4.2. Практические занятия

№

темы

Тема занятия

Содержание занятия

Количество часов

Методика обследования больных в травматологии и ортопедии. Классификация, клиника, диагностика переломов костей.

Целенаправленное собирание жалоб и анамнеза у больных. Особенности обследования больных с острой травмой и с А. Методика обследования больных в травматологии и ортопедии.

Целенаправленное собирание жалоб и анамнеза у больных. Особенности обследования больных с острой травмой и с последствиями травмы или заболеваниями опорно-двигательной системы.

Осмотр больного:

Общее состояние - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, травматический шок, терминальное, агональное.

Сознание - ясное, сомноленция, сопор, кома, наличие алкогольного опьянения с клиническими признаками опьянения.

Положение больного - активное, пассивное, вынужденное.

Кожные покровы - цвет, влажность, кровоизлияния, отеки, раны, рубцы, свищи.

Исследование органов по системам: органы дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеполовая, эндокринная системы описываются по традиционным схемам обследования, изучаемым на соответствующих кафедрах.

Исследование места повреждения:

• осмотр: кровоизлияние в мягкие ткани, его распространенность и окраска; отек мягких тканей, их напряжение, эпидермальные пузыри; раны, их локализация, размер, характер загрязнения, повреждение подкожной клетчатки, мышц, кровоснабжение лоскута при скальпированных ранах; изменение оси конечности - варусное, вальгусное искривление, антекурвация, рекурвация; патологическая установка конечности в вынужденном или пассивном положении, нарушение взаимного расположения суставных концов при вывихах, втяжение кожи в области перелома;

• пальпация: правила ее проведения, определение кожной температуры в сравнении со здоровой конечностью, местная болезненность; влажность, сухость кожных покровов; напряжение мягких тканей, хруст при движениях в суставах, костная крепитация в области перелома, подвижность костных отломков на протяжении кости, наличие газа в мягких тканях;

• исследование периферического кровоснабжения и иннервации конечности.

Исследование функции опорно-двигательной системы:

• осанка больного: норма, плоская спина, круглая спина, сутулая спина, лордоз, кифоз;

• ось верхней конечности, ось нижней конечности, ось позвоночника;

• методы пальпации (поверхностная и глубокая пальпация) и перкуссии и их информативность при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы;

• измерение длины конечности, абсолютная и относительная длина;

• виды укорочений: истинное (абсолютное или анатомическое), относительное (дислокационное), функциональное (ортопедическое);

• измерение окружности конечности (отек, атрофия);

• движения в суставах: активные, пассивные; плоскости движения: сгибание, разгибание, приведение, отведение, поднимание, опускание, ротация наружная, ротация внутренняя, циркумдукция;

• измерение движений в суставах конечности и позвоночника по международному методу SFTR[нейтральный - 0 метод:S- движения в сагиттальной плоскости,F- движения во фронтальной плоскости, Т - движения в трансверсальной (поперечной) плоскости,R– ротационные движения; нулевое (нейтральное) положение для верхних конечностей (положение опущенной руки) и для нижних конечностей (расположение ног параллельно друг другу - ось конечности образует с биспинальной линией угол 90°)];

• исследование мышечной силы: 6 степеней мышечной силы - 5, 4, 3, 2, 1, 0;

• рентгенодиагностика повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: интерпретация полученных данных;

• параклинические методы исследования в травматологии и ортопедии: артроскопия, ангиография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс.

Примечание.Следует обратить особое внимание и ориентировать студентов на овладение умениями обследования пострадавших и уста­новку предварительного диагноза без применения специальных (в том числе и рентгенологических) методов обследования. С такой задачей часто приходится сталкиваться врачу общего профиля, а также при оказании помощи в случаях массовых поражений.

Б. Классификация, клиника, диагностика переломов костей.

Определение перелома. Полные, неполные переломы (трещины, дырчатые переломы).

Классификация переломов:

по происхождению: врожденные и приобретенные;

по точке приложения силы: прямые и непрямые переломы;

по состоянию сломанной кости: травматические и патологические;

по целости кожных покровов: закрытые и открытые;

по дальнейшему течению: осложненные и неосложненные.

Первичные осложнения: смещение костных фрагментов, повреждение магистральных сосудов и периферических нервов, первичное микробное загрязнение раны.

Вторичные ранние осложнения: смещение костных фрагментов, вторично-открытый перелом, повреждение магистральных сосудов и периферических нервов, вторичное микробное загрязнение раны.

Вторичные поздние осложнения: неправильно сросшийся перелом, замедленное сращение, ложный сустав, травматический остеомиелит, мышечные атрофии, тугоподвижность суставов, контрактура Фолькмана, синдром Зудека (острая трофоневротическая костная атрофия);

общие осложнения в момент получения травмы или через небольшой промежуток от момента повреждения: травматический шок, кровотечения, жировая эмболия;

по локализации перелома: эпифизарные, метафизарные, диафизарные, эпифизеолиз;

по механизму действия внешней силы: от сдавления, от сгибания, от вращения (скручивания), от сдвига, отрывные переломы;

по направлению линии излома длинной оси кости: поперечные, продольные, винтообразные, косые, оскольчатые, двойные, тройные переломы диафиза (плоскости перелома лежат далеко друг от друга);

переломы без смещения и со смешением. Виды смещения: по оси или под углом, по длине, по ширине или боковое смещение, по периферии или ротационное.

Основные клинические симптомы перелома: относительные симптомы и абсолютные симптомы.

Клиническое исследование места перелома: осмотр, пальпация, пер­куссия, аускультация. Определение оси верхней и нижней конечностей, измерение длины конечности, измерение сегментов конечности, измерение окружности конечности; линии Розера - Нелатона, Шемакера, Микулича, Брюкке; треугольник Бриана на нижней конечности; линия надмыщелков плеча Маркса, треугольник Гютера в области локтевого сустава.

Изучение периферического кровообращения конечности: окраска кожных покровов, температура кожи, пульсация периферических ар­терий, чувствительность, онемение конечности, ограничение активности движений.

Степени ишемии конечности: легкая (компенсированная), средняя (субкомпенсированная), тяжелая (декомпенсированная).

Изучение иннервации конечности - нарушение чувствительности в зоне иннервации периферических нервов, нарушение двигательной функции конечности. Зоны иннервации, клинические проявления поврежде­ний нервов: подкрыльцового, кожно-мышечного, лучевого, локтевого, срединного, большеберцового, малоберцового.

Рентгенологическое исследование для диагностики перелома, контроля положения отломков кости, для течения репаративного процесса и оценки результатов лечения. Условия рентгенологического исследования: две взаимно-перпендикулярные проекции (передне-задняя и боковая), центрация рентгеновского луча на область перелома, захват одного или двух суставов поврежденной кости, правильная укладка конечности.

Основные рентгенологические признаки перелома: наличие в тени кости линии перелома, смещение отломков кости. Рентгенологические снимки в косых проекциях, в аксиальной проекции, прицельные, с нагрузкой, послойная томография, методы искусственного контрастирования, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, артроскопия, ангиография, радиоизотопные исследования.

4

Основные принципы лечение переломов и вывихов костей и нарушений консолидации переломов.

А. Консервативное лечение переломов

Основные принципы лечения переломов:

- репозиция смещенных отломков;

- иммобилизация: костные отломки должны быть полностью и постоянно иммобилизированы до полного сращения перелома;

- восстановление функции: возвращение больного к его обычным ежедневным занятиям.

Догоспитальный этап: временная иммобилизирующая повязка - транспортная иммобилизация. Обезболивание области перелома - блокада места перелома, техника ее проведения.

Два способа вправления сместившихся костных отломков:

- одномоментное форсированное вправление: ручное вправление, вправление специальными аппаратами;

- постепенное (этапное) вправление при помощи длительного вытяжения.

Иммобилизационный (фиксационный) метод. Показания к применению метода.

"Травматологическая характеристика перелома" по В.А.Чернавскому:

- наличие или отсутствие смещения костных отломков;

- трудность или сравнительная легкость вправления костных фрагментов;

- стабильность или нестабильность костных фрагментов после вправления.

Переломы, имеющие "положительную травматологическую характеристику", и переломы, имеющие "отрицательную травматологическую характеристику".

Функция конечности после консолидации перелома при неустраненном смещении по длине, под углом, ротационном смещении, смещении по ширине.

Техника одномоментной репозиции для верхней конечности (плечо, предплечье) и для нижней конечности, гипсовая иммобилизация.

Гипс, его свойства. Приготовление гипсовых бинтов и их хранение; инструменты, применяемые в гипсовой технике; гипсовые столы, аппараты, применяемые для наложения гипсовых повязок.

Виды гипсовых повязок: подкладочная (подваченная) и безподкладочная (неподваченная) гипсовые повязки. Лонгетные, лонгетно-циркулярные, циркулярные гипсовые повязки, гипсовый тутор. Рассеченные и нерассеченные (глухие) циркулярные гипсовые повязки. Техника наложения гипсовых повязок, маркировка гипсовых повязок. Рентгеноконтроль после наложения гипсовых повязок.

Правила ухода за гипсовыми повязками - правила переноса и правила укладки больного и больной конечности на кровать, наблюдение на пальцами поврежденной конечности, появление или усиление болей под гипсовой повязкой, чистота гипсовой повязки.

Осложнения при иммобилизации гипсовой повязкой:

- раздражение кожи по краям гипса;

- отек пальцев руки или ноги;

- кожные пузыри;

- гнойные дерматиты;

- пролежни под гипсом;

- ишемический некроз мышечной ткани и развитие контрактуры Фолькмана;

- гангрена конечности.

Техника снятия гипсовой повязки.

Функциональный метод. Основа метода: исключение смещающего воздействия мышц на костные отломки. Физиологические свойства мышц: рефлекторное сокращение мышц, эластическая ретракция мышц, мышечная ретракция ("мышечный склероз"); среднее физиологическое положение конечностей.

Показания к функциональному методу лечения: наличие смещения костных фрагментов, трудность вправления, неустойчивость перелома после вправления. Переломы, при которых применяется функциональный метод.

Варианты функционального метода:

- постепенное вправление возрастающими грузами;

- постоянное вытяжение одномоментно наложенным грузом (груз репонирующий и груз фиксирующий);

- форсированная скелетная репозиция;

- ручное вправление перелома с последующей его фиксацией ске­летным вытяжением.

Обезболивание области перелома и мест проведения спиц. Места введения спиц на нижних и верхних конечностях. Вытяжение за кости черепа при травмах позвоночника, за туловище - вытяжение за ватно-марлевые лямки через подмышечные области, вытяжение на полотняном гамаке под поясничной областью с тягами через блоки на балканских рамах, пояс Гельфердинга.

Инструменты и аппаратура для скелетного вытяжения: спицы, скобы, дрели, направители, спиценатягиватели, фиксаторы для спиц, лески для грузов, подставки для грузов, наборы гирь, демпферы, шарико-подшипниковые блоки, лечебные шины, балканские рамы.

Демпферирование - стальная пружина, капроновая леска, шарико-подшипниковые блоки для устранения колебания силы вытяжения.

Техника наложения и снятия скелетного вытяжения. Ведение больных на скелетном вытяжении - "система скелетного вытяжения":

- правила укладки больного и поврежденной конечности;

- точное направление тяги и ее рациональная нагрузка;

- сочетание скелетного вытяжения по продольной оси конечности с дополнительными боковыми вправляющими и фиксирующими тягами спицей, специальной петлей;

- противовытяжение;

- сила тракции в сочетании с ее непрерывностью и дозировкой.

Контрольные рентгенограммы. Техника наложения гипсовой повязки после снятия скелетного вытяжения.

Возможные ошибки и осложнения при применении скелетного вытяжения.

Общие осложнения: гипостатические пневмонии, пролежни, циститы, сердечно-сосудистая недостаточность, прогрессирование склероза со-судов мозга.

Б. Оперативное лечение переломов

Операции, применяемые в травматологии и ортопедии:

1. Операции на мягких тканях:

- операции на коже: дерматотомия, дермэктомия, дермолиз, кожная пластика;

- операции на нервах: невролиз, нейрорафия, невротомия;

- операции на апоневрозе: фасциотомия, фасциоэктомия;

- операции на сухожилиях: тенолиз, тенодез, тенотомия, удлинение или укорочение сухожилий, сухожильный шов;

- операции на мышцах: миолиз, миотомия, перемещение мышц;

- сухожильно-мышечная пластика при параличах мышц;

- лавсанопластика, лавсанодез, миолавсанотранспозиция.

2. Операции на суставах:

- пункция сустава, артротомия, синовэктомия, резекция сустава, артропластика, артрориз, арт-родез, эндопротезирование суставов - однополюсное эндопротезирование, тотальное эндопротезирование.

3. Операции на костях:

- остеотомия - цель применения, виды остеотомии; трепанация кости - цель применения; секв-естрэктомия, резекция кости, костная пластика: аутотрансплантат, аллотрансплантат, костно-надкостничная костная пластика скользящим трансплантатом по Ольби - Хахутову, костная пластика по типу "вязанки хвороста" по Волкову;

- остеосинтез - виды остеосинтеза: погружной (внутренний) - интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез, кортикальный остеосинтез, накостный остеосинтез.

Первичные - абсолютные - показания к погружному остеосинтезу и вторичные - относительные - показания в погружному остеосинтезу.

Сроки остеосинтеза: первичный остеосинтез, отсроченный остеосинтез, поздний остеосинтез.

Виды обезболивания при металлоостеосинтезе: общее обезболивание, перидуральная анестезия, внутрикостная анестезия, проводниковая анестезия.

Остеосинтез по АО - принципы и преимущества.

Остеосинтез стягивающей петлей по Веберу.

Ошибки и осложнения внутреннего (погружного) остеосинтеза.

Наружный чрескостный внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Принципы метода.

Аппараты для внеочагового остеосинтеза - спицевые и стержневые. Этапы их наложения. Осложнения чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Ампутации конечности. Определение понятия. Абсолютные и относительные показания к ампутации. Ампутации первичные, вторичные, поздние. Реампутации. Уровни ампутации.

Техника ампутации:

- методы рассечения мягких тканей: гильотинный, круговой (одномоментный, двухмоментный, трехмоментный), лоскутный;

- способы обработки костного опила: костнопластический, фасциопластический, миопластический;

- перевязка артерий и вен;

- способ обработки нервов по Альбрехту.

Ошибки при ампутации.

Экзартикуляция конечности. Определение понятия. Показания к экзартикуляции. Наиболее распространенные в медицинской практике экзартикуляции (вычленения): межпозвоночно-брюшное вычленение, вычленение бедра, вычленение стопы в суставе Шопара, вычленение стопы в суставе Лисфранка, вычленение пальцев стопы по Гаранжо. Межлопаточно-грудинное вычленение, вычленение плеча.

4

4

Травматические вывихи костей конечностей. Повреждения крупных сухожилий. Повреждения верхних конечностей

А. Травматические вывихи костей конечностей

Травматические вывихи, определение понятия. Частота вывихов в разных суставах.

Классификация вывихов;

• полные, неполные;

• свежий, несвежий, застарелый;

• простой, осложненный, открытый;

• передние, задние;

• вправимые, невправимые;

• привычные.

Механизм травматических вывихов. Патологические изменения суставных поверхностей, в окружающих сустав мягких тканях. Клиническая диагностика травматических вывихов:

• осмотр: деформация области сустава, вынужденное положение конечности, изменение продольной оси конечности, изменение относительной длины конечности;

• пальпация: боль, изменение положения суставной головки относительно суставной впадины, «пружинящая фиксация» при попытке изменения положения конечности.

Рентгенологическая диагностика:

• расположение суставной головки относительно суставной впадины;

• смещение продольной оси вывихнутой кости.

Принципы лечения травматических вывихов: обезболивание, одномоментная репозиция вывиха, фиксация конечности (обычно гипсовая), восстановление функции.

Вывихи ключицы, плеча, предплечья, кисти и пальцев, перилунарный вывих кисти, вывих полулунной кости, бедра, голени. Механизм травмы, классификация, клиника, диагностика. Способы вправления вывихов. Иммобилизация конечности после вправления. Возможные ослож­нения. Привычный вывих плеча: клиника, лечение.

Б. Повреждения крупных сухожилий

Разрыв кольца ротаторов плечевого сустава: хирургическая анатомия «вращающей манжетки плеча», механизм травмы, полный разрыв кольца ротаторов плеча, частичный разрыв кольца ротаторов плеча, кли­ническая картина, лечение.

Разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча: хирургическая анатомия двуглавой мышцы плеча, механизм травмы, разрыв длинной головки дву­главой мышцы плеча, разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, клинические симптомы, оперативное лечение разрывов сухожилий двуглавой мышцы плеча - длинной головки и дистального сухожилия.

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра: хирургическая анатомия, функция сухожилия, механизм травмы, разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра выше надколенника, разрыв собственной связки надколенника, клинические симптомы, оперативное лечение.

Разрыв Ахиллова сухожилия: хирургическая анатомия трехглавой мышцы голени, функция, механизм травмы, открытый и закрытый разрыв Ахиллова сухожилия, локализация разрыва, клинические симптомы, оперативное лечение разрывов Ахиллова сухожилия: способ Бюннеля, аутопластика по способу Чернавского, по способу Никитина, чрескожньй погружной шов по способу Гиршина, послеоперационное лечение.

В. Переломы хирургической шейки плечевой кости

Хирургическая анатомия проксимального конца плечевой кости и понятие «хирургическая шейка» плечевой кости. Особенности строения хирургической шейки у пожилых и старых людей.

Механизм перелома. Классификация переломов в зависимости от механизма травмы: аддукционные, абдукционные, вколоченные, сгибательные. Патологическая анатомия и характер смешения этих переломов.

Клинические симптомы переломов хирургической шейки плечевой кости:

• боль, ее локализация и интенсивность;

• кровоизлияния, их распространенность;

• активные и пассивные движения.

Рентгенодиагностика переломов хирургической шейки плечевой кости: передне-задние и аксиальные («эполетный» снимок) проекции.

Возможные осложнения перелома: повреждение подкрыльцового нерва или его ветвей, парез дельтовидной мышцы, ослабление сумки плечевого сустава, смещение головки плеча вниз (имитация нижнего вывиха плеча), сдавление сосудистого пучка.

Первая медицинская помощь больным с переломами хирургической шейки плечевой кости - транспортная иммобилизация, транспортировка.

Консервативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости.

Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости: показания, остеосинтез, металлические фиксаторы.

Восстановительное лечение больных при переломах хирургической шейки плечевой кости: лечебная гимнастика, сроки и методики ее про­ведения, массаж, физиотерапия.

Г. Переломы лучевой кости в типичном месте

Частота переломов лучевой кости в типичном месте и социальная значимость этих переломов.

Типичный, или классический перелом:

• типичный механизм травмы;

• типичный вид смещения костных фрагментов;

• типичная локализация перелома в метаэпифизарной зоне лучевой кости.

• Классификация переломов лучевой кости в типичном месте - перелом Коллеса и перелом Смита.

Перелом Коллеса (экстензионный, разгибательный перелом): механизм перелома; плоскости перелома центрального и периферического отломков; клиническая картина (боли, данные осмотра, пальпация); рентгенологические симптомы перелома; первая медицинская и первая врачебная помощь.

Лечение перелома Коллеса со смещением отломков и без смещения отломков - обезболивание, репозиция, методика ее проведения, гипсовая фиксация; восстановительное лечение и сроки его проведения. Показания к оперативному лечению переломов Коллеса.

Перелом Смита (флексионный, сгибательный перелом): механизм перелома, патологическая анатомия перелома, клиническая картина (боли, данные осмотра, пальпация), рентгенологические симптомы перелома, первая медицинская и первая врачебная помощь; лечение: обезболивание, репозиция и методика ее проведения, гипсовая фиксация, восстановительное лечение.

Возможное осложнение перелома лучевой кости в типичном месте -«острая трофоневротическая костная атрофия», или синдром Зудека.

Симптомокомплекс синдрома Зудека:

• возобновление или усиление болей после травмы;

• вазомоторные и трофические расстройства в пораженном сегменте;

• пятнистый остеопороз при рентгенографии;

• повышенное накопление пирофосфата радиоактивного технеция в костях пораженного сегмента.

Патогенез синдрома Зудека: открытие артерио-венозных шунтов, плазматическая экссудация, тканевая гипоксия, ацидоз, пролиферация фибробластов, синтез тропоколлагена, активирование остеобластов, фиброз и остеопороз. Три стадии течения процесса: Iстадия возможных расстройств (по Кирхгоффу - стадия острого воспаления),IIстадия трофических расстройств (по Кирхгоффу - стадия хронического воспаления),IIIстадия - последствия (по Кирхгоффу - стадия атрофии). Клинические проявления в каждой стадии патологического осложнения.

4

4

Повреждения и заболевания нижней конечности. Переломы костей таза. Повреждения позвоночника. Политравма.

1. Повреждения позвоночника.

Частота травмы позвоночника. Травмы в горнорудной промышленности, при падении с высоты, при нырянии на мелком месте. Хирургическая анатомия позвоночника и спинного мозга: анатомические особенности строения тел позвонков, суставных отростков, межпозвонковых дисков, связки позвоночника, их роль в стабильности позвонков; позвоночный канал, резервные пространства позвоночного канала; спинной мозг, его протяженность в позвоночном канале, строение спинного мозга, серое вещество, нервные корешки и спинномозговые нервы, белое вещество и проводящие пути, оболочки спинного мозга; топографо-анатомические ориентиры уровней позвоночника.

Классификация повреждений позвоночника:

• неосложненные повреждения и осложненные с повреждением спинного мозга и его корешков;

• стабильные повреждения и нестабильные повреждения;

• переломы тел позвонков, дужек, суставных, остистых и поперечных отростков;

• вывихи и переломо-вывихи позвонков;

• разрыв надостных и межостных связок;

• огнестрельные переломы позвонков.

Механизмы травмы позвоночника и возникающие при этом повреж­дения позвоночника:

• сгибательный, флексионный;

• компрессионный;

• компрессионно-вращательный;

• разгибательный, экстензионный;

• «хлыстовой», в основном в шейном отделе позвоночника;

• отрывной - некоординированное внезапное сокращение мышц.

Патологическая анатомия повреждений позвоночника. Неосложненные переломы позвоночника.

Обследование больного:

• жалобы;

• осмотр: положение больного, неустойчивость головы (3 степени по Кинбеку), туловища (симптом Томпсона). Изменение физиологических изгибов позвоночника, состояние мышц спины.

Пальпация позвоночника (методика ее проведения):

• локализация боли;

• выстояние остистых отростков;

• увеличение межостистых промежутков, западение межостистых промежутков;

• состояние паравертебральных мышц;

• сохранность движений в верхних и в нижних конечностях.

Рентгенологическое исследование и рентгенологическая семиотика переломов и вывихов позвонков.

Лечение неосложненных переломов позвоночника.

Консервативное лечение: функциональный метод, метод одномоментной репозиции с последующей гипсовой иммобилизацией (метод Уотсона - Джонса - Белера, метод Девиса), возможные осложнения, возникающие как во время одномоментной репозиции, так и после репозиции и наложения корсета; метод постепенной этапной репозиции (на гамаке, на скелетном вытяжении за кости черепа), лечебная гимнастика, ее периоды.

Оперативное лечение: операции, разгружающие спинной мозг, стабилизирующие операции (спондилодезы, транспедикулярная фиксация). Осложненные повреждения позвоночника:

• сотрясение спинного мозга;

• ушиб спинного мозга;

• сдавление спинного мозга;

• размозжение спинного мозга с частичным нарушением анатомической целости;

• анатомический перерыв спинного мозга;

• гематомиелия - кровоизлияние в серое вещество спинного мозга;

• эпидуральное или субдуральное кровоизлияние (гематорахис);

• травматический радикулит.

• Обследование больного:

• положение больного;

• положение рук больного при травме шейного отдела спинного мозга (шейные сегменты V,VI,VII);

• двигательные расстройства: параплегии, парапарезы, тетраплегии, тетрапарезы, моноплегии, монопарезы (в зависимости от уровня повреждения спинного мозга);

• мышечный тонус;

• сухожильные рефлексы;

• расстройства чувствительности: проводниковые, сегментарные, корешковые (в зависимости от уровня повреждения спинного мозга);

• нарушение трофики;

• нарушение функции тазовых органов, нейродистрофические циститы (геморрагические, язвенные, некротические).

Клинические проявления сотрясения, ушиба, сдавления спинного мозга.

Периоды в клиническом течении и в развитии патоморфологических изменений при спинальной травме:

• острый период;

• ранний период;

• промежуточный период;

• поздний период.

• Осложнения травмы спинного мозга:

• травматические;

• инфекционные;

• трофопаралитические; развитие спаечных процессов

Люмбальная пункция при переломах позвоночника: показания к ней и методика проведения; ликвородинамические пробы Квекенштедта, Стуккея, Пуссепа, дыхательная проба.

Лечение осложненных переломов:

• консервативное - закрытое одномоментное вправление;

• оперативное: открытая репозиция, ламинэктомия, фиксация позвоночника;

• профилактика и лечение трофопаралитических расстройств: пролежни, циститы, гипостатические пневмонии, нарушение дыхания.

Методы дренирования мочевого пузыря.

Ранняя реабилитация спинальных больных - медицинская, социальная.

Переломы костей таза.

Частота переломов костей таза и тяжесть этих повреждений. Хирургическая анатомия таза; значение таза в биомеханике человека. Классификация переломов костей таза (классификация А.В.Каплана). Краевые переломы, переломы без нарушения непрерывности тазового кольца, переломы с нарушением непрерывности тазового кольца, переломы переднего и заднего полукольца таза, разрывы симфиза, вывихи таза, переломы дна вертлужной впадины, центральные вывихи бедра, переломы таза с повреждением тазовых органов.

Механизм переломов костей таза.

Клиническая симптоматика различных переломов костей таза:

• отрывные переломы;

• переломы переднего полукольца таза: седалищные и лобковые кости;

• разрыв симфиза;

• переломы заднего полукольца таза типа Мальгеня, Вуалемье, Нидерля, двойные вертикальные переломы таза;

• вывихи таза;

• переломы дна вертлужной впадины, центральный вывих бедра;

• боль и ее локализация;

осмотр: вынужденное положение больного, вынужденное положение нижних конечностей при

Клинические симптомы этих повреждений, цистография, уретрография (методика их выполнения), лапароцентез, лапароскопия.

Рентгенологическое исследование костей таза и рентгенологическая семиотика переломов таза (линия перелома и смещение костных отломков).

Оказание первой медицинской и первой врачебной помощи и транспортировка больного: особенности перекладки больного, обезболивание, восполнение объема циркулирующей жидкости.

Лечение больных с переломами костей таза.

Обезболивание при переломах таза. Внутритазовые новокаиновые блокады - показания, методика проведения. Принципы функционального лечения переломов костей таза. Скелетное вытяжение при переломах костей таза - показания, места введения спиц. Пояс Гельфердинга, стягивающие гамаки

Одномоментная репозиция вывихов таза и двойных вертикальных переломов таза по методу Уотсона - Джонса - обезболивание, методика проведения, гипсовая фиксация.

Оперативное лечение переломов костей таза - показания (свежие переломы, застарелые переломы), фиксирующие конструкции (пластины Охотского - Коваленко, Черкес-Заде, костные трансплантаты, аппараты). Метод Джасса - муфто-винтовые аппараты.

Восстановительное лечение при переломах костей таза: лечебная гимнастика и физиотерапия. Лечение осложненных переломов тазовых костей: разрыв уретры, мочевого пузыря, прямой кишки - эпицистостома, шов уретры, шов мочевого пузыря, дренирование околопузырного прос­транства по Буяльскому - Мак Уортеру, операции на прямой кишке, ко-лостома.

Возможные осложнения при переломах костей таза (ранние и поздние):

• травматический шок;

• острая массивная кровопотеря;

• жировая эмболия;

• тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей;

• разрыв уретры, разрыв мочевого пузыря;

• травма седалищного нерва;

• асептический некроз головки бедренной кости;

• дегенеративно-дистрофические изменения тазобедренного сустава деформирующий коксартроз.

• Возможная профилактика осложнений.

Переломы проксимального эпиметафиза бедренной кости.

Социально-экономическая значимость переломов проксимального отдела бедра. Пожилые, старые люди, долгожители по классификации ВОЗ (1963 г.). Хирургическая анатомия шеечного и вертельного отдела бедра и возрастные изменения этого отдела:

• шеечно-диафизарный угол;

• костная структура: архитектоника компактной массы и губчатого вещества - траектория костных пластинок Покар - Мейера, 3 ансамбля пластинок против изгиба и сжатия шейки, дуга Адамса, компактная костная перегородка (шпора Меркеля);

• сенильный остеопороз: торможение создания костного вещества (остеобласты, фосфатаза, витамин D, паратгормон, остеокласты), утончение и исчезновение трабекул, коркового слоя, потеря воды, снижение упругости, увеличение хрупкости и ломкости кости;

• кровоснабжение головки и шейки бедренной кости медиальной и латеральной огибающими артериями, особенности кровоснабжения;

• капсула тазобедренного сустава, наличие и отсутствие надкостницы на проксимальных отделах бедра. Типичные механизмы перелома проксимального отдела бедра.

Классификация переломов проксимального отдела бедра:

• переломы шейки бедра, или медиальные (внутрисуставные): субкапитальные, трансцервикальные (поперечные и косые, или спиральные), базальные;

• вертельные, или латеральные переломы (внесуставные, межвертельные и чрезвертельные;

• отрыв малого и большого вертела.

А. Шеечные переломы

Патологическая анатомия переломов:

• переломы шейки бедра - медиальные (внутрисуставные) переломы;

• абдукционные, или вальгусные переломы, аддукционные, или варусные переломы;

• классификация шеечных переломов по Пауэлсу - смещение по плоскости перелома, раздвигающие и ротирующие напряжения: Iтип - угол наклона плоскости 30°,IIтип - угол наклона плоскости 40-50°,IIIтип - угол наклона плоскости более 70°, возможности консолидации при каждом типе перелома;

• механизм травмы при абдукционном и аддукционном переломах и возможность репаративной регенерации;

• клиническое обследование больного: анамнез, локализация боли, вынужденное положение ноги, укорочение конечности, линии Розера - Нелатона, Шумакера, треугольник Бриана, общее состояние больных (легочная, сердечно-сосудистая системы, интеллектуальная деятельность мозга);

• рентгенологическое обследование: передне-задняя и боковая (аксиальная) проекции, послойная томография - степень смещения отломков, состояние шеечно-диафизарного угла, наличие сенильного остеопороза.

Первая медицинская и первая врачебная помощь: положение конечности, транспортная иммобилизация.

Обезболивание места перелома, методика проведения пункции тазобедренного сустава.

Консервативное лечение шеечных переломов: показания и методика проведения.

Одномоментное вправление шеечных переломов по методу Уитмена - Тавернера и по методу Лидбеттера, репозиция на ортопедическом столе (как при консервативном, так и при оперативном лечении).

Скелетное вытяжение при шеечных переломах, деротационный гипсовый сапожок.

Оперативное лечение: показания, виды оперативных вмешательств: остеосинтез, металлические фиксаторы, однополюсное эндопротезирование головки бедра (операция выбора), артродез тазобедренного сустава.

Послеоперационный период, ранняя активизация больных, восстановительное лечение и его сроки.

Осложнения при медиальных переломах:

• ранние: гипостатические пневмонии, легочная, сердечно-сосудистая недостаточность, декомпенсация склеротических изменений мозговых сосудов, пролежни;

• поздние осложнения, в том числе после остеосинтеза; несращение перелома, варусная деформация шейки бедра, асептический некроз головки бедренной кости, деформирующий артроз тазобедренного сустава.

Б. Вертельные, или латеральные (внесуставные) переломы

Межвертельные и чрезвертельные переломы, их классификация по А.В.Каплаку (7 типов переломов).

Репаративная регенерация вертельных переломов. Обследование больных с вертельными переломами:

• осмотр: боль, ее локализация и интенсивность, вынужденное положение нижней конечности, относительное укорочение, деформация проксимального отдела бедра, расположение линий Розера - Нелатона, Шемакера, треугольника Бриана;

• рентгенологическая диагностика, рентгенологические признаки перелома.

• Первая медицинская помощь и первая врачебная помощь: иммобилизация конечности, транспортировка. Обезболивание вертельных переломов. Методика обезболивания.

Лечение вертельных переломов;

• консервативное лечение: показания, методики проведения, скелетное вытяжение, его сроки, ранняя активизация больных;

• оперативное лечение вертельных переломов: показания, операция остеосинтеза двухлопастным гвоздем с накладкой. Послеоперационный период, ранняя активизация больных.

Возможные осложнения вертельных переломов:

• ранние: гипостатические пневмонии, легочная, сердечно-сосудистая недостаточность, старческий маразм, пролежни, тромбоэмболии;

• поздние: варусная деформация проксимального отдела бедра, значительное относительное укорочение ноги.

Повреждения коленного сустава

Коленный сустав. Хирургическая анатомия. Разгибательный аппарат коленного сустава.

Возможные повреждения коленного сустава:

• ушиб и гемартроз коленного сустава;

• повреждения менисков коленного сустава - внутреннего и наружного;

• повреждения крестообразных связок - передней и задней;

• повреждения боковых (коллатеральных) связок - наружной и внутренней (латеральной и медиальной);

• травматический вывих надколенника;

• перелом надколенника и повреждения разгабательного аппарата коленного сустава;

• перелом межмыщелкового возвышения;

• перелом мыщелков бедренной кости;

• перелом мыщелков большеберцовой кости.

Ушиб и гемартроз коленного сустава: механизм повреждения, клинические симптомы, рентгенодиагностика, пункция сустава, лечение, им­мобилизация, восстановительное лечение.

Повреждения менисков коленного сустава: механизм травмы, патологическая анатомия: клинические симптомы в «остром периоде» и в «хроническом периоде» травмы, рентгенодиагностика, артроскопия, УЗИ, лечение разрывов менисков.

Повреждения крестообразных связок: механизм травмы, патологическая анатомия, клинические симптомы разрыва передней крестообразной связки и задней крестообразной связки, диагностика, рентгенодиагностика, артроскопия, УЗИ, лечение.

Повреждение боковых (коллатеральных) связок - наружной и внутренней (латеральной и медиальной); механизм травмы, патологическая анатомия, клинические симптомы повреждения латеральной и медиальной боковых связок, симптом «раскрываемости коленного сустава», диагностика, рентгенодиагностика, лечение консервативное и оперативное.

Травматический вывих надколенника: классификация вывихов, предрасполагающие факторы вывиха надколенника кнаружи, механизм вывихов, клинические симптомы боковых и вертикальных (торсионных) вывихов, рентгенодиагностика, вправление вывиха, обезболивание, гипсовая иммобилизация, восстановительное лечение. Привычный вывих надколенника и его лечение.

Переломы надколенника, механизм повреждения, плоскости перелома надколенника (поперечные, сегментарные, оскольчатые, вертикально-продольные), клинические симптомы перелома надколенника, рентгенодиагностика, артроскопия, консервативное и оперативное лечение перелома надколенника.

Повреждения разгибательного аппарата коленного сустава:

• разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра у верхнего края надколенника;

• разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра на уровне надколенника, сопровождающий перелом надколенника;

• разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра на уровне нижнего полюса надколенника (отрыв собственной связки надколенника);

• отрыв бугристости большеберцовой кости с отделением ее эпифиза.

Оперативное лечение повреждений разгибательного аппарата коленного сустава.

Переломы межмыщелкового возвышения: механизм травмы, клини­ческие симптомы повреждения, рентгенодиагностика, артроскопия, оперативное лечение.

Переломы мыщелков бедренной кости и мыщелков голени: механизм травмы и патологическая анатомия, классификация, клинические симптомы, рентгенодиагностика, консервативное и оперативное лечение, восстановительное лечение, возможные ранние и поздние осложнения переломов - повреждение сосудисто-нервного пучка в подколенной области, развитие гонартроза.

Пункция коленного сустава и методика ее проведения. Артроскопия коленного сустава: артроскоп, обезболивание, доступы для артроскопии, методики артроскопии, осмотр сустава и возможности диагностики по­вреждений и заболеваний коленного сустава; показания к артроскопии, возможные осложнения артроскопии - инфекция, повреждения суставной капсулы, повреждения суставного хряща, гемартроз, слабость четырехглавой мышцы, болевой синдром.

В. Переломы лодыжек

Частота травмы области голеностопного сустава и социальная значимость этих повреждений.

Хирургическая анатомия голеностопного сустава и его функция.

Механизм переломов области голеностопного сустава:

• пронационно-абдукционно-эверсионно-ротационные (переломы Дюпюитрена, Мезоннева, Фолькмана, подвывих или вывих стопы кнаружи, кзади, центральный вывих стопы);

• супинационно-алдукционно-инверсионно-ротационные (переломы лодыжек и подвывихи и вывихи стопы кнутри и кзади, подвывих и вывих стопы кпереди).

Классификация переломов и переломо-вывихов лодыжек:

• переломы наружной лодыжки без смешения, со смещением отломков;

• перелом внутренней лодыжки без смещения и со смещением отломков;

• перелом обеих лодыжек без смещения и со смешением отломков;

• перелом лодыжек со смещением, подвывихом, вывихом стопы кнаружи, кзади, кнутри, кпереди, переломы переднего и заднего края большеберцовой кости, разрывы межберцового синдесмоза (переломы Мальгеня, Дюшоитрена, Мезоннева, Фолькмана, Поста. Десто, центральный вывих стопы);

• эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз.

Клинические симптомы переломов и переломо-вывихов области голеностопного сустава:

• жалобы больных, данные анамнеза;

• осмотр области голеностопного сустава, продольная ось по отношению к голени, возможность вторично-открытого перелома;

• пальпация области голеностопного сустава, «симптом иррадиации».

Рентгенологическая семиотика перелома лодыжек, переднего и заднего края болынеберцовой кости, подвывихов и вывихов стопы (передне-задняя и боковая проекции).

Лечение переломов области голеностопного сустава:

• консервативное лечение: показания к обезболиванию, репозиция, ее методика, гипсовая иммобилизация, ее сроки, время рентгенологического контроля;

• оперативное лечение: показания, виды операций (остеосинтез лодыжек, заднего и переднего края большеберцовой кости, восстановление межберцового синдесмоза);

• восстановительное лечение: его виды, сроки проведения.

Возможные осложнения: рецидив подвывиха, вывиха, деформирующий артроз голеностопного сустава.

4

5

Врожденные ортопедические заболевания у детей: врожденный вывих бедра, врожденная косолапость, врожденная кривошея.

А.Врожденный вывих бедра

Социально-экономическая значимость и частота дисплазий тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра. Хирургическая анатомия и функция тазобедренного сустава.

Этиология: экзогенные, эндогенные, генетические факторы.

Патогенез дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра:

- дисплазия тазобедренного сустава: состояние вертлужной впадины, лимбуса, головки, шейки проксимального конца бедра, суставной капсулы;

- предвывих;

- подвывих;

- вывих.

Клинические симптомы дисплазии тазобедренного сустава и вывиха бедра у новорожденных и в первые месяцы жизни ребенка. Рентгенологическая диагностика этого периода (схемы Хильгенрейнера, Путти, Рейнберга).

Клиническая и рентгенологическая диагностика врожденного вывиха бедра у детей старше 1 года. Симптом Тренделенбурга - Дюшена.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных и детей первых месяцев жизни: распорки, шины Виленского, Волкова, облегченные гипсовые повязки (позиция ножек - положение Лоренц I, II, III), лечебная гимнастика.

Лечение врожденного вывиха бедра у детей старше 1 года: этапные функциональные гипсовые повязки, гипсовые корсеты. Сроки лечения.

Рентгенологические критерии для прекращения иммобилизации. Осложнения при консервативном лечении врожденного вывиха бедра: дистрофия головки бедра, вальгусные деформации коленных суставов, асептический некроз головки бедра.

Оперативные методы лечения врожденного вывиха бедра: показания к оперативному лечению, операции внутрисуставные и внесуставные, открытое вправление вывиха по Богданову, надацетабулярная остеотомия таза, операция Заградничка при патологической антеторсии бедра.

Б. Врожденная косолапость

Социально-экономическая значимость и частота деформации, хирургическая анатомия и функция голеностопного сустава и суставов стопы - кости, суставы, мышечный и связочный аппарат и их функция.

Определение косолапости, ее элементы - эквинус, супинация, аддукция, инфлексия (увеличение свода стопы) и причины этих деформаций.

Степени тяжести деформации: легкая форма, форма средней тяжести, тяжелая форма. Патологическая анатомия костей суставов, мышц и связок голеностопного сустава и стопы при врожденной косолапости.

Консервативное лечение косолапости: этапные гипсовые повязки, методика коррекции всех элементов косолапости, сроки гипсовой иммобилизации, лечение косолапости по методу Виленского, лечение после прекращения иммобилизации и выведения стопы в гиперкоррекцию, обувь.

Оперативное лечение косолапости: операция Зацепина, клиновидные резекции костей стопы. Показания, время проведения операций, восстановительное лечение, его продолжительность.

В. Врожденная мышечная кривошея

Хирургическая анатомия и функция грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Морфологические изменения кивательной мышцы при врожденной мышечной кривошее. Клинические симптомы врожденной мышечной кривошеи у новорожденных, на 2-3 месяцах жизни ребенка.

Положение головы и шеи. Вторичные деформации лица и черепа (гемигипоплазия, плагицефалия, сколиоз лица), надплечья, лопатки, позвоночника. Двусторонняя врожденная мышечная кривошея, ее клинические проявления.

Консервативное лечение врожденной мышечной кривошеи: начало лечения, корригирующие гимнастические упражнения, положение ребенка в кроватке.

Оперативное лечение: показания к операции, время проведения оперативного лечения, операции по способу Микулича - Зацепина. Послеоперационное ведение больных, фиксация головы и шеи. Восстанови-тельное лечение, сроки его проведения.

3

6

Приобретенные ортопедические заболевания у взрослых: деформирующие артрозы, статические деформации стопы - вальгусная деформация I пальца, молоткообразные пальцы, продольное и поперечное плоскостопие.

Социально-экономическая значимость и распространенность деформирующих артрозов крупных суставов. Типы суставов - синартроз, амфиартроз, диартроз. Анатомофизиологические особенности диартрозных суставов: синовиальная оболочка, синовиальная жидкость, гиалиновый хрящ морфология, функция, возрастные изменения.

Деформирующие артрозы обезображивающее поражение суставного гиалинового хряща. Этиология деформирующего артроза. Первичные и вторичные деформирующие артрозы.

Патогенез деформирующего артроза - дегенерация суставных гиалиновых хрящей, вторичные костные изменения эпифизарных концов кости, компенсаторные изменения кости.

Стадии заболевания: I - II - III; клинические, рентгенологические, морфологические проявления каждой стадии.

Клинические признаки:

- жалобы: боль, хромота, скованность;

- осмотр: деформация области сустава, размах движения в суставе, контрактуры, атрофии.

Рентгенологические признаки:

- состояние суставной щели;

- состояние суставной впадины;

- состояние суставной головки.

Морфологические изменения гиалинового хряща.

Деформирующий коксартроз - анатомия тазобедренного сустава, биомеханика тазобедренного сустава, клинические, рентгенологические и морфологические проявления заболевания.

Лечение:

- медикаментозная терапия;

- лечебная гимнастика и массаж;

- санаторно-курортное лечение;

- хирургическое лечение: операция Фосса-Брандеса, межвертельные остеотомии по Мак-Маррею и Пауэлсу, артродез тазобедренного сустава, тотальное эндопротезирование.

Деформирующий гонартроз - анатомия коленного сустава, клинические, рентгенологические и морфологические проявления заболевания.

Лечение:

- медикаментозная терапия;

- лечебная гимнастика и массаж;

- санаторно-курортное лечение;

- хирургическое лечение: высокая остеотомия большеберцовой кости, эндопротезирование коленного сустава, артродез коленного сустава, восстановительное лечение.

Деформирующие артрозы верхних конечностей - особенности течения заболевания, лечение.

Медицинская и профессиональная реабилитация больных с деформирующими артрозами крупных суставов.

Примечание: следует обратить особое внимание студентов, что при развитии деформирующих артрозов крупных суставов нижних конечностей развиваются выраженные нарушения биомеханики всей опорно-двигательной системы - симметричных суставов, крестцово-подвздошных сочленений, поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника. В. Статические деформации стоп

1. Плоская, плоско-вальгусная стопа

Продольный свод стопы - наружный и внутренний своды, попереч-ный свод стопы, их строение и функция. Этиопатогенез плоских и плоско-вальгусных стоп - функциональные перегрузки и хроническое пе-реутомление большеберцовых мышц, понижение сопротивляемости кож-но-соединительнотканного ложа стопы к действию сил тяжести. Мало-берцовые мышцы и их роль в пронации стопы, состояние таранной и ладьевидной костей; плюсневые кости и их амплитуда ротации в фазе переката во время шага в норме и при нарушенной способности свя-зочного аппарата и кожно-соединительнотканного ложа стопы к растя-жению и сокращению, положение головок плюсневых костей.

Клиническая диагностика плоских и плоско-вальгусных стоп:

- жалобы больных;

- осмотр: форма стопы, своды стопы, положение ладьевидной кос-ти, головок плюсневых костей, омозолелости;

- походка;

- пальпация стопы и выявление болезненных точек на стопе.

Консервативное лечение: рациональная обувь, корригирующая гим-настика, массаж и физиотерапия, стельки, валики, супинаторы.

2. Вальгусная деформация I пальца

Положение I плюсневой кости и угол между основной фалангой I пальца и I плюсневой костью в норме и при вальгусной деформации I пальца; три степени вальгусной деформации I пальца.

Клинические симптомы:

- жалобы больных;

- осмотр: состояние сводов стопы, положение головки I плюсневой кости, состояние кожных покровов;

- походка больных;

- пальпация: болезненные участки, состояние кожных покровов.

Рентгенологические данные:

- подвывих основной фаланги;

- деформирующий артроз I плюсне-фалангового сочленения (ри-гидный вальгус I пальца стопы).

Оперативное лечение:

- устранение деформации I пальца;

- устранение торсии и вынужденного отклонения I плюсневой кос-ти.

Восстановительное лечение, сроки его проведения.

3. Молоткообразные пальцы

Патологическая установка основной, средней и ногтевой фаланг пальца (обычно II пальца). "Петушиная" деформация III - IV - V пальцев ног. Клинические проявления:

- жалобы больных;

- осмотр: сгибательные и разгибательные контрактуры суставов пальцев, состояние сухожилий разгибателей пальцев, омозолелости.

Оперативное лечение деформации. Восстановительное лечение пос-ле операции и сроки его проведения.

3

7

Организация оказания помощи в чрезвычайных ситуациях

Методы и средства обезболивания на этапах медицинской эвакуации

1. Определение и виды катастроф.

2. Определение и виды чрезвычайных ситуаций.

3. Всероссийская служба медицины катастроф.

4. Общие принципы оказания хирургической помощи пораженным

5. Виды медицинской помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций

6. Медицинская сортировка

7. Эвакуация пораженных

1. Способы обезболивания, используемые на передовых этапах медицинской эвакуации: поле боя, МПб, медр полка (МПп). Наркотические или ненаркотические анальгетики, блокады местными анестетиками.

2. Виды новокаиновых блокад и показания к их применению при оказании первой врачебной помощи.

Проводниковые блокады (бедренного нерва, седалищного нерва, большеберцового нерва, малоберцового нерва) при огнестрельных переломах костей нижних конечностей на этапе оказания первой врачебной. Проводниковые блокады при оказании первой врачебной помощи при огнестрельных переломах костей верхних конечностей: плеча, предплечья.

Блокады места перелома (в гематому) при закрытых переломах костей конечностей, таза, приизолированых и множественных переломах ребер.

Вагосимпатическая новокаиновая блокада при открытом и напряженном пневмотораксе, ранениях и закрытых травмах груди с повреждением легкого и ОДН тяжелой степени.

3. Техника выполнения проводниковых блокад (бедренного, седалищного, большеберцового и малоберцового нервов).

4. Техника выполнения футлярной блокады плеча и блокады по типу «поперечного сечения» плеча и предплечья.

5. Техника выполнения внутритазовой новокаиновой блокады.

6 Техника выполнения межреберной и паравертебральной блокад.

7. Техника выполнения шейной вагосимпатической блокады.

4

8

Огнестрельные раны. Хирургическая обработка огнестрельных ран

Инфекционные осложнения боевых травм

Определение основных понятий в военно-полевой хирургии (повреждение, рана, травма, ранение, последствия травм, жизнеугрожающие последствия и осложнения).

Классификация огнестрельных травм.

Правила постановки диагноза огнестрельной травмы.

Морфологическая характеристика (зоны огнестрельной раны) и особенности огнестрельной раны.

Входное отверстие, раневой канал, выходное отверстие (при сквозном характере ранения). Три зоны огнестрельной раны: зона раневого дефекта, зона первичного некроза, зона вторичного некроза

Определение и разновидности хирургической обработки огнестрельных ран.

Хирургической обработкой раны называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Первичная, повторная хирургическая обработка раны;

Ранняя, отсроченная хирургическая обработка раны

Вторичная хирургическая обработка раны, повторная хирургическая обработка

Показания к первичной хирургической обработке огнестрельных ран.

Этапы первичной хирургической обработки огнестрельной раны.

Первый этап — рассечение раны

Второй этап — удаление инородных тел

Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей: особенности иссечения кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышц

Четвертый этап — восстановительные операции на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах, сухожилиях и т. п.

Пятый этап — дренирование раны: контрапертуры, дренирование отдельной трубкой каждого кармана при сложном раневом канале.

Шестой этап — закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки раны не накладывают.

Показания к выполнению отдельных этапов хирургической обработки

Отдельные доступы к внутренним органам, магистральным сосудам, костным структурам.

Виды швов, накладываемых на огнестрельные раны. Показания к наложению первичного шва.

Первичный шов: поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки, полового члена, проникающие раны груди с открытым пневмотораксом, проникающие раны суставов

Первичный отсроченный шов (основной метод закрытия огнестрельных ран)

Вторичный ранний шов

Вторичный поздний шов

Огнестрельные раны, не подлежащие хирургической обработке. Понятие о туалете огнестрельной раны.

Множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны;

сквозные пулевые и осколочные раны с точечными входным и выходным отверстиями, без признаков напряженной гематомы и отека; слепые осколочные некровоточащие ранения мягких тканей спины, ягодичной области;

поверхностные касательные раны.

Туалет раны: удаление волосяного покрова вокруг раны, обработка кожи вокруг раны антисептиками, промывание раневого канала раствором антисептиков, местномое (паравульнарное) введение антибиотиков, дренирование раневого канала полихлорвиниловой трубкой, наложение асептической повязки, транспортная иммобилизация (при множественных повреждениях мягких тканей, ранении нервных стволов).

. ТЕРМИНОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РАНЕНИЙ И ТРАВМ

Инфекционный процесс, нагноение раны, раневая инфекция, «раневая инфекция

Ппервичные очаги, органы и системы на дистанции от первичного очага, генерализованные формы раневой инфекции,

висцеральные инфекционные осложнения

сепсис

2. КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РАНЕНИЙ И ТРАВМ

Местные инфекционные осложнения:

нагноение раны;

аэробная (гнойная) раневая инфекция;

анаэробная раневая инфекция.

Висцеральные инфекционные осложнения:

• органов дыхания (трахеобронхит, пневмония);

• органов кровообращения (миокардит, эндокардит, васкулит);

• желудочно-кишечного тракта (перитонит, панкреатит, холецистит, антибиотико-ассоциированные колиты, в т. ч. псевдомембранозный колит);

• мочевыводящей системы (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит);

• системные поражения соединительной ткани — полисерозиты (плеврит, синовит, полиартрит, асцит, перикардит, анасарка).

Генерализованные инфекционные осложнения:

• сепсис;

• тяжелый сепсис;

• септический шок.

3. МЕСТНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Варианты течения местных инфекционных осложнений:

• нагноение раны — при сохранении защитных барьеров;

• поражение тканей за пределами раны при аэробном пути осуществления метаболизма возбудителей — гнойная (аэробная) раневая инфекция,

• прогрессирующий некроз тканей за пределами раны при анаэробиозе — анаэробная раневая инфекция.

4. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ГНОЙНЫХ (АЭРОБНЫХ) РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ

Клинические формы гнойной раневой инфекции или их сочетание:

абсцесс (раневого канала, полости, органа)

околораневая флегмона

гнойный затек

Этиологическая диагностика гнойной раневой инфекции

5. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РАН. ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Вторичная хирургическая обработка гнойных ран, особенности, методы пассивного дренирования, обеспечение оттока: рыхлое заполнение раны салфетками, смоченными раствором антисептиков, либо повязки с сорбентами или водорастворимыми мазями (левосин, диоксидиновая мазь); установка однопросветных трубок во все отлогие места, «карманы» раневой полости и выведение их через отдельные проколы.

Принципы профилактики и консервативного лечения гнойной раневой инфекции:

в первой и второй фазе раневого процесса (фазах воспаления): чрескостное промывание, аппликационное лечение препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими на рану многонаправленное (антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее) действие, инфильтрация мягких тканей в окружности раны антибиотиками, инфильтрация мягких тканей в окружности раны противовоспалительной смесью, ранняя длительная внутриартериальная инфузия растворов анестетиков, спазмолитиков, антикоагулянтов, антиагрегантов и антибиотиков

в третьей фазе раневого процесса (фазе регенерации): применение препаратов на мазевой основе, способствующих эпителизации и рубцеванию.

6. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА АНАЭРОБНЫХ РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ

Определение анаэробной раневыми инфекции, ведущие представители анаэробного компонента микробных ассоциаций — клостридии, анаэробные кокки, бактероиды, фузобактерии. Ведущие патогенетические и прогностические факторы возникновения анаэробных инфекций

Патогномоничные симптомы анаэробных форм раневой инфекции

Формы анаэробной раневой инфекции:

Анаэробные клостридиальные моноинфекции: клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз («газовая инфекция», «газовая гангрена» по устаревшей терминологии), «зловещая четверка возбудителей»: С. petfringens, С.septicum, С.oedematiens, С.histolyticum.

Полимикробные синергические (аэробно-анаэробные) раневые инфекции — синергический некротический фасциит и синергический некротический целлюлит. Возбудителеи. Диагностика.

7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНАЭРОБНЫХ РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ. ОСОБЕННОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АНАЭРОБНЫХ РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ

Вторичная хирургическая обработка раны в виде расширенной некрэктомии с дополнительным воздействием на зону серозного отека путем нанесения «преграждающих» разрезов.

Особенности консервативного лечения анаэробной инфекции. Местное лечение после хирургического вмешательства, гипербарическая оксигенация.

8. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ (СЕПСИС). ДИАГНОСТИКА И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

9. АНТИМИКРОБНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РАНЕНИЙ И ТРАВМ НА ВОЙНЕ

10. МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ БОЕВОЙ ТРАВМЫ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

4

9

Кровотечение и острая кровопотеря. Методы временной остановки наружного кровотечения.

Кровотечение. Определение. Классификация кровотечений по виду поврежденного сосуда, срокам появления и локализации.

Острая кровопотеря. Классификация. Определение величины кровопотери по изменению показателей относительной плотности крови, гемоглобина и гематокрита.

Методы временной остановки наружного кровотечения и показания к их применению. Техника пальцевого прижатия сосуда и наложения давящей повязки на рану.

Правила наложения кровоостанавливающего жгута.

Методика контроля правильности и обоснованности наложения жгута.

Техника тугой тампонады раны и остановки кровотечения наложением зажима (перевязкой сосуда) в ране.

Классификация повреждений сосудов.

Классификация степени тяжести ишемии конечностей по В. А. Корнилову.

Методы окончательной остановки кровотечения.

4

10

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

Определение синдрома длительного сдавления (СДС), частота СДС в крупномасштабной войне.

Патогенез СДС.

Классификация СДС в зависимости от обширности и длительности сдавления тканей.

Периодизация и клиническая симптоматика СДС.

Первая и доврачебная помощь при СДС. Показания к наложению жгута при СДС.

Первая врачебная помощь при СДС.

Квалифицированная медицинская помощь при СДС.

Принципы специализированной медицинской помощи при СДС.

3

11

БОЕВАЯ ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА

1. Классификация термических ожогов.

2. Диагностика глубины и площади ожога.

3. Ожоговый шок, классификация. Периодизация ожоговой болезни.

4. Особенности поражений боевыми огнесмесями.

5. Медицинская сортировка и мероприятия первой врачебной помощи при термических ожогах в медр полка (МПп).

6. Медицинская сортировка и мероприятия квалифицированной хирургической помощи при термических ожогах в омедб (омедо).

7. Отморожения. Классификация и диагностика.

8. Общее охлаждение. Классификация и диагностика.

9. Помощь при холодовой травме на этапах медицинской эвакуации.

4

12

БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ

1. Классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга.

2. Клиника и диагностика огнестрельных травм черепа и головного мозга.

3. Определение тяжести повреждения головного мозга, диагностика жизнеугрожающих последствий огнестрельных травм черепа и головного мозга.

4. Классификация неогнестрельных травм черепа и головного мозга.

5. Клиника и диагностика неогнестрельной черепно-мозговой травмы.

6. Медицинская сортировка и мероприятия первой врачебной помощи при боевой травме черепа и головного мозга в медр полка (МПп).

7. Медицинская сортировка и мероприятия квалифицированной хирургической помощи при боевой травме черепа и головного мозга в омедб (омедо).

8. Классификация огнестрельных травм позвоночника и спинного мозга.

9. Клиника и диагностика огнестрельных травм позвоночника и спинного мозга.

10. Классификация неогнестрельных травм позвоночника и спинного мозга.

11. Клиника и диагностика неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга.

12. Медицинская сортировка и мероприятия первой врачебной помощи при боевой травме позвоночника и спинного мозга в медр полка (МПп).

13. Медицинская сортировка и мероприятия квалифицированной хирургической помощи при боевой травме позвоночника и спинного мозга в омедб (омедо).

Классификация боевых травм груди. Жизнеугрожающие последствия ранений и травм груди.

2. Классификация острой дыхательной недостаточности при боевых травмах груди.

3. Диагностика и лечение закрытого пневмоторакса.

4. Диагностика и лечение открытого пневмоторакса.

5. Диагностика и лечение напряженного пневмоторакса.

6. Диагностика и лечение гемоторакса и внутриплеврального кровотечения.

7. Диагностика и лечение реберного клапана при закрытой травме груди.

8. Диагностика и лечение травматической асфиксии при закрытой травме груди.

9. Диагностика и лечение торакоабдоминальных ранений.

10. Медицинская сортировка и мероприятия первой врачебной помощи у раненных в грудь в медр полка (МПп).

11. Медицинская сортировка и мероприятия квалифицированной хирургической помощи у раненных в грудь в омедб (омедо).

4

13

БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

БОЕВАЯ ТРАВМА ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

1. Классификация боевых травм живота.

2. Клиника и диагностика огнестрельных ранений живота.

3. Клиника и диагностика закрытых травм живота.

4. Принципы хирургического лечения при ранениях и закрытых травмах живота.

5. Хирургическая тактика при ранениях тонкой кишки.

6. Хирургическая тактика при ранениях толстой кишки.

7. Хирургическая тактика при ранениях паренхиматозных органов живота.

8. Понятие о сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией (тактика «damagecontrol»).

9. Медицинская сортировка и мероприятия первой врачебной помощи у раненных в живот в медр полка (МПп).

10. Медицинская сортировка и мероприятия квалифицированной хирургической помощи у раненных в живот в омедб (омедо).

Классификация боевых травм таза.

2. Клиника и диагностика огнестрельных ранений таза.

3. Клиника и диагностика неогнестрельных травм таза.

4. Медицинская сортировка и мероприятия первой врачебной помощи у раненых с боевыми травмами таза в медр полка (МПп).

5. Медицинская сортировка раненых с боевыми травмами таза в омедб (омедо).

6. Характеристика неотложных мероприятий квалифицированной хирургической помощи при боевых травмах таза.

7. Характеристика срочных мероприятий квалифицированной хирургической помощи при боевых травмах таза.

8. Направление дальнейшей эвакуации раненых с боевой травмой таза для получения специализированной хирургической помощи.

4

14

БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ

Классификация боевых травм конечностей.

2. Диагностика и лечение огнестрельных ранений конечностей с повреждением мягких тканей и переломами костей.

3. Классификация, диагностика и лечение огнестрельных ранений конечностей с повреждением крупных суставов.

4. Диагностика и лечение огнестрельных ранений конечностей с повреждением периферических нервов.

5. Классификация, диагностика и лечение огнестрельных ранений конечностей с повреждением кисти.

6. Показания и особенности техники ампутации конечностей при боевой травме.

7. Медицинская сортировка и мероприятия первой врачебной помощи у раненных в конечности в медр полка (МПп).

8. Медицинская сортировка и мероприятия квалифицированной хирургической помощи у раненных в конечности в омедб (омедо).

9. Легкораненые. Определение. Особенности оказания помощи на этапах медицинской эвакуации.

3

ИТОГО

48