terapy / федер рекомендации / федер рекомендации / федеральные рекомендации / гематология / 01 - Хронические миелопролиферативные заболевания

Обследование и лечение при Ph негативных хронических миелопролиферативных заболеваниях

Введение

В 1951 г. Уильям Дамешек ввел термин «миелопролиферативные за болевания» (МПЗ) для обозначения истинной полицитемии (ИП) (poly cytaemia vera, эритремия), эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ), первич ного миелофиброза (ПМФ) (идиопатический миелофиброз, сублейке мический миелоз), а также хронического миелолейкоза (ХМЛ). Это предложение было основано на сходстве клинического фенотипа дан ных болезней и на гипотезе, что в их основе лежит генерализованная пролиферация клеток костного мозга, вызванная неизвестными стиму лами [1]. Выявление филадельфийской хромосомы (Ph) при ХМЛ в 1960 г. позволило объединить остальные три болезни в «классические» Ph негативные МПЗ.

Если идентификация генетического маркера BCR/ABL способство вала установлению точного молекулярного диагноза ХМЛ, то отсутст вие знаний о специфических генетических дефектах при BCR/ABL не гативных классических хронических МПЗ до недавнего времени при водило к постановке диагноза, основанного на сочетании гистологии костного мозга и ряда клинических и лабораторных данных. Такой ди агностический подход отделял клональную миелопролиферацию от ре активной пролиферации и нозологических форм хронических МПЗ.

Сейчас известно, что эти заболевания представляют собой гетероген ный комплекс клональных расстройств стволовых клеток, имеют раз личные клинические и цитоморфологические фенотипы и в известной степени значимые генетические дефекты. Они характеризуются повы шенной и эффективной пролиферацией одной—трех гемопоэтических клеточных линий в костном мозге, сопровождающейся увеличением тех или иных показателей периферической крови [2].

Аберрантные кариотипы выявляются только при 5—45% BCR/ABL негативных МПЗ, в зависимости от конкретного подтипа. При ПМФ наблюдается самый высокий уровень аберраций кариотипа — в 33—43% случаев, потом следует ИП (33—35% случаев), а при ЭТ кло нальные аномалии встречаются редко (< 5%). Почти все обычно наблю даемые аберрации, то есть 8+, 9+ или делеции 13q и 20q, могут быть об наружены. Среди множества аномалий кариотипа наиболее благоприят ными считаются делеции 13q и 20q. Хромосомные аномалии не являются специфичными для конкретных МПЗ, но способствуют определению прогноза МПЗ и их классификации [3].

Хромосомные изменения при различных формах МПЗ неодинаковы. При ИП чаще всего встречается 9+, затем следуют 8+ и делеция 20q. При ПМФ аберрации более разнообразны: делеции 13q и 20q встречаются в 9% случаев, возможны структурные аномалии 1q и 5q, а также аномалии 7 й хромосомы. При ЭТ хромосомные аномалии обнаруживают менее чем у 5% больных, чаще всего они представлены трисомией 9 й хромосо мы. Недавние исследования показали, что потребность в трансфузиях в первый год после диагноза или присутствие более одной из следующих

69

Хронические миелопролиферативные заболевания

цитогенетических аномалий — 8+, 9+, делеции 13q и 20q — характерны для пациентов с выживаемостью менее 5 лет [3].

Среди «классических» МПЗ истинная полицитемия и эссенциальная тромбоцитемия — относительно безобидные болезни, они не приводят к значительному сокращению продолжительности жизни по сравнению с контрольной популяцией. Средняя продолжительность жизни при ИП и ЭТ составляет около 10—15 лет. Напротив, ПМФ в большинстве случаев имеет тяжелое течение с продолжительностью жизни от 1—2 до 10 лет и более. ИП и ЭТ имеют несколько общих свойств: происхождение из мультипотентной гемопоэтической стволовой клетки, относительно нормальное созревание клеток и значительное сходство клинических проявлений. ПМФ имеет собственные, особые проявления. ИП и ЭТ способны эволюционировать в постполицитемический и посттромбо цитемический миелофиброз, а также в острый лейкоз; возможно разви тие бластной фазы заболевания.

Открытие мутации V617F в гене тирозинкиназы Jak2, которая встреча ется более чем у 95% пациентов с ИП и примерно у 60% пациентов с ЭТ и ПМФ, изменило наше понимание клинических и биологических свойств Ph негативных классических МПЗ [4]. Это открытие изменило диагно стические критерии, стратегии мониторинга и способы оценки ответа на лечение. Однако в лечении данных трех болезней изменений пока не про изошло.

Поскольку современная терапия ИП и ЭТ нацелена на снижение риска тромбоза, была создана классификация риска тромбоза при этих болез нях. В нескольких проспективных и ретроспективных клинических ис следованиях было установлено, что основными прогностическими фак торами тромботических осложнений при ИП и ЭТ служат возраст старше 60 лет и предшествующий тромбоз. Четкая связь между числом тромбоци тов и выраженными тромбозами отсутствует, а гипертромбоцитоз (≥ 1500 × 109/л) может быть обусловлен приобретенной болезнью фон Вил лебранда и склонностью к кровоточивости. В исследовании ECLAP («Низкие дозы аспирина при ИП») не было выявлено никакой корреля ции между уровнем гематокрита выше 50% и частотой тромбозов [5].

Международная шкала оценки прогноза (IPSS) [6] использует пере менные, имеющиеся на момент постановки диагноза (табл. 1). После ус тановления диагноза МПЗ решения относительно лечения зависят от общего прогноза заболевания и риска тромботических осложнений. Па циенты с ИП и ЭТ относятся к группе высокого риска, если у них ранее были тромбозы или их возраст превышает 60 лет. Пациенты с числом тромбоцитов менее 1000 × 109/л, не имеющие ни одного из этих критери ев, относятся к группе низкого риска. В группу промежуточного риска попадают пациенты с ИП и ЭТ, не имеющие этих критериев, но имею щие факторы риска со стороны сердечно сосудистой системы.

Прогностические переменные IPSS можно использовать для страти фикации пациентов в любой момент болезни (DIPSS — Динамическая международная шкала оценки прогноза). В упомянутом исследовании [6] наличие мутации V617F гена тирозинкиназы Jak2 не коррелировало

70

Обследование и лечение при Ph негативных хронических миелопролиферативных заболеваниях

Таблица 1. Международная шкала оценки прогноза при ПМФ (IPSS)

Неблагоприятные прогностические факторы

Возраст > 65 лет

Конституциональные симптомы

Гемоглобин < 100 г/л

Число лейкоцитов > 25 × 109/л

Бласты крови ≥ 1%

Примечание. На основании этих переменных образованы четыре группы риска: 0 — нет факторов (низкий риск); 1 — один фактор (промежуточный риск); 2 — два фактора (промежуточный риск); ≥ 3 — три или более фактора (высокий риск).

ни с выживаемостью, ни с оценкой по шкале IPSS. Другие исследователи показали уменьшение общей выживаемости у больных ПМФ с более вы сокой аллельной нагрузкой V617F.

Риск развития сосудистых осложнений и риск трансформации в мие лофиброз могут возникать в различные периоды МПЗ. Поэтому по мере улучшения терапевтических возможностей алгоритмы лечения будут претерпевать модификации.

Краткосрочный план терапии

Доступные методы терапии ЭТ и ИП успешны только в снижении риска тромбозов и геморрагий (то есть сосудистых осложнений). Лече ние ИП включает контроль эритроцитоза (кровопускания) и, в отсутст вие противопоказаний, назначение низких доз аспирина, в соответствии с результатами исследования ECLAP. До сих пор остается открытым во прос о необходимости снижения гематокрита до уровня ниже 42% у жен щин и ниже 45% у мужчин посредством кровопусканий. Недавний рет роспективный анализ сосудистых осложнений у пациентов — участни ков исследования ECLAP показал, что подъем гематокрита до 55% не обязательно повышает риск сосудистых осложнений.

В качестве миелосупрессивной терапии при МПЗ используют гидро' ксимочевину, которая предупреждает тромботические явления у больных ЭТ из группы высокого риска. В Великобритании было проведено срав нительное исследование гидроксимочевины и анагрелида, назначаемых вместе с низкими дозами аспирина пациентам с ЭТ [7]. Установлено, что сочетание гидроксимочевины с аспирином более эффективно предупре ждает артериальные тромбозы, геморрагии и трансформацию в ЭТ в посттромбоцитемический миелофиброз. Аналогичные данные рандо мизированных исследований по применению гидроксимочевины или другого миелосупрессивного агента при ИП с высоким риском пока от сутствуют. Гидроксимочевина является стандартной терапией первой линии для пациентов с ЭТ и ИП из группы высокого риска (на основа нии клинического опыта), которые нуждаются в снижении числа тром

71

Хронические миелопролиферативные заболевания

боцитов. Показано, что пегилированный интерферон 2а (2b) (Пегасис, ПегИнтрон) обладает широким спектром действия и значительно луч шей переносимостью при низкой начальной дозе и селективном воздей ствии на клон пролиферирующих клеток по сравнению с обычным ин терфероном α (Роферон, Интрон А, Реальдирон, Реаферон) [8]. Однако рандомизированных сравнительных исследований интерферона α и гид роксимочевины при сосудистых осложнениях не было.

Добавление эритропоэтина, андрогенов и/или глюкокортикоидов ока зывает положительное действие на цитопении, а гидроксимочевина и кладрибин обеспечивают паллиативный эффект при болезненной спле номегалии.

Долговременный план терапии

Долговременный терапевтический план для пациентов с МПЗ, в ча стности с ПМФ (или посттромбоцитемическим/постполицитемиче ским миелофиброзом), сводится к наблюдению, которое завершается трансплантацией аллогенных стволовых клеток. Наблюдение требует постоянной бдительности и проведения терапии для предупреждения тромботических осложнений и облегчения симптомов болезни пациен там с ПМФ с низким риском и пациентам с ЭТ и ИП с благоприятным прогнозом. Кроме того, необходима постоянная оценка статуса болезни и ее прогрессирования, чтобы можно было вовремя приступить к транс плантации стволовых клеток.

Трансплантация аллогенных стволовых клеток наиболее привлека тельна при ПМФ с высоким риском. Недавно сообщалось о том, что в группе из 56 пациентов с ПМФ (или посттромбоцитемическим/постпо лицитемическим миелофиброзом) в возрасте 10—66 лет 30 летняя выжи ваемость достигает 58%, безрецидивная выживаемость составляет 32%. Однако аллогенная трансплантация все же сопряжена со значительным риском реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), который со ставляет не менее 33%.

Препараты из новой группы иммуномодуляторов — ингибиторы ци токинов и ангиогенеза, известные как IMiDs (талидомид, леналидо' мид), — показали себя многообещающими при МПЗ, особенно при ПМФ и посттромбоцитемическом/постполицитемическом миелофиб розе. В пилотных исследованиях талидомида при ПМФ использовались разные дозы, начиная со 100 мг/сут. Впоследствии было показано, что низкие дозы талидомида (50 мг/сут) в сочетании с преднизолоном эф фективны в отношении анемии (частота ответа 67%), тромбоцитопении (75%) и спленомегалии (33%) [9]. Однако явного улучшения в картине костного мозга, а также при аномалиях кариотипа не было. Леналидомид (более сильный IMiD второго поколения) оценивался у 68 пациентов с симптоматическим ПМФ; частота ответа была 22% (по анемии), 33% (по спленомегалии) и 50% (по тромбоцитопении), а улучшение гистологии костного мозга наблюдалось лишь у 4 из 68 пациентов. В настоящее вре

72

Обследование и лечение при Ph негативных хронических миелопролиферативных заболеваниях

мя в клинических исследованиях изучаются другие способы воздействия на стромальную реакцию костного мозга, ангиогенез и гиперметилиро вание ДНК при этом заболевании.

Ингибиторы тирозинкиназы. До сих пор большинство клинических исследований с ингибиторами Jak2 сосредоточено на миелофиброзе. Клинические ответы обычно сводятся к выраженному уменьшению раз меров селезенки, улучшению системных симптомов, увеличению веса и работоспособности. В части исследований не наблюдается значитель ных изменений аллельной нагрузки мутантного гена Jak2 (V617F), фиб роза костного мозга и других маркеров, говорящих о клональной эради кации. У пациентов с ИП и ЭТ ингибиторы Jak2 приводят к нормализа ции показателей периферической крови и исчезновению зависимости от кровопусканий. Побочные явления, характерные для лечения данными препаратами, включают анемию, тромбоцитемию и нарушения со сто роны желудочно кишечного тракта.

Таким образом, основные цели терапии при ИП и ЭТ — избежать на ступления и повторения тромботических и геморрагических осложне ний, минимизировать риск развития острого лейкоза и миелофиброза, устранять конституциональные симптомы, лечить осложнения (тромбоз и геморрагии) и контролировать ситуацию в случае повышения риска (беременность, хирургические операции). Основная цель лечения ПМФ — продление жизни и, по возможности, излечение, которое сего дня может быть достигнуто только путем аллогенной трансплантации стволовых клеток. Если продление жизни и излечение невозможны, ос новными задачами становятся ориентированная на симптомы паллиа тивная помощь и улучшение качества жизни.

Диагностика «классических» Ph'негативных МПЗ

Алгоритм обследования

1.Цитоморфологическая оценка периферической крови.

2.Цитоморфологическая оценка костного мозга.

3.Гистоморфологическая оценка костного мозга (клеточность костно го мозга, ретикулиновый или коллагеновый фиброз, остеосклероз). Иммуногистохимическое исследование: импрегнация серебром по Гомори позволяет выявить ретикулиновые волокна для количествен ного определения соединительной ткани в костном мозге.

4.Стандартное цитогенетическое исследование костного мозга.

5.Флюоресцентная гибридизация in situ (FISH) на 8+, 9+, del 20q и, по показаниям, Ph хромосому.

6.Качественная и количественная полимеразная цепная реакция (ПЦР) на мутацию V617F гена Jak2, мутации в экзоне 12 гена Jak2, му тацию W515L гена MPL, а также BCR/ABL.

7.Цитохимическое исследование клеток периферической крови и кост ного мозга: реакции на миелопероксидазу и неспецифическую эсте

73

Хронические миелопролиферативные заболевания

разу должны использоваться при бластном кризе МПЗ и при подозре нии на хронический миеломоноцитарный лейкоз; окрашивание на миелопероксидазу и железо — в случае перекрывания МПЗ и миело диспластических синдромов для выявления дефицита миелоперок сидазы и кольцевых сидеробластов.

8.Исследование обмена железа (феррокинетика): ферритин сыворот ки, сывороточное железо, общая железосвязывающая способность, насыщение трансферрина железом, гепсидин, гомоцистеин.

9.Определение концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты в сы воротке и эритроцитах.

10.Определение уровня эритропоэтина в сыворотке.

11.Формирование эндогенных эритроидных колоний in vitro.

12.Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, глобулины, мочевина, креатинин, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, ще лочная фосфатаза, АСТ, АЛТ, ЛДГ.

13.Полная коагулограмма плюс агрегация тромбоцитов (по показани ям — антитромбин III, фактор VIII, протеины С и S, D димеры).

14.Маркеры гепатитов В и С, сифилиса, ВИЧ.

15.Ультразвуковое исследование (допплерографическое) органов брюш ной полости (печень, почки, селезенка), сосудов портальной системы и артерий почек.

16.Эзофагогастродуоденоскопия плюс вены пищевода, желудка.

17.Эхокардиография.

18.Рентгенография органов грудной клетки.

19.Общий анализ мочи.

20.КТ грудной клетки и брюшной полости, КТ головы (турецкое седло).

21.Колоноскопия (по показаниям).

22.Определение маркеров наследственной тромбофилии.

23.Оксиметрия (кислородный статус артериальной крови): pH, парци альные давления кислорода и углекислого газа, насыщение гемогло бина кислородом, общая концентрация гемоглобина, фракции окси гемоглобина и дезоксигемоглобина, фракции функционально неак тивных метгемоглобина и карбоксигемоглобина, актуальное и стан дартное Р50, общая концентрация кислорода.

24.Определение массы циркулирующих эритроцитов и объема плазмы (ОЦК) радиоизотопным методом с 51Cr.

Диагностика Ph'негативных МПЗ по фазам болезни

В течении Ph негативных МПЗ различают две фазы, которые отража ют прогрессирующий характер заболевания. К ним относятся хрониче ская фаза и фаза бластной трансформации (бластный криз).

Хроническая фаза диагностируется в отсутствие каких либо призна ков бластной фазы.

Фаза бластной трансформации характеризуется снижением интенсив ности интрамедуллярного гемопоэза, что сопровождается развитием ци топений, усугублением симптомов интоксикации (конституциональных

74

Обследование и лечение при Ph негативных хронических миелопролиферативных заболеваниях

симптомов). Бластный криз чаще наблюдается после развития миело фиброза, то есть ПМФ или посттромбоцитемического/постполиците мического миелофиброза.

ВОЗ определила два критерия, на основании которых диагностирует ся фаза бластной трансформации:

1)20% бластов в периферической крови или костном мозге;

2)изменения кариотипа: t[8;21][q22;q22], inv[16][p13;q22], t[16;16][p13;q22] или t[15;17][q22;q12]) независимо от процента бла стов.

Диагностические критерии ВОЗ (2008) классических Ph'негативных МПЗ

ИП

Основные критерии

Гемоглобин > 185 г/л у мужчин и > 165 г/л у женщин или другие дан ные о повышении массы эритроцитов.

Присутствие мутации V617F гена Jak2 или другой функционально по добной мутации, например мутации в экзоне 12 гена Jak2.

Второстепенные критерии

Биопсия костного мозга (с учетом возрастных изменений клеточно сти) выявляет рост трех линий (панмиелоз): с выраженной эритроид ной, гранулоцитарной и мегакариоцитарной пролиферацией.

Уровень сывороточного эритропоэтина ниже нормы. Формирование эндогенных эритроидных колоний in vitro.

ЭТ

Постоянное количество тромбоцитов ≥ 450 × 109/л.

Биопсия костного мозга показывает пролиферацию в основном мега кариоцитарной линии с повышенным числом увеличенных, зрелых мегакариоцитов.

Нет значительного сдвига влево нейтрофильного гранулоцитопоэза.

Несоблюдение критериев ВОЗ для ИП, ПМФ, BCR/ABL положи тельного ХМЛ, миелодиспластических синдромов и других миелоид ных заболеваний.

Присутствие мутации V617F гена Jak2 или, в ее отсутствие, другого клонального маркера.

Нет данных о реактивном тромбоцитозе.

ПМФ

Основные критерии

Пролиферация мегакариоцитов и атипия, обычно сопровождающие ся ретикулиновым и/или коллагеновым фиброзом; в отсутствие зна

75

Хронические миелопролиферативные заболевания

чительного ретикулинового фиброза — префиброзная болезнь в кле точной фазе.

Несоблюдение критериев ВОЗ для ИП, BCR/ABL положительного ХМЛ, миелодиспластических синдромов и других миелоидных забо леваний.

Присутствие мутации V617F гена Jak2 или другого клонального мар кера (мутации W515K/L гена MPL); в отсутствие клонального марке ра — нет данных о вторичном фиброзе костного мозга.

Второстепенные критерии

Лейкоэритробластоз.

Повышение активности ЛДГ в сыворотке.

Анемия. Спленомегалия.

Исследования до назначения терапии

При планировании терапии необходимо учитывать клинические па раметры, используемые для стратификации риска (возраст и тромбозы в анамнезе для ИП; возраст, тромбозы в анамнезе и число тромбоцитов для ЭТ; возраст, уровень гемоглобина, число бластов, число лейкоцитов и конституциональные симптомы для ПМФ). Важно также учитывать общие факторы риска тромбоза, включая диабет, артериальную гипер тензию, курение и гиперхолестеринемию (табл. 2).

Таблица 2. Стратификация риска развития тромбогеморрагических осложнений при эс сенциальной тромбоцитемии и истинной полицитемии

Гипертромбоцитоз (число тромбоцитов более 1500 × 109/л — потенциальный фактор риска кровоте чения при ЭТ.

1 Артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, диабет, курение.

Алгоритм лечения МПЗ

1.Постановка диагноза МПЗ: ИП, ЭТ, ПМФ или постполицитемиче ский/посттромбоцитемический миелофиброз.

2.Определение прогноза при ПМФ: известные прогностические факто

ры по IPSS — повышение числа бластов в костном мозге или перифе рической крови, гемоглобин < 100 г/л, лейкоцитоз при постановке диагноза > 25 × 109/л, число тромбоцитов < 100 × 109/л.

3.План кратковременной терапии. Облегчение клинических симптомов при ЭТ и ИП: зуд — антигистаминные средства; анемия — эритропо

76