Принципы интенсивной терапии
Основные принципы интенсивной терапии септического шока можно систематизировать следующим образом.
1. Обязательный перевод в отделение интенсивной терапии. Это связано не только с проведением самой интенсивной терапии, т.е. с коррекцией многих жизненных функций, но и с необходимостью мониторинга для своевременного изменения методов и режимов интенсивной терапии. Такой подход важен потому, что расписать терапию септического шока вперёд на сутки (или тем более - на неделю) и спокойно ожидать результата - невозможно ввиду быстрых изменений функций при септическом шоке.
2. Поддержание адекватного газообмена с соответствующим режимом респираторной поддержки требуется практически всем больным.
3. Инфузионная терапия должна выполняться при постоянном мониторинге гемодинамики с дополнением инфузии жидкости введением инотропных и вазопрессорных средств соответственно выявленным в ходе мониторинга гемодинамическим нарушениям (инфузия и перфузия микроциркуляторного русла).
4. Своевременная коррекция метаболизма должна выполняться при частых лабораторных исследованиях.
5. Антимедиаторная терапия.
6. Антибактериальная терапия должна быть нестандартной и сопровождаться микробиологическим контролем.
7. Хирургическое удаление источника септицемии выполняется, как правило, на фоне активной противошоковой терапии – коррекции жизненных функций, т.е. вместе с ней, но никак не вместо неё.
Два самых первоочередных компонента терапии септического шока – это поддержание адекватного газообмена и эффективного сердечного выброса.
Поддержание газообмена
По современным представлениям синдром острого лёгочного повреждения (СОЛП) различной степени тяжести наблюдается почти у 100 % больных с септическим шоком. РДСВ как крайняя степень СОЛП встречается несколько реже, но его элементы, т.е. различные проявления СОЛП, есть при септическом шоке практически всегда.
Обычными критериями перевода на ИВЛ являются: РО2< 50 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом, РСО2> 50 мм рт.ст. в сочетании с прогрессирующим снижением рН. Современные представления о респираторной поддержке при СОЛП требуют более щадящих режимов: объём вдоха не более 5 мл/кг, давление вдоха не более 35 мм вод.ст.,FiO2должен быть минимальным, обеспечивающим РаО2около 80 мм рт.ст. илиSpО2 90 %.
Режим ПДКВ улучшает газообмен при СОЛП, но нередко это улучшение может сопровождаться отрицательными эффектами ПДКВ на сердечно-сосудистую систему. Повышение давления в конце выдоха уменьшает венозный приток к сердцу (преднагрузку) и таким образом снижает сердечный выброс.
Коррекция гемодинамики
Терапия септического шока, как правило, требует значительного жидкостного обеспечения и применения вазоактивных и инотропных препаратов. Определение исходного состояния гемодинамики и тщательный последующий мониторинг совершенно необходимы.
Сначала жидкость может вводиться со скоростью 10 мл/мин в течение 15-20 мин, а затем в обычном темпе, соответственно показателям гемодинамики, дыхания, темпа диуреза и т.д. Сразу же следует подумать о поддержании нормальной величины КОД плазмы, т.к. это в значительной степени должно предупредить ток жидкости в интерстиций. Оптимальное соотношение кристаллоидов и высокомолекулярных декстранов при интенсивной терапии септического шока должно быть 2:1.
Продолжаются споры о наиболее подходящем типе коллоидных растворов. Многие считают, что предпочтительнее использовать растворы человеческого альбумина. Он способен связывать различные анионы, катионы, лекарственные вещества, поддерживать должную буферную ёмкость и КОД плазмы, уничтожать свободные радикалы. Считается, что синтетические коллоидные растворы лишены этих преимуществ, хотя опубликованы сравнительные исследования, в которых не найдено различий в выживаемости, времени пребывания в палатах интенсивной терапии и тяжести больных при применении у них альбумина или синтетических коллоидных растворов (среди которых преимуществом пользовались препараты гидроксиэтилкрахмала).
Преимущество коллоидных растворов состоит в том, что при их использовании быстрее ликвидируется гиповолемия, а для поддержания нормальной преднагрузки кристаллоидами требуются большие объёмы инфузий.
На практике закон Франка-Старлинга работает далеко не всегда. Очень часто инфузионная терапия и увеличение венозного возврата не улучшает сердечный выброс, потому что правый желудочек испытывает дополнительные трудности: увеличение внутрижелудочкового давления, перерастяжение его стенок и ухудшение коронарного кровотока. Иногда это вызывает сначала асинхронную работу, а затем и сочетанную депрессию левых и правых отделов сердца.
Допамин принято считать средством выбора для улучшения функции сердца и АД в этой ситуации. Допамин в малых дозах (1-3 мкг/кг/мин) вызывает периферическую вазодилатацию и увеличивает кровоток в почках, мезентериальных, коронарных и мозговых сосудах. Средние дозы (5-10 мкг/кг/мин) активируют преимущественно-адренергические эффекты, то есть улучшают сократительные свойства миокарда и сердечный выброс. Большие дозы (> 20 мкг/кг/мин) обладают преимущественным-адреномиметическим эффектом, который заключается в спазме мышечной стенки всех сосудов, включая маточно-плацентарный бассейн.
Если причина определилась как депрессия миокарда на фоне увеличенной ёмкости периферического сосудистого русла, то необходимо назначить инотропные средства (добутамин и др.), а не настойчиво увеличивать ОЦК. Одна только инфузионная терапия, как было уже сказано, не приведёт к купированию синдрома гипоперфузии, так же как и злоупотребление вазопрессорами.
Добутаминявляется одним из наиболее эффективных препаратов в лечение септического шока, который сопровождается выраженными нарушениями функции миокарда. Обладая положительным инотропным действием, препарат не имеет вазопрессорного эффекта. В результате чего, не смотря на увеличение сердечного выброса может снижаться АД. Данный факт требует нагрузки объемом и использование в крайних случаях классических вазопрессоров (например, норадреналина). Добутамин при септическом шоке представляет собой препарат выбора, особенно при высоких значениях ДЗЛК и периферического сопротивления сосудов. Одновременно с увеличением работы сердца происходит значительное улучшение метаболизма кислорода – возрастает доставка и потребление.
Ишемия органов при сепсисе играет важную роль, в связи с чем все большее внимание уделяют влиянию различных препаратов на кровоток внутренних органов. Добутамин в данной ситуации может благоприятно влиять на кровоток слизистой желудка, повышая рН в следствие улучшение спланхнического кровообращения. Немаловажным является эффективность использования добутамина у больных с сепсисом при проведении экстракорпоральной детоксикации.
Иногда при допамин-резистентном шоке полезным может оказаться норадреналин. Препарат влияет на-адренорецепторы сосудов, приводя к вазоконстрикции, увеличению постнагрузки и снижению почечного и спланхнического кровотока. В меньшей степени вызывается снижение сердечного выброса. Норадреналин применяется у пациентов, септический шок сопровождается длительной и рефрактерной гипотонией. Учитывая нежелательные эффекты симпатомиметика, рекомендуется его комбинация с таким препаратом, как добутамин. Именно в таком сочетании препараты оказывают свои положительные эффекты в большей степени, чем отрицательные (прежде всего снижение органного кровотока и нарушение микроциркуляции).
В связи с тем, что в различных руководствах приводятся самые разные дозы препаратов, хотим привести дозы, которые чаще всего используем в этих ситуациях: изопротеренол (1-4 мкг/кг/мин), добутамин (2-20 мкг/кг/мин), норадреналин (0,05-0,3 мкг/ кг/мин), адреналин (0,15-0,3 мкг/кг/мин).
При всех видах сепсиса отмечается увеличение уровня катехоламинов в плазме. Это приводит к снижению чувствительности адренорецепторов. Благодаря сумме этих эффектов даже высокие дозы допамина иногда не приводят к увеличению сердечного выброса и купированию острой недостаточности кровообращения. В этом случае, даже при комбинации допамина и добутамина, а также адекватной инфузионной терапии, ликвидировать синдром «малого выброса» и повысить артериальное давление не удаётся. Такой шок принято называть необратимым, или допамин- или добутамин-резистентным шоком.Если не действует реактивация адренорецепторов большими дозами глюкокортикоидов (иногда она помогает), то такая резистентность должна остановить врача в безудержном увеличении скорости инфузии предшественников катехоламинов, поскольку адренорецепторы заблокированы эндотоксином и другими медиаторами сепсиса. Следовательно, в таком случае положительный инотропный эффект должен быть достигнут за счёт применения других средств, которые не связаны с чувствительностью адренорецепторов.
Применение препаратов дигиталиса в такой ситуации привлекает внимание тем, что они увеличивают количество внутриклеточного кальция в кардимиоцитах независимо от адренергических механизмов. Независимость этого эффекта от состояния адренергических рецепторов делает сердечные гликозиды весьма полезными в ситуации, когда эндотоксин заблокировал эти структуры.
Кроме препаратов дигиталиса можно воспользоваться и другими препаратами, которые оказывают положительное инотропное действие и увеличивают сердечный выброс, не затрагивая адренергические рецепторы. К ним относится амринон (болюсная доза составляет 1,5-2 мг/кг с последующей поддерживающей дозой 10 мкг/кг/мин). Класс этих препаратов – ингибиторы фосфодиэстеразы. Этот процесс ведет к накоплению циклического АМФ и поступлению в клетки миокарда ионов кальция с активацией сократительных белков. Препараты уменьшают выраженность легочной артериальной гипертензии, что делает их препаратами выбора при начинающимся остром легочном повреждении.
Применение инотропной поддержки на ранних этапах септического шока должно сопровождаться коррекцией дефицита энергии в активно функционирующих кардиомиоцитах. Использование глюкозо-калиевых смесей с инсулином позволяет обеспечить достаточный энергетический субстрат. Расчет смеси предполагает 1 ЕД инсулина на 3 г глюкозы (используется не менее 20 % концентрация) и на 0,5 ммоль калия. Подобный эффект можно получить при использование экзогенного креатинфосфата (неотона). Внутривенно болюсно вводится 2 г препарата, с последующей инфузией еще 4 г в течение 6 часов.