курация 03-04.03.2016

Фамилия, имя, отчество больного: Лавринович Галина Петровна

Возраст: 54 года (27.03.1961г.)

Национальность: русская

Образование: среднее общее

Место работы: детский сад

Занимаемая должность: младший воспитатель

Трудовой статус: не работает, инвалид 3 группы (с 2007 г.)

Дата поступления в клинику: 1 марта 2016 года

Жалобы: на отсутствие движений в левой верхней конечности,

История развития настоящего заболевания

Считает себя больной с 1995 года, когда впервые появилась слабость в правой руке (невозможность удержания ложки во время приема пищи), нечеткость зрения, неспособность к узнаванию окружающих людей, скованность всей правой стороны тела. Была госпитализирована в Яшкинскую ЦРБ с диагнозом «остеохондроз шейного отдела позвоночника». Выписана и направлена в Кемерово на МРТ, по результатам которой установили диагноз «вегетососудистая дистония». В 2005 г. произошла ремиссия. Пациентка не могла самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. В 2009 году направлена на госпитализацию в ГАУЗ КОКБ в неврологическое отделение. К тому моменту появились задержка мочи и «покалывание» по всему телу. Н.А. Короткевич поставила диагноз «рассеянный склероз».

Плановая госпитализация в 2011 году в Яшкино. В 2012 г. - госпитализация в ГАУЗ КОКБ. В качестве терапии получала капаксон. Пациентка отмечала улучшение самочувствия, появление движений в пальцах правой руки. Что- то про 31 день. Где была?

12.03.2012г. был поставлен диагноз рака молочной железы, 4 стадия. Отмена терапии рассеяного склероза. Было проведено 3 цикла химиотерапии.

25.04.2012 г. проведена радикальная мастэктомия левой молочной железы.

А когда и зачем Гемодиализ? -Кровь чистили- ? (3 раза каждые 2 дня)

Лечение: мексидол,….коветол.

В неврологическом отделении ГАУЗ КОКБ с 01.03.2016 г. Получает пентоксифиллин и …пирацетам? на 200мл 0,9% р-ра натрия хлорида в\в кап. Дописать еще!

Анамнез жизни

1. История развития. НУЖНА ЛИ?

2. Особенности характера: нарушение сна- невозможность заснуть, бессонница, плаксивость, повышенная тревожность, эмоциональная лабильность

3. Половая жизнь: менопауза.

4. Условия труда и быта: профессиональные вредности отсутствуют.

5. Перенесенные заболевания, вредные привычки: рак левой молочной железы, хронический гломерулоцистит. Вредных привычек нет.

6. Наследственность и семейный анамнез: инфекции (сифилис, туберкулез и т.д.), психические и нервные заболевания у родителей и ближайших родственников отрицает.

7. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств отрицает.

Данные физикальных методов исследования

Общее состояние больного

Общее состояние пациента удовлетворительное. Занимает пассивное положение в кресле-каталке.

Психическое состояние

Сознание ясное. Ориентируется в собственной личности, месте нахождения, времени. Сохранены критическая оценка и отношение к своему состоянию Поведение во время обследования спокойное. Галлюцинации, бредовые идеи, явления навязчивости отсутствуют.

Состояние внутренних органов (ИЗ ПРОПЕДЫ)

Внешний вид больного соответствует паспортному возрасту.

Телосложение: правильное. Нормостенический конституциональный тип.

Костный скелет. Пропорциоальность соотношений частей скелета. Дописать еще

Форма черепа и позвоночника. Нормоцефал. Шея средних размеров, симметричная, без патологических изменений. Глаза, нос, ушные раковины – без особенностей. Дописать еще

Рост, вес: при росте 157 см вес 58 кг, ИМТ = 23,5 кг/м² . Окраска кожи и слизистых оболочек: Кожные покровы телесного цвета, чистые, равномерно влажные, эластичные. Ногти правильной формы, гладкие, розового цвета, без патологической исчерченности и неровности. Рост волос соответствует полу и возрасту.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Система дыхания: над симметричными областями грудной клетки дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов не определяется. Частота дыхания 16/мин Сердечно-сосудистая система: во всех точках аускультации сердца выслушивается 2 тона, ритм правильный; шумов нет. Пульс 72 уд/мин. Система пищеварения: живот симметричный, видимой перистальтики нет, при пальпации живот мягкий и безболезненный.

Мочеполовая система: дописать?! А то гломерулоцистит?

Нервная система дописать еще

Черепно-мозговые нервы.

I пара (n.olfactorius) – обоняние сохранено.

II пара (n.opticus)-

III, IV, VI пары (n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens)

V пара (n. trigeminis)

VII пара (n. facialis)

VIII пара (n. vestibulocochlearis)

IX пара (n. accessories)

X пара (n.vagus)

XI пара (n.glossopharingeus)

XII пара (n. hypoglossalis)

Двигательная сфера

1. Трофика мышц (осмотр, измерение окружности конечностей на разных уровнях, выявление атрофий, гипертрофий, фибриллярных подергиваний. Их локализация и степень выраженности) Атрофия левой верхней конечности, атрофия левой нижней конечности

2. Активные и пассивные движения во всех суставах верхних и нижних конечностей:

Все суставы правильной формы, симметричные. Объем активных и пассивных движений во всех суставах- полный, движения безболезненные, шумов при движениях нет.

3. Мышечная сила, выявление парезов, параличей (динамометрия, двигательные тесты, сопротивление силе исследуемого)

4. Мышечная сила, выявление мышечной атонии, гипертонии.

Мышечная атония левой верхней конечности.

5. Рефлексы, их выраженность и равномерность.

а) сухожильные рефлексы: отрицательный сгибательно-локтевой, отрицательный разгибательно-локтевой, положительные коленные, положительные ахилловы.

б) периостальные рефлексы: положительный пястно-лучевой, положительный лопаточно-плечевой (Бехтерева)

в) кожные рефлексы: положительный брюшные (верхний, средний, нижний), отрицательный подошвенный.

г) патологические рефлексы:

группа разгибательных рефлексов:рефлекс Бабинского, рефлекс Оппенгейма, рефлекс Шеффера, рефлекс Гордона - отрицательные;

группа сгибательных рефлексов: рефлекс Бехтерева рефлекс Жуковского, рефлекс Россолимо - отрицательные.

д) хватательные рефлексы: Янишевского отрицательный

е) защитные рефлексы: Бехтерева-Мари- Фуа - отрицательный

ж) синкинезии: глобальная синкинезия, синкинезия Раймиста –отрицательный

Чувствительная сфера (Таня,здесь я могу ошибаться)

Гипостезия плечевой области левой верхней конечности. Анестезия области предплечья левой верхней конечности. Гипостезия всей правой верхней конечности.

Координация движений

Мозжечковая атаксия.

Менингеальные симптомы

Экстрапирамидная система

Вегетативная нервная система

Предварительный клинический диагноз:

Окончательный диагноз: Рассеянный склероз

Эпикриз