5. Феномен плацебо. 205

Плацебо-эффект — очень хорошо известное в клинической практике явление. Суть этого феномена заключается в том, что то или иное воздействие, не имеющее под собой никаких реальных оснований и лишь символически связанное с лечебным процессом, вызывает у субъекта ощущение изменений его состояния. Распространенность плацебо-эффекта настолько велика, что, по мнению известного советского терапевта Б.Е. Вотчала, на его долю приходится 60 % эффекта любого медикаментозного лечения (Цит. по: Роменов, 1979). По данным других авторов, эта величина практически никогда не снижается ниже 30 % (Beecher, 1959). Тем не менее, несмотря на распространенность и длительную историю изучения этого явления в медицине, его теоретическое осмысление наталкивается на серьезные затруднения. Строго говоря, этот феномен самим своим существованием противоречит доминирующей в науке рефлекторной объективистской теории, связывающей качества ощущений либо с качеством стимула, либо со свойствами нервной системы. В данном случае не подходит ни то, ни другое объяснение, так как стимула нет вообще, а предположить воздействие пустышки на состояние нервной системы можно, лишь впадая в неприкрытый идеализм.

Единственно разумная гипотеза состоит в том, что прием пустышки-плацебо фиксирует внимание на интрацептивных ощущениях, приводя к сенсибилизации сенсорных систем и изменению порогов восприятия. Некоторыми авторами появление или исчезновение телесных ощущений связывается с влиянием уровня тревожности на сенсорные пороги (Медведев и др., 1984, 1986; Pennebaker, Watson, 1991). Однако даже в этом случае остается затруднительным из простых сенсорных изменений вывести весьма сложные, развернутые и стабильные перцептивные образы. Наиболее же распространенное объяснение сводится к механизму «косвенного внушения», когда «все лечебное воздействие от применяемого фармакологического препарата или иного средства объясняется психологическим влиянием» {Рожнов, 1979, с. 48). Объяснение было бы очень хорошим, если бы при этом не требовалось понять, что представляют собой «косвенное внушение» и «психологическое влияние».

Все эти механизмы, несомненно, принимают участие в формировании плацебо-эффекта, но ни один из них не может его достаточно последовательно и непротиворечиво объяснить (Hill et al., 1982; Hilgard, 1971; Мелзак, 1981).

На мой взгляд, разгадку феномена плацебо следует искать не только и даже не столько в физиологических изменениях сенсорных систем, сколько на психологическом уровне.

Как было показано в главе 5, плацебо-эффект можно отнести к особому виду ритуального лечения, или, если быть последовательным, ритуальное лечение можно рассматривать как частный случай плацебо-эффекта. Отличие ритуального лечения от плацебо-лечения заключается лишь в том, что развернутый ритуал, осуществляющий реалистическую инсценировку воздействия на причины, вызывающие болезнь, в плацебо-лечении свернут и только подразумевается. Плацебо-агент — это не любые действия или субстанции, а лишь те из них, что связаны с мифом болезни и каким-то образом реализуют лечебное действие. В качестве плацебо-агента может выступать все что угодно: ритуальное действие, амулет, оберег, физическое воздействие, любой материальный объект, — главное, чтобы он был связан с общей мифологической концепцией болезни. В европейской культуре таким агентом чаще всего служит плацебо-таблетка как стандартная форма приема «лекарства».

Итак, повторим, что единственное, на мой взгляд, обязательное условие приобретения предметом или действием функции плацебо — это его мифологическое опосредствование. Плацебо-эффект есть частный случай реализации семиотической схемы лечения. Субъектом предполагается существование некоторого «лекарства», связанного с мифом болезни и вытекающими из него представлениями о лечении и тех процедурах, в которых реализуется «лечебное действие» (это не просто, например, питье воды, а питье «святой воды», «нормализация водного баланса» или «очищение от шлаков»). Лечебные возможности виртуально содержатся в «лекарстве». С семиотической точки зрения «лекарство» — это знак, связывающий означаемое — лечение (использование лекарства) и означающее — лечебный эффект (именно лечебный эффект означает, что то, что совершается, — есть лечение). Лечебный эффект как означающее в мифологической системе лечение — не что иное, как телесное² ощущение. Последнее же в качестве означенного телесного ощущения само по себе есть знак языка тела, совмещающий означающее (чувственную ткань) и означаемое (телесный конструкт).

В предыдущей части работы я говорил о том, что вторичное означение или, как мы его называли в традициях Р. Барта, мифологизация, деформирует природу телесного ощущения. Телесное означенное ощущение открыто в две стороны: оно есть результат первичного означения чувственной ткани и начало мифа — вторичной знаковой системы. Я отмечал также, что, включаясь во вторичную семиотическую систему, телесные ощущения могут как изменять свое качество, так и порождаться сверху самим мифом, нуждающимся в чувственном подкреплении.

Двойственность означающего в мифологической системе, одновременно представляющего собой и полую форму и чувственно наполненное содержание, позволяет ему постоянно транслировать мифологическое в конкретно-телесное. Усвоенная, воспринятая идея болезни (или идея лечения) через развитие или выбор элементов первичной семиологической системы обрастает чувственной тканью. Возможные изменения чувствительности сенсорного аппарата, если они на самом деле существуют, способны играть лишь вспомогательную роль обогащения чувственной ткани, оформляющейся в конструкт состояния или модального ощущения.

Формирование мифа идет снизу, путем надстраивания над первичной семиологической системой — вторичной. Усвоенный миф

² В данном случае речь идет о телесных, интрацептивных ощущениях, но без каких-либо ограничений сфера лечебного эффекта может быть расширена. способен сам порождать «подкрепляющую» его реальность, находя для же готового означаемого недостающее означающее. Типичный пример такого рода — это лечение, которое можно рассматривать как разворачивание мифологической схемы в обратном направлении: от вторичной семиологической системы (мифа лечения) — к первичной (языку тела) (рис. 19).

Поскольку лекарство выступает здесь как знак, независимо от его конкретного содержания, оно может быть заменено плацебо-агентом, ритуалом или любым другим предметом, который, исходя из представлений о болезни, сможет сыграть его роль. Отметим, что лечебный миф не обязательно оформлен в виде развернутой, осознанной, вербализованной и логичной конструкции. Так же как и миф болезни — это слабо структурированная область предположений, ожиданий, предрассудков, «криптотипов», открытая для постоянного влияния извне.

Психологически, любое лечение является знаковым процессом и в этом качестве плацебо-лечение ничем не хуже и не лучше всякого другого. То, что плацебо — это пустышка, не имеет никакого принципиального значения; важно, чтобы, как и в случае с ритуалом, человек в него верил и оно вписывалось в принимаемый им миф. То, что плацебо-лечение так легко подтверждается телесными ощущениями, зависит от совершенно иных причин — от особенностей интрацептивного восприятия (сложностей верификации, манипуляции и пр.), некоторых из которых мы уже коснулись, а к другим же постараемся обратиться ниже.