Осложнения
Осложнениями пневмонии принято считать развитие в бронхопульмональной и других системах патологических процессов, которые не являются непосредственным проявлением воспаления легких, но этиопатогенетически связаны с ним. Осложнения во многом определяют течение и прогноз пневмонии. Различают легочные и внелегочные осложнения пневмонии.
К легочным осложнениям относят парапневмонический плеврит, абсцесс и гангрену легких, синдром бронхиальной обструкции, острую дыхательную недостаточность.
Внелегочные осложнения - это острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, неспецифический миокардит эндокардит, менингит, менингоэнцефалит, ДВС-синдром; психозы, анемия, острый гломерулонефрит, токсический гепатит.
Острая дыхательная недостаточность
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - острое нарушение функции дыхания с недостаточным обеспечением органов и тканей кислородом (гипоксемией) и задержкой в организме углекислого газа (гиперкапнией).
Это осложнение развивается, как правило, при долевой или тотальной пневмонии.
Различают 3 формы острой дыхательной недостаточности:
1. Вентиляционную (гиперкапническую), развивающуюся при первичном уменьшении эффективной легочной вентиляции (альвеолярная гиповентиляция); при этом нарушаются оксигенация крови и выведение углекислого газа;
2. Паренхиматозную (гипоксемическую), развивающуюся вследствие вентиляционно-перфузионных нарушений в легочной ткани и нарушений альвеолярно-капиллярного газообмена и диффузии кислорода; при этом снижается насыщение артериальной крови кислородом;
3. Смешанную (сочетание артериальной гипоксемии с гиперкапнией), представляющую собой сочетание вентиляционной и паренхиматозной дыхательной недостаточности.
При пневмониях развивается чаще всего паренхиматозная дыхательная недостаточность.
Клинические проявления
Клиническими проявлениями ОДН при пневмонии являются:
1. Одышка, нарушение ритма дыхания. Тахипноэ и нерегулярное полипноэ, которое может перейти в апноэ, указывают на нарастающую гипоксию, обусловленную паренхиматозной ОДН. Тахипноэ с выраженным участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, сменяющееся олигопноэ, и экспираторная одышка чаще всего наблюдаются при гиперкапнической ОДН. При этом, как правило, отсутствует выраженный цианоз.
2. Цианоз - характерный признак ОДН, но появляется, как правило, при выраженной степени ОДН. Цианоз является проявлением тяжелых нарушений в кислородно-транспортной системе. При гипоксемической ОДН цианоз может появляться даже в начальных стадиях, при гиперкапнической - в более поздних стадиях. Цианоз развивается тогда, когда в капиллярной крови увеличивается содержание восстановленного (деоксигенированного) гемоглобина. Цианоз лучше всего выявляется в капиллярном ложе ногтей (цианоз подногтевых пространств), в области конъюнктив, слизистой губ и языка.
3. Усиленная потливость.
4. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы - зависит от степени гипоксемии и гиперкапнии. Тахикардия развивается при гипоксии и гиперкапнии, брадикардия - при глубокой гипоксии и особенно при гипоксемической коме.
Выраженное повышение артериального давления характерно для вентиляционной (гиперкапнической) ОДН, в меньшей степени артериальное давление повышается при паренхиматозной (гипоксемической) ОДН. При любой форме ОДН могут быть сердечные аритмии, чаще всего экстрасистолия.
При развитии гипоксемической и гиперкапнической комы наблюдается тяжелая артериальная гипотензия, вплоть до циркуляторного шока;
5.
Симптомы
гиперкапнии
-
головная боль (не купируется анальгетиками,
но уменьшается после ингаляций кислорода),
нарушение ритма сна
(сонливость днем, бессонница ночью, в
дальнейшем - постоянная
сонливость), спутанность сознания;
выраженная потливость, анорексия,
мышечные подергивания, сменяющиеся
судорогами, отек
дисков зрительных нервов, инъекция
склер. Гиперкапния является
проявлением тяжелой альвеолярной
гиповентиляции (вентиляционная
ОДН) и всегда сопровождается гипоксемией.
Различают 4 стадии острой дыхательной недостаточности.
I стадия (начальная) - как правило, не имеет ярких клинических проявлений, протекает скрыто на фоне пневмонии. Основные ее признаки - учащение дыхания, появление одышки и ощущения нехватки воздуха при небольшой физической нагрузке.
II стадия (субкомпенсированная) - характеризуется одышкой в состоянии покоя, постоянным ощущением нехватки воздуха, участием в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианозом губ, подногтевых пространств, тахикардией, склонностью к повышению артериального давления, чувством тревоги, беспокойства.
III стадия (декомпенсированная) - проявляется резким усилением одышки, вынужденным положением больных, выраженным участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, ощущением удушья, психомоторным возбуждением, тахикардией, распространенным цианозом, резким падением артериального давления.
IV стадия (терминальная) - имеет следующую симптоматику:
резкое угнетение сознания, вплоть до комы, часто развивается гипоксемичеcкий отек головного мозга;
разлитой цианоз; кожа покрыта липким холодным потом;
дыхание учащенное, поверхностное, аритмичное, появляется дыхание Чейн-Стокса или Биота; при развитии ацидоза - дыхание Куссмауля;
пульс нитевидный, частая экстрасистолия на фоне брадикардии;
глубокая артериальная гипотензия;
значительное увеличение трахеобронхиальной секреции, отек слизистой оболочки бронхов, развитие синдрома экспираторного закрытия дыхательных путей;
олигоанурия.
Финалом терминальной стадии является гипоксемическая гиперкапническая кома.
Большую роль в оценке степени тяжести ОДН играет определение показателей парциального напряжения в крови кислорода и улекислого газа.