Антибактериальная терапия

Поскольку в септическом шоке микроб является только стартовым сигналом или даже поводом для старта, антибактериальная терапия не является глав­ной или первоочередной, хотя без неё и не обой­тись. Она даже может вначале ухудшить состояние, т.к. антибиотики широкого спектра действия сначала подавляют грам-положительную флору, обес­печивая ещё большую свободу выходу эндотоксина, а затем уже и грам-отрицательную (описана реакция Яриша-Герцгеймера в виде усиления эндотоксикоза и провокации септического шока при использовании максимальных бактерицидных доз антибиотиков без проведения комплекса терапии шока).

Трудности определения специфической направленности антибактериальной терапии предполагает использование химиотерапевтических средств (ХТС) с максимально широким спектром действия. Эмпирически мы предполагаем, что сепсис имеет характер полимикробный.

Препаратом выбора является карбапенемы – тиенам или меронем. Спектр этих ХТС максимален, они весьма устойчивы к действию -лактамаз. Латентный период при внутривенном введении этой группы минимальный, пик концентрации создается быстро и длиться в течение 8 часов. Начальная доза должна быть максимально и адекватной, и составляет 1000 мг. Препараты обладают минимальным побочным нефро- и гепатотоксичным действием, что позволяет применять группу у больных с органной дисфункцией.

При явных признаках анаэробного компонента сепсиса и септического шока (перитониты, панкреонекрозы, холангиты) может быть предложена комбинация цефепима (цефалоспорин IVпоколения) в максимальной дозе 2 г каждые 12 часов. Оптимальной будет сочетание его с метронидазолом или клиндамицином, что обеспечит усиление антибактероидной активности. «Золотым стандартом» антибактериальной терапии является комбинация цефалоспориновIIIпоколения (цефтриаксон – роцефин) из расчета 30 мг/кг и амикаицна или нетромицина (аминогликозидыIIIгенерации). Это позволяет снизить токсичность антибактериальных препаратов при достижении максимальной широты действия.

Ликвидация очага инфекции

Кратковременная удача в лечении допамин-резистентного септического шока обязательно должна на­помнить врачу, что эта форма шока подразумевает высокий уровень эндотоксемии, при котором хирур­гическая санация очага инфекции неизбежно потребуется как про­должение комплекса реанимационных мероприятий.

Однозначного мнения нет о толерантности и критериях эффективной терапии для проведения операции.

Во-первых, пока не улучшены до какого-то хотя бы минимально допустимого предела гемодинамика, дыхание и метаболизм, решаться на оперативное вме­шательство можно только от отчаяния. Во-вторых, хирургическая прак­тика свидетельствуют, что при несомненном септи­ческом шоке и наличии гнойно-септического очага оперировать больных всё равно придётся, но слиш­ком поздняя операция может оказаться бесполезной.

Понятия «поздняя» или «ранняя» операция не точны. Если больной сравнительно легко поддаётся интенсивной терапии и хорошо управляем, над характером и сроком операции можно размышлять. Если же жизненно важные функции больной корригируются с трудом – это сигнал к выполнению немедленной операции.

Конкретное содержание хирургического вмешательства определяется его обширностью и локализацией. Данная манипуляция должна быть предельно малотравматичной, простой и достаточной надежной для адекватного дренирования и удаления в последующем микроорганизмов и их токсинов.

Список рекомендуемой литературы:

1. Белобородова Н.В. Алгоритмы антибактериальной терапии тяжелых инфекций. М, 1998.

2. Костюченко А.Л., Бельских А.Н., Тулупов А.Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. СПб, 2000.

3. Лебедева Р.Н. Добутамин в клинической практике. Москва, 1998.

4. Лыткин М.И., Костин Э.Д., Костюченко А.Л. Септический шок. Л, 1980.

5. Савельев В.С., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Инфекционно-токсический шок при перитоните // Анестезиология и реаниматология.-10987, № 8.- С. 3-10.