Задача n 110

Девочка, 5 лет, с 1-го года жизни страдает запорами, стул в послед­ний год через 4-5 дней, преимущественно после очистительной клизмы, самостоятельная дефекация редко, затрудненная, неполная. В течение 6 месяцев энкопрез. Ребенок доношенный, второй в семье, искусственное вскармливание с 2,5 месяцев, наблюдалась у невропатолога с диагнозом синдром повышен­ной нервно-рефлекторной возбудимости. В 3 года перенесла кишечную инфекцию неясной этиологии. Матери 38 лет, страдает запорами. Отец 40 лет, здоров; старший брат - 13 лет, здоров.

Осмотр: рост 105 см, масса 16 кг, кожа бледно-розовая, синева под глазами, живот вздут, болезненный по ходу ободочной кишки, сигма рас­ширена, уплотнена, каловые камни. Печень +1 +1,5 +в/3, слабо положи­тельные пузырные симптомы. По другим органам без изменения.

Общий анализ крови: НЬ - 118 г/л. Эр - 4,0х10¹²/л; Ц.п. - 0,89, Лейк - 6,2х10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 47%, э - 4%, л - 40%, м - 6%, СОЭ - 11 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность - 1018; белок - нет; сахар - нет; эп. пл. - небольшое количество; Эр - нет; слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 80 г/л, альбумины -56%, глобулины: альфа₁ - 5%, альфа₂ - 9%, бета - 13%, гамма - 17%; АлАТ - 24 Ед/л, АсАТ - 28 Ед/л, ЩФ - 177 Ед/л (норма 70-140), амилаза -54 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3,5 ед, билирубин общ. –12 мкмоль/л, из них связ. - нет.

Копрограмма: цвет темно-коричневый, оформленный; рН - 7,5; мы­шечные волокна - в небольшом количестве; крахмал внутриклеточный и внеклеточный - много; йодофильная флора - значительное количество; рас­тительная клетчатка непереваримая - немного; слизь - много; Л - 1-2 в п/з.

Ирригография: толстая кишка гипотонична, сигмовидная - значи­тельно удлинена, расширена. Прямая кишка широкого диаметра, гипото­нична, при осмотре выделение небольшой порции бария из ануса. Опо­рожнение из кишки неполное, рисунок слизистой толстой кишки перестро­ен, сглажен, гаустрация в дистальном отделе толстой кишки выражена слабо.

Задание

1. О какой патологии можно думать?

2. Какие дополнительные данные анамнеза требуются?

3. Укажите алгоритм дифференциальной диагностики.

4. Требуются ли дополнительные лабораторные методы исследова­ния?

5. Энкопрез первичный или вторичный?

6. Оцените физическое развитие.

7. Оцените биохмический анализ крови.

8. Есть ли изменения в копрограмме?

9. Оцените результаты ирригорафии.

10. Нуждается ли ребенок в проведении колоноскопии?

11. Какие еще инструментальные методы исследования следует про­вести ребенку?

12. План лечения.

13. Назначьте диету ребенку.

14. Какие Вы знаете прокинетики и следует ли назначать их ребенку?

15. Нуждается ли ребенок в физиотерапевтическом лечении и каком?

16. Как Вы относитесь к лечению клизмами?

17. Приведите классификацию слабительных средств и когда их сле­дует использовать?

18. В каких случаях требуется консультация хирурга и оперативное лечение?

Задача n 111

Девочка 14 лет, на протяжении 1,5 лет предъявляет жалобы на боли в животе, появляющиеся во время дефекации. Стул 2-3 раза в сутки, не­оформленный, с примесью крови и гноя. В течение последнего года на­блюдается нарастающая слабость, снижение аппетита, похудение. Кожные покровы бледные.

Ребенок от 6-й беременности вторых стремительных родов на 37-й неделе. При рождении масса 2800 г, длина 48 см. Искусственное вскармли­вание с рождения.

Осмотр: кожа чистая, бледная. Живот умеренно вздут. При глубокой пальпации по ходу толстой кишки отмечается болезненность, урчание. Пе­чень +1 см от края реберной дуги.

Общий анализ крови: НЬ - 114 г/л, Ц.п. - 0,83, Эр – 3,8х10¹²/л; Лейк –11,8x10⁹/л; п/я - 14%,

с/я - 55%, э - 2%, л - 23%, м - 6%, СОЭ -18 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность - 1021; белок - нет; сахар - нет; эп. пл. - небольшое количество; Л - 1-2 в п/з; Эр - нет; слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 56 г/л, альбумины -52%, глобулины: альфа₁ - 5%, альфа₂ - 13%, бета - 10%, гамма - 20%; амилаза - 54 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 12 мкмоль/л, из них связ. - 2 мкмоль/л.

Копрограмма: цвет темно-коричневый, неоформленный; рН - 7,5; мышечные волокна - небольшое количество; крахмал внутриклеточный -немного; йодофильная флора - незначительное количество; слизь - много; Л - 15-20 в п/з; Эр - 14-17 в п/з.

Анализ кала на скрытую кровь: реакция Грегерсона - положитель­ная.

Колоноскопия: осмотрена вся ободочная и 30 см подвздошная киш­ки. Слизистая подвздошной кишки в виде "булыжной мостовой". Подвздошно-ободочная кишка представлена чередованием пораженных и не­пораженных зон. Неравномерный отек слизистой оболочки чередуется с участками глубоких изъязвлений. Язвы продольные, определяются попе­речные фиссуры.

Гистология: поражены все слои кишечной стенки, отмечается глубо­кий фиброз, эпителиозно-клеточные гранулемы с клетками Пирогова -Лангерганса.