Туляремия

Классификация туляремии

(МКБ-10, 1995)

Клинические формы:

• ульцерогландулярная;

• окулогландулярная;

• легочная (торакальная);

• желудочно-кишечная;

• генерализованная;

• другие формы: ангинозно-гландулярная, туляремия неуточненная.

По длительности течения:

• острая (до 3 месяцев);

• затяжная (до 6 месяцев);

• рецидивирующая.

По тяжести:

• легкая;

• средняя;

• тяжелая.

Во время эпидемических вспышек выявляют инапарантную (бессимптомную, латентную) туляремию.

Коды по МКБ-10

А21.0. Ульцерогландулярнаятуляремия.

А21.1. Окулогландулярнаятуляремия.

А21.2. Легочнаятуляремия.

А21.3. Желудочно-кишечнаятуляремия.

А21.8. Другие формы туляремии.

А21.9. Туляремия неуточненная.

Опорные диагностические признаки туляремии

Гландулярная и ульцерогландулярная формы:

• характерный эпидемиологический анамнез с учетом преимущественного значения контактного и трансмиссивного путей передачи при продолжительности инкубации в 3-7 дней;

• острое начало болезни с высокой ремиттирующей лихорадкой с ознобом, общетоксическими проявлениями различной интенсивности, определяющими тяжесть течения болезни;

• при ульцерогландулярной форме в месте входных ворот инфекции на протяжении 1-7 дней болезни последовательно развиваются пятна, папулы, везикулы, пустулы, язвы; язва имеет плотные приподнятые края, мало болезненна, покрывается темной корочкой, окружена светлым ободком; сочетается с регионарным лимфаденитом, иногда – лимфангитом;

• при гландулярной форме в месте входных ворот инфекции кожные воспалительные изменения отсутствуют; бубоны одиночные или множественные, появляются на 2-3 день болезни, достигая размеров лесного, реже грецкого ореха, умеренно болезненные; локализуются преимущественно в подмышечной, паховой и бедренной областях;

• развитие периаденита не характерно; бубоны с окружающей подкожной клетчаткой не спаяны, контуры четкие; кожа над бубоном мало изменена;

• воспалительные изменения крови не характерны;

• дифференциальный диагноз при ульцерогландулярной форме проводится с кожной формой сибирской язвы и чумы, при гландулярной форме – с бубонной формой чумы, доброкачественным лимфаденитом, содоку, болезнью кошачьей царапины, лимфосаркомой, лимфогранулематозом и метастазами опухолей.

Окулогландулярная форма:

• характерный эпидемиологический анамнез с учетом преимущественного значения контактного и аэрогенного путей передачи при продолжительности инкубации в 3-7 дней;

• острое начало болезни с лихорадкой и признаками интоксикации;

• основной синдромокомплекс – специфический острый односторонний конъюнктивит, сопровождающийся выраженным отеком век, появлением папул и язвочек на конъюнктиве одного глаза, слезотечением, увеличением и незначительной болезненностью переднешейных, околоушного или поднижнечелюстного лимфоузлов с соответствующей стороны;

• длительное течение (от 3 недель до 3 месяцев и более);

• возможные осложнения – дакриоцистит, флегмона слезного мешка, кератит, перфорация роговицы;

• дифференциальный диагноз проводится с конъюнктивитами другой этиологии, дифтерией глаза, глазожелезистой формой листериоза и фелиноза.

Легочная форма:

• характерный эпидемиологический анамнез;

• острое начало болезни с высокой лихорадкой и выраженными признаками интоксикации;

• клинические и рентгенологические признаки поражения бронхиальных, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов;

• возможное развитие бронхитического и собственно пневмонического вариантов;

• кашель сухой, его увлажнение соответствует развитию пневмонии;

• при развитии пневмонии объективные изменения в легких чаще скудные;

• проявления дыхательной недостаточности выражены нерезко;

• нередкое увеличение печени и селезенки;

• воспалительные изменения крови малохарактерны;

• дифференциальный диагноз проводится с бактериальными очаговыми пневмониями различной этиологии, орнитозом, респираторным микоплазмозом, лихорадкой Ку, туберкулезом и другими заболеваниями.

Желудочно-кишечная форма:

• характерный эпидемиологический анамнез с учетом преимущественного значения алиментарного пути передачи (у лиц с пониженной кислотностью желудочного сока);

• острое начало болезни с высокой лихорадкой и выраженными признаками интоксикации;

• основной синдромокомплекс – интенсивные боли в животе, постоянные или схваткообразные, разлитые или локализованные, нередко имитирующие картину острого живота;

• обложенность и сухость языка, тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула или жидкий стул без патологических примесей;

• иногда – явления мезаденита (увеличенные и плотные мезентериальные лимфатические узлы или их конгломераты), которые могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины; при нагноении и вскрытии лимфоузлов возможно развитие перитонита и желудочно-кишечного кровотечения;

• вероятное увеличение печени и селезенки;

• дифференциальный диагноз проводится с острыми кишечными инфекциями, острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости (острый аппендицит, острый тромбоз брыжеечных сосудов, острая кишечная непроходимость и др.) и мезаденитами другой этиологии (брюшной тиф, иерсиниозы, туберкулез и др.).

Генерализованная форма:

• характерный эпидемиологический анамнез;

• острое начало болезни с высокой лихорадкой и интоксикацией;

• выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – относительная брадикардия или опережающая тахикардия, глухость сердечных тонов, падение АД;

• нередкое выявление характерной энантемы и экзантемы;

• гепато- и спленомегалия;

• воспалительная лейкоцитарная реакция чаще отсутствует при значительном увеличении СОЭ;

• дифференциальный диагноз проводится с брюшным тифом, сыпным тифом, сепсисом различной этиологии, чумой и другими заболеваниями.

Ангинозногландулярная форма:

• характерный эпидемиологический анамнез;

• острое начало болезни, с высокой лихорадкой и выраженной общей интоксикацией, на фоне которых постепенно развивается тонзиллярный синдром;

• боли в горле, изменения в ротоглотке и регионарный лимфаденит односторонние;

• эволюция тонзиллита от катарального к пленчатому и некротическому;

• налеты сначала островчатые, затем – сливные;

• при некротизации и отторжении некротических масс образуется глубокая медленно заживающая язва;

• регионарный лимфаденит захватывает не только передне-, но и заднешейные, а также подчелюстные узлы, образующие крупный конгломерат, малоболезненный, не спаянный с окружающими тканями (туляремийный бубон), с медленным обратным развитием;

• нередкая регистрация гепато- и спленомегалии;

• воспалительные изменения крови не характерны;

• дифференциальный диагноз проводится с некротическим тонзиллитом различного происхождения, паратонзиллитом, перитонзиллярным абсцессом, бубонной формой чумы и дифтерией ротоглотки.