической практике наблюдаются больные, у которых туберкулезная интоксикация сочетается с хронической неспецифической респираторной инфекцией. Для диагноза туберкулеза у такого ребенка важно выявить контакт с больным туберкулезом в последние два года, а также установить первичное инфицирование МБТ или постепенное нарастание чувствительности к туберкулину. Следует учитывать также размеры поствакцинального рубца и характер ответной реакции на неспецифическую антибактериальную терапию.

Неспецифическое воспаление у инфицированного МБТ ребенка может привести к повышению чувствительности к туберкулину вплоть до гиперергической.

Используемая литература:

1. Фтизиатрия. Перельман М.И., Корякин В.А. 2004г с.126-169

2. Туберкулез у детей и подростков. Под ред. Янченко Е.И., Греймер М.С., Спб, 1999.

3. http://www.eurolab.ua/diseases/23/

4. http://www.rmj.ru/articles_1958.htm