БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

На Западе заболеваемость астмой, удваиваясь каждые двадцать лет, превращается во все более серьезную проблему. Например, в США на астму приходится треть всех детских неотложных случаев.

БА характеризуется рецидивирующим генерализованным воспалением бронхов, возникающим при их повреждении патогенными медиаторами тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов, гиперреактивных к факторам, нейтральным для здоровых лиц, и клинически проявляющимся пароксизмами «свистящего» дыхания, кашля и одышки (вплоть до астматического статуса). Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

Ключевые положения определения бронхиальной астмы

1. Бронхиальная астма— хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.

2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.

3. Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм:

• острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц;

• подострая — вследствие отека слизистой дыхательных путей;

• обтурационная — вследствие образования слизистых пробок;

• склеротическая — склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

4. Имеет место атопия — генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е (IgE).

Эпидемиология.

БА является распространенным заболеванием. От 4 до 10% населения планеты страдают БА различной степени выраженности. У детей этот процент повышается до 10—15. В отдельных регионах, где сконцентрированы лица с отягощенной по БА наследственностью, болеют до 35% людей.

Рост заболеваемости и более тяжелое течение бронхиальной астмы за последние десятилетия обусловлены экологическими нарушениями.

В возрасте до 5 лет и старше 60 лет чаще заболевают мужчины, в промежутке — чаще женщины. Очевидно, что такое распределение зависит от гормонального фона.

На долю БА (включая хронический бронхит с астматическим компонентом, когда реально следует говорить о сочетании двух заболеваний — БА и ХБ) приходится почти половина всех случаев инвалидности от ХНЗЛ.

Летальность при БА невысокая, составляет около 50 случаев смерти на 100 000 больных в год, однако в последние годы она имеет тенденцию к росту. Чаще всего больные с астмой погибают во время астматического статуса.

Этиология.

БА — генетически детерминированное заболевание. Важным представляется установленная генетическая гетерогенность наследования при БА. Сама атопия была маркирована на хромосоме 11q, но передача атопии через ген, локализованный в позиции 11q, возможна лишь только по материнской линии. В-субъединицы высокоаффинных рецепторов IgE являются генами-кандидатами на хромосоме 11q. Экспрессия этих рецепторов установлена в тучных клетках, базофилах, что имеет большое значение в реализации механизмов IgE-зависимой дегрануляции тучных клеток. Была также выявлена область генома человека, включающая гены, которые играют важную роль в развитии воспаления при атопии в случае БА: интерлейкины - 3, 4, 5, 9 и 13, а также гранулоцитмакрофагстимулирующий фактор и фактор роста № 1 фибробластов.

Установлены многочисленные виды мутаций гена β2-рецептора. Мутация в 16-й позиции ассоциирует с тяжелым течением бронхиальной астмы. При полиморфизме гена β2-рецептора чаще возникает бронхиальная астма с низким ответом на ингаляции сальбутамола.

Факторы риска ба.

Факторами, вызывающими сенсибилизацию предрасположенных к астме лиц путем индукции избыточного синтеза IgE, являются домашняя пыль, эпидермальные, пыльцевые, пищевые, лекарственные и изредка — другие аллергены. В домашней пыли содержатся сенсибилизирующие продукты жизнедеятельности человека и насекомых, заселяющих жилище хозяина, обычно — микроскопических клещей, из которых наиболее часто встречается Dermatofagoidus pteronissinus, реже — других насекомых, например тараканов или клопов. Основной аллергенной активностью обладают испражнения насекомых. Актуальны эпидермальные аллергены домашних и комнатных животных и птиц: перхоть и шерсть собак, кошек, лошадей, перо и пух кур, домашних певчих и других птиц.

Пыльцевые аллергены относятся к сезонным, провоцируют обострение БА весной или летом. Сезонными являются и аллергены спор различных видов грибов, в том числе плесень, вызывающие обострение заболевания в сырое время года — весной или осенью.

Наиболее аллергенные пищевые продукты — мед (содержит пыльцу!), орехи, цитрусовые, бобовые (особенно какао). Аллергические реакции могут возникать при употреблении крабов, рыбных продуктов, коровьего молока, куриных яиц, злаков. Ягоды, овощи и кондитерские изделия, содержащие природные салицилаты и сходные с ними вещества, могут вызывать обострение БА неиммунными механизмами.

К обострению БА может привести прием лекарственных средств: антибиотиков, витаминов, ферментных и белковых препаратов, а также ацетилсалициловой кислоты и анальгетиков. Среди больных так называемой аспириновой астмой самый высокий процент смертельных исходов, что связывают с неосторожным назначением врачами разных специальностей НПВП.

Среди факторов риска следует иметь в виду инфекционные вирусные заболевания дыхательных путей, что ведет вследствие высокой поляризации Тh2-клеток к повышенной продукции интерлейкинов 4 и 5.

Далее нужно назвать поллютанты с выраженным бронхоконстриктивным действием: диоксиды серы и азота, озон, черный дым. В последние годы накопились данные об агрессивном воздействии табачного дыма на дыхательные пути человека.

Отдельно необходимо упомянуть пусковые факторы (триггеры), которые вызывают обострение бронхиальной астмы путем стимуляции воспаления или провоцирования острого бронхоспазма или того и другого. У каждого индивидуума в каждое конкретное время триггерами могут быть разные факторы. Они включают длительное воздействие причинных факторов (аллергены или профессиональные агенты), к которым уже сенсибилизированы дыхательные пути пациента с бронхиальной астмой.

К триггерам относятся также воздействие физических нагрузок, холодного воздуха, раздражающих газов (иррирантов), аэрополлютантов, изменение погоды, чрезмерные эмоциональные нагрузки. Кроме того, обострение бронхиальной астмы могут вызвать болезни верхних дыхательных путей (риниты, синуситы, полипоз носа), гастроэзофагеальный рефлюкс, menses и беременность.