Теоретические учебные материалы

Течение бруцеллеза

Выраженность очаговых проявлений

Острый

Нет

Острый рецидивирующий

Нет или имеются свежие

Хронический активный

Нет или имеются свежие

Хронический неактивный

Нет или имеются остаточные

Последствия перенесенного бруцеллеза (резидуальный бруцеллез)

Нет или имеются остаточные органические поражения

Этапы

действий

Алгоритм

(последовательность) клинической оценки

Ориентировочные признаки (критерий контроля)

1. Жалобы и анамнез болезни.

Установить наличие лихорадки, сопровождающейся ознобом и выраженной потливостью, болями в мышцах, костях и суставах, го­ловными болями;

отметить, как переносит больной лихорадочное состояние.

Для острого бруцеллеза характерно начало болезни с внезапного повышения температуры тела, что сопровождается потрясаю­щим ознобом и проливным потоотделением.

Самочувствие больного обычно не соответствует интенсивности лихорадки, трудоспособность нарушается мало, а при снижении температуры тела до нормы отмечается ухудшение самочувст­вия в виде разбитости, ломоты в костях и суставах, снижения работоспособности.

2. Эпидемиоло-гический анамнез.

Уточнить наличие профессиональ­ного контакта с животными (крупный и мелкий рогатый скот) или их наличие в личном хозяй­стве, участие в сезонных работах в животноводстве, а также возможность инфицирования при употреблении в пищу недостаточ­но термически обработанных мо­лочных продуктов.

Источником инфекции являются больные животные.

От больных сельскохозяйственных животных возбудитель бруцеллеза передается человеку контактным, алиментарным, а иногда аэрогенным путями.

Наиболее опасными источниками за­ражения являются овцы и козы. Бруцеллы сохраняют жизнеспособность в сыром молоке до 40 дней, в брынзе – до 75 дней, в масле, сметане, сливках и простокваше – в течение всего периода их годности, в сыром, вяленом, со­леном мясе и на шерсти – до 3 месяцев. К профессио­нальным группам риска относятся чабаны, зооветеринар­ные специалисты, работники молочно-товарных ферм и других предприятий по переработке продуктов животно­водства (мясокомбинаты, шерсте-кожеперерабатывающие фабрики), лица, привлекаемые эпизодически для сезон­ных работ (окот, отел, стрижка и перегон овец).

Зара­жение происходит в результате контакта с выделениями из влагалища и матки, абортированным плодом, около­плодными водами, соприкосновения с шерстью и шкурами, употребления в пищу некипяченого молока, а также молочнокислых продуктов, приготовленных из сырого моло­ка, недостаточно термически обработанных мясных про­дуктов.

Инфицирование происходит при вдыхании частиц пыли, содержащих возбудителя бруцеллеза, при работе в лаборатории с культурами бруцелл.

3. Анамнез жизни.

Обратить внимание на перенесен­ные в прошлом неясные лихора­дочные болезни (“грипп”, “рев­матизм”, “радикулиты”, “невра­стения” и др.), под маской которых мо­жет скрываться начало нераспо­знанного бруцеллеза, проживание в эндемичных очагах бруцеллеза, наличие рецидивов и обострений;

выяснить провоцирующие факто­ры рецидивов (переохлаждение, интеркурентные заболевания,

стрессы и др.);

уточнить, не был ли привит против бруцеллеза.

Чаще болеют бруцеллезом лица из групп риска.

Интеркурентные заболевания и стрессы ослабляют защитные силы и спо­собствуют возникновению рецидивов и обострений. После вакцинации сохраняются положительные реакции на бру­целлез.

4. Клиническое обследование больного.

• Кожа, слизистые оболочки

• Лимфати-ческие узлы

• Органы дыхания

• Органы кровообра-щения

• Органы пищеварения

• Органы мочевыде-ления

• Половые органы

• Психо-неврологи-ческий статус

• Локомоторный аппарат

При осмотре кожи обратить вни­мание на цвет, в особенности в области лица и шеи, а также на­личие диффузного обильного по­тоотделения, выявить характер дермографизма, отметить наличие или отсутствие высыпаний.

Исследование всех групп подкожных лимфатических узлов.

Частота дыхания, данные перкуссии и аускультации.

Характер пульса, АД, границы сердца, данные аускультации сердца.

Провести пальпацию и перкуссию органов брюшной полости.

Обратить внимание на возможные клинико-лабораторные признаки поражения почек и мочевыводящих путей.

Уточнить гинекологический анам­нез и произвести осмотр гинеко­логом. Осмотреть наружные по­ловые органы у мужчин и обра­тить внимание на наличие отечности мошонки, увеличение одного или, реже, обоих яичек и их при­датков; отметить наличие болезненности при пальпации.

Оценить сознание и адекватность поведения, проверить менингеальные и очаговые симптомы.

Оценить состояние опорно-двигательного аппарата, обратить внимание на нарушение осанки и локальную болезненность позво­ночника.

У больных бруцеллезом часто отмечаются гиперемия кожи лица, шеи и верхних отделов туловища, быстрый разлитой дер­мографизм и обильное потоотделение, свидетельствующие о поражении вегетативной нервной системы.

Кожа туло­вища и конечностей обычно бледная; изредка наблюда­ются различного характера быстро преходящие кожные высыпания (розеолы, папулы, петехии). Сроки высыпания – с первых дней до 2-3 месяцев от начала болезни. Локализация сыпи – туловище и конечности.

Наиболее часто увеличиваются шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы, достигая размеров 0,5-1 см.

Характерных изменений нет, за исключением случаев аспирационного заражения, когда они оказываются вовлеченными в патологический процесс. Ранние проявления при этом – бронхиты, кашель, боль за грудиной.

Реже встречается пневмония со скудной и изменчивой картиной.

На высоте лихорадки отмечается относительная брадикардия, а при снижении температуры тела – умеренная тахи­кардия, что определяется функциональной патологией со стороны вегетативных нервных ганглиев.

При затяжном и тяжелом вариантах течения бруцеллеза могут иметь место расширение границ сердца, функциональные шумы и приглушение тонов.

Редкие осложнения – инфекционный миокардит и эндокардит с поражением клапанов сердца.

Язык обложен, суховат.

Увеличение печени и селезенки при остром, реже – при хроническом бруцеллезе (обусловлено интоксикацией и реакцией макрофагальной системы на бак­териемию).

В разгар клинической картины бруцеллеза в патологический про­цесс вовлекаются органы мочеотделения.

При среднетяжелом и тяжелом течении бруцеллеза в моче обнаруживаются из­менения в виде преходящих альбуминурии и микрогемат­урии, повышается удельный вес мочи (эти изменения свя­заны с интоксикацией).

У женщин бруцеллез вызывает значительные изменения в овариально-менструальном цикле (дисменорея, олигоменорея, меноррагии, самопроизвольное прерывание беременности, внутриутробная смерть плода).

При поражении половых органов у мужчин возникают орхиты и эпидидимиты, раз­вивается импотенция.

Сознание больных обычно ясное. Вовлеченность в патологический процесс нервной системы у большинства больных проявляется головными болями, раздражитель­ностью, эмоциональной неустойчивостью, быстрой утом­ляемостью, апатией и нарушениями сна.

Тяжелое течение острого бруцеллеза

изредка может сопровождаться явлениями менингизма и, очень редко, – менингита с вялым клиническим течением.

При хроническом бруцеллезе со стороны нервной системы, как правило, отмечаются невриты, плекситы, радикулиты, соляриты и, значительно реже, – менингит, менингоэнцефалит, диэнцефальный синдром, арахноидит.

Нередко обнаруживаются признаки поражения вегетативной нервной системы, а также патология органов зрения и слуха.

У больных часты артралгии; полиартрит при этой болезни протекает в течение недель и месяцев. Функции суставов ограни­чиваются из-за болезненности, они могут быть отечны, изменяется их конфигурация. В дальнейшем могут раз­виться анкилозы.

Нередко образуются бурситы локтевых, коленных и голеностопных суставов. Поражаются различные отделы позвоночника и, особенно, крестцово-подвздошное сочленение. Отмечаются боли при осевой и ротационной нагрузках на позвоночник, скованность и ограничение движений, деформации, деструктивные изменения. Развивается воспаление межпозвоночных дисков (хондрит), часто с последующим вовлечением в процесс костной ткани (бруцеллезный остеохондрит). Длительное воспаление с явлениями фиброза ведет к анкилозу тел сосед­них позвонков, поражению связочного аппарата, в частности, к окостенению передней продольной связки. Среди поражений периартикулярных тканей наиболее распро­страненными являются тендовагиниты, фиброзиты, а в мягких тканях – целлюлиты.

5. Оценка результатов дополнитель-ных методов исследования.

Общий анализ крови, ре­зультаты специфических исследований.

Гемограмма характеризуется лейкопенией, лимфоцитозом, нормальной или умеренно увеличенной СОЭ. Положитель­ные серологические реакции – РНГА (1:200 с ростом титра антител в парных сыворотках; указывает на активность процесса), РПГА и Кумбса (более информативны при хро­ническом бруцеллезе). Положительная кожная аллергическая проба Бюрне.

Бактериологические посевы крови, мочи, костного мозга, суставной жидкости и других биосубстратов производят в условиях стационара.