№6, 25, 7, 38 Кетоацидотическая кома, ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия • Инсулин растворимый (человеческий генноинженерный) в/в в начальной дозе 0,1 ЕД/кг с последующей инфузией 0,1 ЕД/кг/ч (примерно 5–10 ЕД/ч) • Коррекция дегидратации •• 1000 мл 0,9% р - ра натрия хлорида в течение 30 мин в/в, затем •• 1000 мл 0,9% р - ра натрия хлорида в течение 1 ч, затем •• 0,9% р - р натрия хлорида со скоростью 500 мл/ч (приблизительно 7 мл/кг/ч) в течение 4 ч (или до купирования дегидратации), в дальнейшем продолжают инфузию со скоростью 250 мл/ч (3,5 мл/кг/ч), контролируя содержание глюкозы в крови •• При снижении концентрации глюкозы до 14,65 ммоль/л — 400–800 мл 5% р - ра глюкозы на 0,45% р - ре натрия хлорида в течение суток • Возмещение потерь минеральных веществ и электролитов •• При концентрации калия в сыворотке крови <5,5 ммоль/л — препараты калия (например, калия хлорид со скоростью 20 ммоль/ч) •• При рН артериальной крови ниже 7,1 — натрия гидрокарбонат 3–4 мл/кг массы тела •• Фосфаты — 40–60 ммоль со скоростью 10–20 ммоль/ч.

№ 37, 19, 26 гипертонический криз

Лучше всего таблетку не глотать, а рассосать под языком. Прием таблетки нифедипина, или эналаприла в дозе 0,01г. Если состояние больного отягощено сильной головной болью из-за повышения внутричерепного давления, дайте ему выпить мочегонное средство – таблетку фуросемида или лазикса. Если имеется сердечная боль, необходимо принять нитроглицерин (под язык) 1- 2 таблетки.

№ 7 Мерцательная аритмия

При неосложненном пароксизме мерцательной аритмии препаратом выбора является ПРОКАИНАМИД (НОВОКАИНАМИД), вводимый в/в медленно в дозе 1000мг в течение 8-10минут (10мл 10% раствора, доведенные до 20мл изотоническим раствором хлорида натрия) с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращается. В связи с возможностью снижения АД он вводится в горизонтальном положении больного при заготовленном шприце с 0,1мг ФЕНИЛЭФРИНА (МЕЗАТОНА). При исходно пониженном АД в один шприц сПРОКАИНАМИДОМ набирается 20-30мкг МЕЗАТОНА (ФЕНИЛЭФРИНА). Альтернативой ПРОКАИНАМИДУможет служить ВЕРАПАМИЛ. Этот препарат не всегда восстанавливает синусовый ритм, но эффективно снижает ЧСС. При магнийзависимом мерцании предсердий (доказанная гипомагниемия или наличие удлиненного интервала QT) препаратом выбора служит КОРМАГНЕЗИН (МАГНИЯ СУЛЬФАТ), являющийся в остальных случаях дополнительным средством для урежения ритма. КОРМАГНЕЗИН (МАГНИЯ СУЛЬФАТ) вводится в/в в течение 10-15минут в дозе 400-800мг магния (20-40мл 10% или 10-20мл 20% раствора). При отсутствии эффекта проводится повторное введение через 30 мин.

№ 2 , 40 Печеночная недостаточность

1. При рвоте повернуть голову пациента на бок, подставить сосуд для рвотных масс. После рвоты проводить туалет полости рта. При нарушении сознания каждые 2 часа менять положение тела больного для профилактики пролежней.

2. Сообщить врачу, по его назначению провести сифонные промывания желудка и кишечника 2% раствором гидрокарбоната натрия (в дальнейшем 1-2 раза в сутки).

3. Ввести антибиотики (аминогликозиды) 30-40 мг/кг в сутки каждые 6 ч per os или внутримышечно.

4. Провести инфузионную терапию (из расчета 30-50 мл/кг): 10% раствор глюкозы — 500-1000 мл, инсулин — 10 ЕД, 7,5% раствор калия хлорида — 20-50 мл внутривенно капельно.

5. Ввести раствор Рингера — 500-1000 мл, 20% раствор сорбитола — 250-500 мл, реополиглюкин — 5-10 мл/кг, реосорбилакт — 200 мл, 20% раствор альбумина — 100 мл.

6. Ввести кокарбоксилазу — 100 мг, 5% раствор аскорбиновой кислоты — 4,0 внутривенно струйно 2 раза в сутки.

7. Глюкокортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон) из расчета на преднизолон 2-6 мг/кг/сут, внутримышечно, внутривенно.

8. Ввести контрикал, трасилол 1000-2000 внутривенно капельно.

9. 15-20% раствор маннитола — 1-1,5 г на 1 кг массы тела внутривенно капельно.

10. При психомоторном возбуждении — 0,5% раствор седуксена (реланиум, сибазон) — 2-4 мл внутримышечно, внутривенно; 20% раствор натрия оксибутирата — 5-10 мл на 20% растворе глюкозы внутривенно.

11. Постоянно давать увлажненный кислород.

12. В случае необходимости — гемосорбция, лимфосорбция, плазмосорбция, гипербарическая оксигенация

.

№15 астматический статус

-беродуал 2-3мл (40-60 капель, максимум – 80 капель) развести 3мл физраствора через небулайзер в течение 5-10 мин

-будесонид (пульмикорт) 1-2 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5-10 мин

-при неэффективности ингаляции в/в струйно медленно 10мл раствора аминофиллина (эуфиллина) 2,4%, разведённого 10мл физраствора ПЛЮС

-преднизолон 60-120 мг в/в, разведённого 10мл физраствора

-физраствор 500мл в/в капельно

-кислородно-воздушная смесь со скоростью 2-6 л/мин через носовые канюли или маску Вентури

-интубация трахеи или ведение ларингеальной трубки иискусственная вентиляция лёгких

В стационаре

-под в/в наркозом - бронхоальвеолярный лаваж (промывание бронхов тёплым физраствором через бронхоскоп) 

№35, 10 анафилактический шок

-постоянно следить за положением языка

-выше места подкожной инъекции жгут на 30минут, ослабляя каждые 10минут или лёд на место внутримышечной инъекции

-обколоть место инъекции 0,1% раствором адреналина (0,3-0,5мл развести 3-5мл физраствора)

-дать тёплый и влажный кислород 20-30%, в тяжёлых случаях 100%

-в/в болюсно, а затем капельно физраствор до 1л

-адреналин в/м по 0,5мл в 4 разных участка тела каждые 10-15мин до восстановления сознания

-60-150мг преднизолона п/к, в тяжёлых случаях в/в струйно с 10-20мл 40% глюкозы

-1-2мл 2% супрастина в/м  

-сальбутамол через небулайзер – 2 вдоха

-0,3-0,5мл 0,1% атропина сульфата п/к

№39 гипогликемическая кома

-тиамин 100 мг в 10мл физраствора в/в струйно

-глюкоза 40% 60-120мл в/в струйно медленно

В стационаре:

-взять кровь из вены на клинический и биохимический анализ

-глюкагон 1мг (1мл) п/к, если сознание не восстановилось

-глюкоза 5% или 10% 400мл в/в капельно

-физраствор 500-1000мл в/в капельно

-налоксон 0,4—2 мг в 10мл физраствора в/в струйно

-магния сульфат 25% 10 мл в/в струйно медленно

№9 Тиреотоксический криз

-произвести катетеризацию мочевого пузыря

-ввести зонд в желудок

-дать увлажнённый кислород

-на область магистральных сосудов бедер, печени - пузыри со льдом

-диклофенак 2,5% 1 мл в/м

-в/в капельно 400мл физраствора, 400мл гемодеза, 400мл полиглюкина, 400мл 5% глюкозы

-обзидан 0,25% 5-10мг в/в струйно медленно на 10мл физраствора

В стационаре

-гидрокортизона гемисукцината 100—200 мг внутривенно, а затем по 100 мг внутримышечно через 3-4 ч

-мерказолил 50—60 мг в сутки

-плазмаферез, если улучшение не наступит в течение 1-2 суток

№ 14 Отек легких (острая ЛЖ недост), № 27 сердечная астма

-аспирация пены из дыхательных путей

-оксигенотерапия через пеногаситель (70º этанол)

 -нитроглицерин 1-2 таблетки (0,0005-0,001г) под язык ИЛИ изосорбид динитрат (изокет-спрей) 1-2 дозы распылить ИЛИ нитроглицерин (перлинганит) 10мг в 250мл физраствора в/в капельно 5-10мг в час

-морфина сульфат 1% 0,5-1мл в/в струйно медленно в 9мл физраствора

 -в/в струйно медленно 40-200мг фуросемида (лазикса) в 9мл физраствора 

-дроперидол 2-3мл в/в в 7-8мл физраствора

-интубация трахеи или ведение ларингеальной трубки и искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

№ 18 Пароксизм суправентрикулярной тахикардии 

при стабильной гемодинамике и ясном сознании купируют при помощи

1) вагусных рефлекторных приёмов. Они направлены на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения импульса через атриовентрикулярный узел (имитация пробы Вальсальвы):

-задержка дыхания; -кашель; -резкое натуживание после глубокого вдоха; -вызывание рвоты;

-проглатывание корки хлеба; -погружение лица в ледяную воду;

2) массажа каротидного синуса (допустим при достаточном кровоснабжении головного мозга).

Отсутствие эффекта от рефлекторных приёмов требует применения противоаритмических средств.

ВЕРАПАМИЛ вводится в/в болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.

ПРОКАИНАМИД (НОВОКАИНАМИД) можно использовать при неэффективности верапамила, но не ранее чем через 15 мин после введения последнего и при условии сохранения стабильной гемодинамики.

Возможно также использование бета-адреноблокаторов (ПРОПРАНОЛОЛА) и сердечных гликозидов (ДИГОКСИНА), но их эффективность при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии составляет только 40-55%. Если больному уже введен ВЕРАПАМИЛ, то не ранее чем через 30 мин после его введения можно использовать ПРОПРАНОЛОЛ (ОБЗИДАН, АНАПРИЛИН) сублингвально в дозе 10-20 мг. ДИГОКСИН в дозе 0,25-0,5мг эффективен при узловой тахикардии, в остальных случаях он только уменьшает ЧСС.

АДЕНОЗИН (АТФ): 10 мг (1мл 1% раствора) вводят в/в болюсно в течение 5-10 сек, при отсутствии эффекта через 2-3 минуты повторно вводят еще 20мг (2мл 1% раствора). Эффективность препарата составляет 90-100% и восстановление ритма происходит в течение 20-40 секунд после введения.

ПРИМЕЧАНИЕ. Внутривенное введение болюса АДЕНОЗИНА (АТФ) при суправентрикулярных пароксизмах в 50% случаев приводит к 10-15 секундной асистолии, а в 0,2-3% случаев асистолия может затягиваться более чем на 15 секунд, что может потребовать нанесения прекордиального удара или проведения непрямого массажа сердца (требуется всего несколько массажных движений).

Прекордиальный удар - удар кулаком по грудине на границе между её средней и нижней третью.

Риск развития подобных осложнений является причиной, по которой применение АДЕНОЗИНА(АТФ) допустимо только в условиях специализированного реанимобиля или в стационаре.

Если гемодинамика нестабильная - электроимпульсная терапия (200-360 Дж).

Нет эффекта – госпитализация.

№ 22 ТЭЛА

-дать кислород со скоростью 10 л/мин

-провести пульсоксиметрию

-морфин 1 мл 1% раствора в 9 мл физраствора в/в дробно

-допамин 200мг в 250мл физраствора в/в капельно

-эуфиллин 2,4% 10мл в 10мл физраствора в/в медленно струйно 

-аспирин 250-500мг разжевать и рассосать во рту

-гепарин 15000-25000 ME в 10мл физраствора в/в струйно медленно

В стационаре

-интубация трахеи и проведение ИВЛ

-оперативное вмешательство

Алгоритм оказания неотложной помощи. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

-уложить больного на спину, повернуть голову набок, под голову клеёнку, пелёнку, лоток

-на эпигастрий - пузырь со льдом 

-контроль гемодинамики, ЧДД и температуры

-посчитать индекс Альдговера

-дать 20-30% кислород

-физраствор 500мл в/в капельно

-гидроксиэтилкрахмал 6% 500мл в/в капельно

-ε-аминокапроновая кислота 200мл в/в капельно

-дицинон (этамзилат) 12,5% 2-4мл в/в струйно с 16-18мл физраствора

-викасол 1% 2мл в/м

В стационаре

-взять кровь из вены для клинического и биохимического анализа

-транексамовая кислота по 1,0-1,5 г 3-4 раза в сутки в/в капельно

-переливание свежезамороженной плазмы

Кардиогенный шок

-допамин 200мг в 250мл физраствора в/в капельно или

-добутамин 250мг в 250мл физраствора в/в капельно

-норадреналин 0,2% 16мг (8мл) в 250мл физраствора в/в капельно

Обморок

-уложить, опустив голову ниже уровня туловища, поднять ноги, обеспечить приток свежего воздуха

-обложить грелками, тепло укрыть

-массаж активных точек: на мизинце в области ногтя, между большим и указательным пальцами руки, под носом, массаж ушных раковин и пальцев рук

-дать понюхать нашатырный спирт (водный раствор аммиака) 

-ингаляция карбогена (смесь 95% кислорода и 5% углекислого газа) или дышать в полиэтиленовый пакет

-глюкоза 40% 50-100мл в/в струйно медленно

-глюкоза 5% 400мл в/в капельно

Инфаркт

-дать 20-30% кислородно-воздушную смесь увлажнённую и тёплую

-нитроглицерин 0,0005г под язык или 1-2 дозы аэрозоляизосорбида динитрата (изомак-спрей, изокет-спрей) или

-изосорбида динитрат (изокет, кардикет) или нитроглицерин (перлинганит) 10мг в 250мл физраствора в/в капельно

-аспирин 0,25 таблетки (0,125г) разжевать и рассосать во рту

-клопидогрель (плавикс) 300мг внутрь

-гепарин 4000ЕД в/в струйно медленно в 10мл физраствораили

-эноксапарин (клексан) 1мг/кг п/к

-метопролол (беталок) 5-15мг в 10мл физраствора в/в медленно

-фентанил 0,005% 2мл в 8мл физраствора в/в медленно струйно или

-морфина сульфат 1% 0,5-1мл в 9мл физраствора в/в струйно медленно или

-дроперидол 2мл в 7-8мл физраствора в/в струйно медленно

-метоклопрамид (церукал, реглан) 10-20 мг в 10мл физраствора в/в струйно медленно

-атропин 0,5 мг (0,5 мл 0,1% раствора) в/в струйно медленно

 -альтеплаза (актилизе) 10мг в 10мл физраствора в/в струйно, затем 90 мг в/в капельно в 250мл физраствора

Полная ав блокада

Для восстановления адекватной гемодинамики бывает достаточно увеличить ЧСС в/в введением 0,1% раствора АТРОПИНА СУЛЬФАТА в дозе 0,3-1,0 мл с повторением начальной дозы при её эффективности через 4-5ч.

Неэффективность терапии атропином служит показанием к временной ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ, а при невозможности ее проведения, по жизненным показаниям может быть использован ОРЦИПРЕНАЛИН (в дозе 10-30 мкг/мин. под контролем ЧСС в/в капельно до появления терапевтического эффекта).

Острая почечная недостаточность

-физраствор 400мл в/в капельно, если нет отёков -кальция глюконат 10% 100-120мл в/в струйно медленно -дофамин 2,5мкг на кг массы тела в мин при гипотонии -нифедипин (коринфар) 10-20 мг внутрь при гипертонии -электрокардиостимуляция при брадикардии ниже 30 в минуту
В стационаре -собрать мочу на общий анализ -взять кровь из вены на клинический и биохимический анализ -сделать рентгенографию грудной клетки -глюкоза 5% 200мл с 10ЕД инсулина в/в капельно -сода 4% 200мл в/в капельно, если рН ниже 7,0 -фуросемид 250мг в/в струйно при преренальной ОПН -амоксициллин 500мг или флуклоксациллин 500мг в/в -гемосорбция, плазмоферез, гемодиализ при неэффективности -устранение причины ОПН