6years(4) / 1

війчатих клітин миготливого епітелию, надає секретомоторну дію і стимулює продукцію сурфактанту. Ще один препарат - амброксол /ласольван/, є метаболітом бромгексину і має схожу дію. Ці препарати застосовуються як всередину у таблетках або краплях, так і парентерально, а також використовуються для інгаляцій і вважаються кращчими відхаркуючими засобами.

Якщо кашлевий механізм неефективний або хворий змучений болісним кашлем, вельми ефективний постуральний /позиційний/ дренаж і масаж грудної клітки.

Найважливіший розділ лікування хронічного обструктивного бронхіту - застосування бронхорозширюючих препаратів.

Основні бронходілататори наведені у таблиці 12.

Метилксантини /еуфілін, теофілін/ інгибують фосфодіестеразу і аденозинові рецептори бронхів, сприяючи накопиченню цАМФ і викликаючи бронходилатацію. Окрім бронходилатуючої дії, ці препарати також знижують тиск у легеневій артерії, стимулюють мукоциліарний кліренс, стимулюють продукцію глюкокортикоїдів наднирниками і надають слабий діуретичний ефект.

Таблиця 12 БРОНХОРОЗШИРЮЮЧІ ЗАСОБИ

1. Метилксантини /еуфілін - 2, 4% г-н 10 мл у 10 мл фіз р-ну в/в повільно або крап. ; у таблетках по 0, 15 г 3-4 рази на день /; 2. Симпатоміметики:

*Неселективні /ефедрін - по 0, 025 г 3 рази на день/;

*Селективні (2-адреностимулятори /сальбутамол, тербуталін, вентолін, астмопент, беротек у дозованих аерозолях - по 1-2 інгаляції 3-4 рази на день /;

3. Холінолітики:

*Неселективні /атропін, платифілін/;

*Атровент /у вигляді дозованого аерозолю по 2 вдихи кожних 6-8 годин /

4. Комбiновані:

*Беродуал /комбiнацiя беротека і атровента - по 1-2 інгаляції 3-4 рази на день /;

*Теофедрин /1/ 2 таб. 2-3 рази на день, бронхолітин - по 1 стол. ложці 4 рази на день /

Симпатоміметики стимулюють - β-адренорецептори, що супроводжується збільшенням активності аденілциклази, накопиченням цАМФ і, бронхорозширюючим ефектом. Призначення неселективних препаратів /ефедрин, бронхолітин і ін./ обмежують їх сторонні ефекти, такі як тахікардія і інші порушення ритму, артеріальна гіпертензія. В цьому плані мають значну перевагу і значно більш широко використовуються селективні (β2-адреностимулятори /сальбутамол, вентолін, тербуталін і ін. /.

З холінолітиків останнім часом найбільше застосування отримав атровент у вигляді дозованого аерозолю /по 2 інгаляції кожних 6-8 годин/, практично позбавлений сторонніх ефектів.

Роль і місце глюкокортикоїдів у комплексній терапії хворих на ХБ і ЕЛ на сьогоднішній день остаточно не визначені. У деяких хворих /приблизно у 10-20%/ їх застосування дає швидкий і виражений протизапальний і бронходилатуючий ефект. Насамперед, це хворі, у яких у харкотинні або периферичній крові виявляється еозинофілія. Загальні правила призначення глюкокортикоїдів є такими: 1/ препарати призначаються тільки у тих випадках, коли неефективні бронходилататори; 2/ початкова доза стероїдов у перерахованні на преднізолон становить 30 мг/добу /1 раз на день вранці/; 3 /. ефективність лікування контролюється спірометричними показниками і показниками газового складу крові /за відсутністю їх виразної позитивної динаміки лікування припиняється/; 4/ після досягнення клініко-функціонального поліпшення доза препарату зменшується до мінімально можливої, здатної підтримувати досягнений ефект.

Таблиця 13 СХЕМА ФАРМАКОТЕРАПІЇ ХРОНІЧНИХ

ОБСТРУКТИВНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЕГЕНЬ Інгаляційний холінолітик /Атровент/

Скасувати кортикостероїд Продовжити лікування, поступово

знижуючи дозу до мінімально можливого рівня

Схема послідовного призначення бронходилататорів і глюкокортикоідів при обструктивних захворюваннях легень наведена у таблиці 13.

Основними показаннями для призначення гепарину при ХБ є: наявність зворотної бронхіальної обструкції, легеневої гіпертензії, дихальної недостатності, активного запалення у бронхах, значному підвищенні в'язкості харкотиння. Призначений у дозі 5-10 тис. ОД 2-3 рази на день під шкіру живота гепарин попереджає дегрануляцію гладких клітин (гепариноцитів), підвищує активність альвеолярних макрофагів, надає протизапальну, антитоксичну, диуретичну дію і сприяє зниженню легеневої гіпертензії.

Здезінтоксикаційною метою у періоди загострення гнійнообструктивного ХБ рекомендується велика кількість пиття /лужні мінеральні води, клюквений морс, відвари шипшини, липовий чай/, а також внутрішньовенно краплинно 5% р-ну глюкози або фізіологічного розчину.

В тих випадках, коли у хворих на ХБ і ЕЛ формується стійка і виражена гіпоксемія і приєднується декомпенсоване легеневе серце, показана тривала киснева терапія, яка дозволяює підвищити терпимість до фізичних навантажень, знизити тиск у малому колі кровообігу, зменшити явища правошлуночкової недостатності. Оскільки у значній частині хворих на хронічниі обструктивні захворювання легень /особливо при переважанні ХБ/ відзначається стійка гіпоксемія у нічні години, особливе значення набуває нічна киснетерапія.

Зметою зменшення симптомів легеневої гіпертензії рекомендується призначення антагоністів кальцію /корінфар, кордафен/, нітрати /нитрисорбід - по 20 мг 4 рази на день протягом 3-4 тижнів/, молсидомін /корватон/.

Зметою поліпшення функціонування системи місцевого бронхопульмонального захисту, після попереднього вивчення імунного

статусу і визначення чутливості до імуномодуляторів, проводиться і імунокоригуюча терапія. Залежно від чутливості in vitro, призначається левамізол /по 150 мг на день протягом 2-3 днів з подальшим 4-денною перервою протягом 2-3 місяців/, препарати тімусу /Т-активін, тімалін/, нуклеінат натрію /по 0, 2 г 3 рази на день протягом 2-4 тижнів/. Імунокоригуючими властивостями володіють також УФО /ультрафіолетове опромінення крові/, лазерне опромінення крові, плазмаферез. Використовуються також засоби, що підвищують неспецифічну резистентність організму -- екстракт елеутерококу, настійка женьшеню, пантокрину, ехінацеї.

Фізиотерапевтичні методи лікування містять у собі інгаляційну аерозольтерапію, УВЧ-терапію, індуктотермію, мікрохвильову терапію.

Обов'язково проводиться лікувальна фізкультура, поряд з дренажними вправами і різні види дихальної гімнастики.

Санаторно-курортне лікування є обов'язковим компонентом комплексного лікування і проводиться у стадії ремісії при відсутності явищ дихальної недостатності на курортах Південного берега Криму, Анапи, Геленджика, Кисловодська і ін.

Перш ніж закінчити лекцію по ХОЗЛ, призначимо конкретне лікування нашому хворому:

1.При надходженні: * Постільний режим; * Стіл N10;

* Велика кількість лужного пиття; * Позиційний дренаж;

* Ampicillini-Na - по 0, 5 г в/м 4 рази на день протягом 10-14

днів;

* Sol. Strophanthini 0, 05% - 0, 5 Sol. Euphyllini 2, 4% - 10, 0 Sol. Lasyx - 2, 0

Sol. Kalii chloridi 4% - 20, 0

Sol. Natrii hydrochloridi 0, 9% - 400, 0 в/в крапель 1 раз на день N5-7;

* Heparini - 5000 ОД 2 рази на день під шкіру живота; * Bromgexini - по 2 таб. 3 рази на день;

2.При поліпшенні стану /зменшення продуктивного кашлю і задишки, симптомів інтоксикації, нормалізації температури, зникнення набряків і зменшення у розмірах печінки/:

* Сальбутамол або атровент - по 1 інгаляції 3 рази на день; * Бромгексін - по 1 таб. 3 рази на день; * Фуросемід - по 1 таб. 2 рази в тиждень по ранкам;

*Нуклеінат натрію - по 0, 2 г 3 рази на день;

*Масаж грудної клітини;

*Лікувальна фізкультура, дихальна гімнастика; 3. Після досягнення ремісії:

*Тривала фітотерапія комплексами лікарських трав з різними механізмами дії - антисептичним, протизапальним, відхаркуючим, бронхолітичним;

*Зміни характеру роботи, повної відмови від паління;

*Санаторно-курортне лікування на південному березі Криму;

*Тривала лікувальна фізкультура.

Для поміток

БРОНХІАЛЬНА АСТМА

На початку лекції представляємо клінічний випадок.

Хвора І., 37 років, поступила у терапевтичне відділення по швидкій допомозі у зв'язку з некупуючимся в амбулаторних умовах приступом задухи, який супроводжується кашлем з важко відокремлюваним харкотинням, вираженою задишкою з переважно ускладненим видихом у спокої. З анамнезу відомо, що вважає себе хворою з 18-літнього віку, коли вперше з'явилася незвична реакція: кожну весну під час цвітіння рослин у хворої протягом 1-2-х місяців спостерігався виражений нежить і сльозотеча, підвищувалася температура тіла. Тоді ж при обстеженні ЛОРлікарем був поставлений діагноз викривлення носової перетинки, хронічного поліпозного /вазомоторного/ риніту і за його рекомендаціями хвора під час загострення користувалася судинозвужувальними носовими і очними краплями /нафтизин, галазолін/. Через 4-5 років вперше без видимої причини несподівано виник приступ задухи, який швидко пройшов після прийому 1 таблетки теофедрину. Проте, після цього приступи задухи почали турбувати хвору 1-2 рази на місяць. Одночасно з цим стала помічати, що приступи провокувалися різними зовнішніми причинами: деякими запахами, косметичними засобами, парфумами, дезодорантами. Як і раніше, стан погіршувався навесні, у періоди цвітіння рослин. Останні 10 років знаходиться на диспансерному обліку, неодноразово лікувалася стаціонарно, у тому числі в алергологічному відділенні. Захворювання поступово прогресує. Останні 2 роки приступи задухи виникають не рідше 1-2 раз на тиждень, з'явилися нічні приступи задухи, для купування яких користується спеціальними інгаляційними препаратами /Сальбутамол, Беротек/. Виражене погіршення стану почалося 2 дні тому, коли приступи задухи почастішали, вперше приступ задухи не вдалося купувати повторними інгаляціями /до 10 інгаляцій на день/ вказаних засобів і довелося викликати швидку допомогу. Після в/в введення еуфіліну і преднізолону задуха припинилася, проте через декілька годин виникла знову. Повторно викликана карета швидкої допомоги повторила в/в введення препаратів і доставила хвору до стаціонару.

Алергологічний анамнез обтяжений, відзначалися алергічні реакції на анальгін, новокаїн, аспірин. Двічі після прийому аспірину починався приступ задухи.

При огляді: стан середнього важкості, помірний дифузний ціаноз шкірних покровів, виражена задишка експіраторного типу, частота дихань - 20 у 1 хвилину, видих подовжений, на відстані чутні свистячі сухі хрипи. Положення у ліжку вимушене, з упором на верхні кінцівки, у акті дихання приймають участь м'язи шиї і грудної клітки. Пульс - 88 за 1 хвилину,

ритмічний, задовільних властивостей, АТ - 140 /80 мм рт. ст. Перкуторно не визначається зона абсолютної серцевої тупості. Аускультативно: ритм серця правильний, тони серця приглушені, невеликий акцент 2-го тону над легеневою артерією. Над легенями - перкуторно легеневий звук з коробковим відтінком. Аускультативно: послаблене везикулярне дихання з подовженим видихом, маса розсіяних сухих свистячих хрипів. Живіт м'який, безболісний. Печінка у реберного краю. Периферичних набряків немає.

Чи виникають складнощі у попередній постановці діагнозу у даному випадку? Мабуть, ніяких. На першому плані у хворої мають місце приступи задухи, які по грецьки називаються астмою.

Отже, мова піде про астму. Відомо багато захворювань органів дихання, серцево-судинної системи, ЦНС і інших органів, які можуть супроводжуватися тимчасовою або стійкою задухою. В таблиці 1 приведені основні причини пароксизмальної задухи.

З циклу лекцій по кардіології Ви пам'ятаєте, що одним з проявів серцевої недостатності, а саме, лівошлуночкової недостатності, є такий клінічний синдром як серцева астма і її крайній вираз - набряк легень .

Таблиця 1 ОСНОВНІ ПРИЧИНИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЇ ЗАДУХИ

1.Хвороби органів дихання: * Бронхіальна астма * Обструктивний бронхіт

* Пухлини бронхів /аденома, карциноїд/ * Стороннє тіло у бронсі * Спонтанний пневмоторакс

* Аномалії розвитку трахеї і бронхів * Бронхоаденіт

2.Хвороби серцево-судинної системи:

*Тромбоемболія гілок легеневої артерії

*Ураження серцевого м'язу /інфаркт міокарду, аневризма лівого шлуночка, кардіосклероз, міокардит, кардіоміопатія /

*Вади серця

*Гострі порушення ритму серця /тахіаритмії/

*Гіпертонічний криз

*Вузелковий періартеріїт

3. Інші хвороби: * Гострий нефрит

*Крововилив у мозок

*Епілепсія

*Отруєння героїном

*Сепсис

*Гірсяка хвороба

*Істерія

Вклінічній практиці кардіальна астма зустрічається найбільш часто, особливо у людей похилого віку. В молодому і середньому віці частіше зустрічається бронхіальна астма. В клінічному плані, особливо для починаючих лікарів, важливо вміти размежовувати кардіальну і бронхіальну астму, оскільки у всіх випадках лікування буде принципово відрізнятися. Нижче у таблиці 2 ми приводимо класичні диференціально діагностичні ознаки цих 2-х видів задухи.

Уважно проаналізувавши наведену таблицю, правильно поставити попередній діагноз нескладно. Наявність приступів експіраторної задухи і кашлю з важко відокремлюваним в'язким харкотинням у жінки середнього віку з обтяженим алергологічним анамнезом, тривалим анамнезом з періодами загострення у періоди цвітіння рослин, непереносимості багатьох запахів і аспірину, які провокують приступи, коробковий перкуторний тон над легенями і зменшення розмірів серцевої тупості, численні дистанційні, розсіяні сухі свистячі і джижачі хрипи на фоні подовженого видиху, виражений ефект після застосування бронходилататорів, - все це свідчить на користь того, що пацієнтка страждає на бронхіальну астму.

Хоч термін “ астма ” був відомий ще Гіппократу, а Аретей у 3-2 столітті до н. е. вже спробував виділити дві її форми /пов'язану з фізичним навантаженням і холодом/, не дивлячися на надзвичайно велику кiлькiсть наукових робіт, опублікованих у всяому світі по цій проблемі і безсумнівними успіхам у деяких питаннях патогенезу і лікування, доводиться констатувати, що етіологія, патогенез і лікування БА ще далекі від свого вирішення.

Декілька слів про історію вивчення БА. Вже згадувалося про те, скільки древній термін “ астма ”. Проте припущення про те, що місцем розвитку БА є бронхи, було висловлено тільки Ван Гельмонтом, жившим у 1577-1644 рр. Неврогенним спазмом бронхіальних м'язів пояснював приступ астми Г. Лаеннек /1825/ і наш М. Я. Мудров /1826/. Класичний опис клінічної картини приступу БА належить вітчизняному вченому Г. І. Сокольскому /1838/. Багато уваги проблемі БА приділяв С. П. Боткін /1887/, що вважав, що однією з її причин є хронічний бронхіт. У подальшому вітчизняними вченими Є. О. Манойловим /1912/ і Н. Ф. Голубовим /1915/ була обгрунтувана анафілактична теорія БА.

Дана проблема завжди вважалася актуальною, хоч справжню поширеність і захворюваність БА важко оцінити. Це пов'язано з тим, що у різних країнах застосовуються різні діагностичні критерії. Проте, вважається, що поширеність БА у різних країнах коливається від 1 до 8%. В останні 20-30 років кiлькiсть хворих на БА у всяому світі збільшується і що не менше важливо - перебіг її обтяжується.

Основні причини зростання захворюваності на БА - все більша алергізація населення у зв'язку з розвитком міст, забруднення оточуючого середовища, хімізація сільського господарства, постійне збільшення використання різних хімічних речовин у виробництві і побуті. Безсумнівно, має значення і широке застосування у лікувальній практиці антибіотиків, вакцин, сироваток.

Найбільш високий рівень захворюваності на БА зареєстрований у США, Австралії і Новій Зеландії, де близько 5% дорослих і 7-10% дітей хворіють на астму. БА може розвинутись у будь-якому віці, проте частіше за все вона дебютує у ранньому віці. Біля половини всіх випадків БА припадає на вік до 10 років і близько 1 /3 - на вік до 40 років. В дитинстві хлопчики захворюють на БА приблизно у 2 рази частіше. Значно частіше захворюють діти батьків, які страждають на БА або іншими алергічними захворюваннями. В віці 30 років кількість чоловіків і жінок, хворих на астму, приблизно рівне. Приблизно біля 30% хворих на БА змушені регулярно користуватися протиастматичними препаратами. Кожен 4-5 хворий страждає на тяжку форму БА, у зв'язку з чим змушений користуватися декількома препаратами, у тому числі гормонами.

Загальноприйняте визначення БА не існує. Приведемо одне з визначень, адаптоване до вимог ВООЗ:

Бронхіальна астма - хронічний рецидивуючиий запальний процес у дихальних шляхах переважно алергічної природи, який веде до їх гіперреактивності, лабільної обструкції і появи респіраторних симптомів /пароксизми задишки або задухи, аж до астматичного статусу, свистячого дихання і кашлю/.

Добре відомо, що кардинальною ознакою БА є приступ експіраторної задухи. Проте у останні роки багато вчених виключають обов”язковість приступів експіраторної задухи як необхідної клінічної ознаки БА і вважають, що вона може проявлятися тільки дихальним дискомфортом. Так, наприклад, у “Доповіді про Міжнародний консенсус по проблемах діагностики і лікування астми” /1992, США/, БА визначається як: “поліетіологічне, індуковане різними екзогенними, рідше ендогенними агентами, званими “індукторами”, хронічне персистуюче запалення дихальних шляхів, переважно бронхів, за участю гладких